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2022.02.14
摘要
一、经支气管导航辅助技术
经支气管肺外周病变的诊断仍是目前呼吸介入领域的热点。超细支气管镜、支气管镜导航（虚拟导航或电磁导航）和径向支气管内超声（R-EBUS）三者的联合应用，极大提高了肺外周病变诊断的阳性率，是现阶段经支气管肺外周病变诊断较理想的方法。支气管镜下经肺实质结节抵达术（bronchoscopictransparenchymalnoduleaccess，BTPNA）的出现，使得经支气管肺外周病变的活检可以不依赖于自然支气管管腔，理论上做到肺外周病变的「全肺抵达」。但即便如此，仍存在诊断率明显低于定位率的现象，临床上对肺外周病变的定位能力及取样能力仍待提高。在此背景下，出现了一些新的导航辅助技术。
（一）增强透视（augmentedfluoroscopy）技术
增强透视，是利用术前CT图像生成的肺部三维结构图，提取结节的数据，并与实时的透视图像进行匹配，在透视图像上标记出引导路径和活检目标，进而引导活检器械到达靶点。该技术将CT数据和透视图像相融合，因而也被称为「透视融合」技术。通过该技术，一些传统透视无法显示的病灶，也可以在实时透视图像上清晰标注，从而有助于肺外周病变的定位，有望提高诊断率。国外文献报道中的具有增强透视功能的系统主要为LungVison平台（BodyVisionMedicalLTD，RamatHaSharon，以色列），国内目前使用较广泛的是LungPro平台（Bronchus，堃博医疗，中国）。
2021年，Cicenia等［1］发表了第一个关于LungVision平台引导下对肺外周结节进行定位和诊断的前瞻性多中心研究（5家医疗机构），评估在LungVision平台引导下对肺外周结节进行活检的成功率和诊断率。共有55例患者入组，进行了57次增强透视导航下的活检。结果显示结节定位成功率为93.0%，手术当天的诊断率为75.4%。
（二）机器人辅助支气管镜技术（robot-assistedbronchoscopy）
与传统4.0mm的细支气管镜相比，机器人支气管镜直径更细，能够进入更远端气道，并且具有更好的可视性、稳定性和灵活性，有望进一步提高肺外周病变的诊断率。目前，获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市的机器人支气管镜系统主要有两个：第一个是AurisHealth研发的Monarch系统，2018年3月获批。另一个是IntuitiveSurgical研发的Ion系统，2019年2月获批。
二、内镜成像技术
（一）光学相干断层扫描技术（opticalcoherencetomography，OCT）
OCT技术目前已被用于评估支气管热成形术（bronchialthermoplasty，BT）后哮喘患者的平滑肌和气道壁厚度，证明可用于准确测量BT后气道平滑肌结构的变化，为临床医生提供必要的反馈，以更好地评估患者对治疗的反应，并且可能在哮喘分型和预测患者对治疗的应答方面给予指导［9］。此外，OCT技术在间质性肺疾病的诊断上也可能发挥重要作用。近期一项研究在间质性肺疾病患者接受外科肺活检之前进行OCT检查，将获取的OCT图像和组织病理由双盲的临床病理学家判读后进行比较，结果显示，OCT诊断间质性肺炎和特发性肺纤维化的敏感度和特异度分别为100%（95%CI：75.8%~100%）和100%（95%CI：79.6%~100%）［10］，因此可能会成为诊断这一复杂疾病的最微创的技术［11］。
（二）共聚焦激光内镜技术（confocallaserendomicroscopy，CLE）
CLE是一种与内窥镜技术相结合的图像技术，由传统内镜添加共聚焦探头形成。光纤通过内窥镜的工作孔道，将激光（最常用488nm）照射于目标区域，其中对焦的光线反射回来，进而提供气道、肺泡、肺部肿瘤和淋巴结的实时高分辨图像，其分辨率高达3.5μm，最大深度70μm，最大视野600μm。垂直或水平移动激光束还可以通过特定软件形成3D图像［12］。通过可视化单个恶性细胞，CLE有可能成为肺癌的实时检测工具。对于肺肿块或者纵隔淋巴结而言，可以使用基于穿刺针的CLE技术（needle-basedconfocallaserendomicroscopy，nCLE），目前最细的共聚焦探头（AQ-flexTM）可以通过19G的穿刺针［13］。基于针的CLE可在针尖处实现实时肿瘤可视化，引导外周GGO病变的活检。目前在肺部领域商用的CLE系统为CellvizioEndomicroscopySystem（MaunaKeaTechnologies，法国），配有与1.9mm工作孔道兼容的微型探头（AlveoflexTM），可以显示所有段支气管树以及肺实质。如果探查上叶（尖段或后段），建议使用更细、更灵活的探头（CholangioflexTM）。
OCT和CLE技术具有接近显微分辨率的优势，可以方便、安全地与常规支气管镜相结合。虽然尚未在临床实践中应用，但OCT和CLE技术有可能改善肺部疾病的检测和监测，并有助于揭示疾病的病理生理学和新疗法的作用机制。但是，作为一种新的成像工具，还需要对介入医生、病理专家进行充分的培训，使其具备充分采集、分析、解读图像的能力。
三、经支气管治疗技术
（一）肺小结节的外周消融治疗
