【编者按】宫腔粘连是因各种原因导致的子宫内膜基底层损伤，子宫肌壁的相互贴附致使子宫颈管、子宫腔部分或全部粘连闭塞，引起月经量减少、闭经、不孕以及反复流产等一系列临床症状，严重危害育龄女性的生殖功能与生理健康。本文中，南京市妇幼保健院王素敏教授对宫腔粘连的诊治要点进行了详细阐述。
子宫输卵管造影（HSG）：能明确宫腔粘连，但黏液及碎片所形成的充盈缺损会出现假阳性。
二维超声（2D-TVS）：临床上应用率较高的超声，能明确粘连的部位、程度、内膜的厚度，敏感性为52%，特异性仅11%。
三维超声（3D-TVS）：相对于二维超声而言，三维超声（3D-TVS）在观察角度、观察范围以及病灶空间位置等方面进行了一定的扩展，能够提供更多的信息，有助于病变描述与诊断，其敏感度、特异度、阳性预测值、符合率分别为80.6%、88.1%、95.58%、82.39%。
2D-TVS联合3D-TVS的灵敏度为91.8%，特异度为87.5%。
宫腔镜（HS）：HS是宫腔粘连诊断的重要手段，在宫腔镜的直观条件下，能够显示子宫内膜是否存在病变，其诊断符合率为91%。
通过宫腔镜实施宫腔粘连分离术（TCRA）是治疗宫腔粘连的首选治疗手段，手术目的是分离和切除瘢痕组织、恢复子宫腔解剖学形态以及最大限度保护残留子宫内膜。手术适应证主要针对由于子宫内膜基底层损伤、子宫形态学破坏、宫腔容积缩小所致的不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者。对于无症状、无生育要求以及月经过少，但也无生育要求的患者无需手术干预。
冷刀宫腔镜的优势在于一是没有电损伤和热损伤的风险，钝性分离，锐性剪开，可以精准分离，恢复解剖；二是保留了血供，组织自我修复快，手术更加安全；三是保护子宫内膜，能够更好的保护生育力，最大限度降低对子宫内膜的损伤，满足了宫腔粘连手术精细化操作的需求。
宫腔粘连手术主要的并发症为子宫穿孔和TURP综合征。宫腔粘连发生后，宫腔内存在瘢痕粘连组织，其质地和强度甚至超过正常宫壁组织，扩宫时扩棒既有可能扩入质地相对较软的宫壁形成假道，也有可能穿出宫壁造成子宫穿孔。
1、假道
假道是宫腔镜检查和手术过程中罕见的并发症，宫腔粘连患者的假道通常是在宫腔镜检查时发现，国外报道的发生率为3.3%。在行TCRA前应与患者充分沟通假道的处理问题。手术应在超声监护下进行，注意识别陈旧性假道，寻找正道进入宫腔，如患者宫腔封闭、内膜不清晰，应停止手术。术后给予患者口服戊酸雌二醇3-5mg，2次/d，4-12周，促使子宫内膜修复，超声检查内膜大于等于5mm后再行超声引导下TCRA。如术中发现新鲜假道，应立即修复，给予注水球囊压迫。
2、子宫穿孔
临床中预防子宫穿孔应注意对宫颈的预处理；在B超监护下手术；使用能量器械时视野不清晰不能通电；TCRE每个部位仅切一刀；如果是困难的手术，需要联合腹腔镜，在腹腔镜监护下手术。
3、TURP综合征
TURP综合征是由于体内吸收大量（非电解质）灌流液后所引起的体液超负荷，出现的一系列症状和体征。首报于泌尿外科前列腺电切术后，故称TURP综合征。
预防TURP综合征应从以下三个方面着手
（1）控制膨宫压力
减少灌流液的吸收，小于40mmHg时灌流介质不会从输卵管流出；60-75mmHg保持宫腔膨胀；100-110mmHg可以充分显露双侧宫角。因此，