以往肺外周病变的消融大多是经皮进行，但由于经皮消融必须穿过胸膜，导致气胸发生率高，对于血管周围病变，出血风险也会增加。随着先进的引导技术（REBUS、电磁导航、锥形束CT等）的发展，使局部精准消融治疗成为可能，并且可以减少经皮操作的并发症，为原发性和寡转移性肺癌的治疗提供了新选择［14］。目前已有的经支气管消融方式主要有射频消融治疗（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融治疗（microwaveAblation，MVA）、热蒸汽消融治疗、光动力治疗等［15］。
相比射频消融，微波消融使用的电磁波频率更高（用于肿瘤治疗的能量多在915MHz至2.5GHz），热量传递更深，并且受组织导电率影响较小，产生的组织碳化较少。理论上，微波消融受消融区域空气含量影响小，对磨玻璃结节和半实性结节有优势［14］。虽然已经开发了经支气管适用的微波消融导管，并且目前可用的商用经支气管微波消融系统能够与导航或机器人支气管镜系统进行匹配，但目前经支气管微波消融的文献仍然很少。同射频消融的要求类似，微波消融过程中也需要对导管尖端的位置进行准确定位，因此，未来经支气管微波消融治疗可能将与导航系统平台集合在一起进行应用［14］。
经支气管冷冻肺活检已经用于协助弥漫性间质性肺疾病的诊断，并且随着REBUS及引导鞘技术的出现，对活检部位的定位准确度明显提高，其也开始用于肺外周局灶病变的活检［23］。但经支气管冷冻消融肺外周病变的临床研究目前少见报道，主要原因是受限于器械的柔韧度。虽然目前已经有非常细的一次性冷冻探针，但对于肺外周病变来说，灵活程度仍然不够。BTPNA技术的发展，可能使得未来对消融工具柔韧度的要求进一步降低，进而使经支气管冷冻消融治疗成为可能。
（二）慢性气道疾病的介入治疗
以往慢性气道疾病如慢阻肺、哮喘等多以药物治疗为主，近年来，出现了一些新的介入治疗技术，尝试对此类慢性气道疾病进行介入治疗，取得了一定进展。主要包括BT、支气管镜肺减容术（bronchoscopiclungvolumereduction，BLVR）、靶向去神经技术（targetedlungdenervation，TLD）、支气管镜气管支气管成形术（bronchoscopictracheobronchoplasty）等。
1.BT：BT的工作原理是通过减少气道平滑肌数量及降低平滑肌收缩功能来减少哮喘发作。自2005年第一次人体试验开始［26］，BT已经经历了10余年的发展，2010年获得美国FDA批准，目前已作为一种非药物治疗重症哮喘的方法在许多国家得到许可应用［27］。
2.BLVR：BLVR是通过支气管镜以微创方式实现肺容积减少，是治疗肺气肿的一种新方法。目前实现BLVR的方式主要有：单向活瓣（IBV/EBV）、肺减容线圈、封闭剂、蒸汽消融以及气道旁路术。这些疗法在过去几年不断发展，但疗效仍待进一步验证。
目前只有支气管内单向活瓣经美国FDA批准用于临床治疗［38］。Xu等［40］检索了2001年1月至2017年8月的PubMed、EMBASE、Cochrane和WebofScience数据库，评估不同BLVR对肺气肿患者的疗效。共纳入了13项被认为合格的临床试验，包括1993例参与者。结果提示EBV在改善FEV1、6min步行试验和圣乔治呼吸问卷评分方面具有明显效果，并且具有更低的病死率。而Dumanli等［41］比较了分别采用单向活瓣和减容线圈治疗肺气肿的60例患者的结果，显示术后2组6min步行试验完成率、血气分析结果并发症均无明显差异。因此现阶段尚无确切证据证明不同BLVR对肺气肿患者的疗效是否存在明显区别，在BLVR成为肺气肿患者的标准治疗之前，还需要进一步的大型研究对疗效进行评估。此外需要注意的是，各种BLVR均会导致肺叶结构产生变化，带来医源性并发症，荟萃分析显示各种BLVR的并发症发生率均高于普通医疗护理［40］，最常见的是慢阻肺急性加重、气胸和肺炎。因此，优化患者选择，并对呼吸介入医生进行充分培训，以规范流程，预防和处理并发症，对BLVR最终的治疗效果至关重要，可能也是未来研究的主要方向。
3.TLD：TLD是近年来出现的通过介入治疗慢阻肺的新技术。其原理是通过将射频导管放置在主支气管内进行激发，产生狭窄的消融带，破坏肺部的迷走副交感神经，阻断乙酰胆碱与支气管树胆碱能受体的结合，从而实现抑制气道平滑肌的收缩［42］。2014年，最早在动物（绵羊）上进行了测试［43］，2015年，有研究团队首次发表了TLD的人体试验研究结果，验证了TLD治疗中重度慢阻肺患者的安全性和可行性［44］。
支气管镜气管支气管成形术是近年来针对重度EDAC治疗的一种尝试。2017年，Castellanos等［48］尝试支气管镜下用钬激光（0.4J，40次/s，平均功率16W）对10例气管支气管软化症患者的膜部进行扫射，来诱导气管支气管膜部纤维化形成，术后所有病例的呼吸系统症状均有显著改善。他们认为相对于支架置入术及外科气管支气管成形术，激光气管支气管成形术是治疗膜部气管支气管软化症的一种有效的技术。2020年，deLima等［49］在离体动物模型中比较了电烧蚀、射频消融、磷酸钛钾激光和氩等离子凝固（APC）对气管支气管树的影响，对术后气道的组织病理学变化进行观察。结果显示，这些治疗方式产生的组织学改变主要均为急性热损伤，但只有高功率的APC能在所有组织层上产生一致热损伤效应，并且不会导致穿孔，可能会有利于纤维化的形成。但此后少见类似文献报道，该技术的安全性、有创性和不可逆性可能仍是临床医生顾忌的问题。
（三）气道支架
参考文献（略）
作者：王婷张杰；单位：首都医科大学附属北京天坛医院呼吸与危重症医学科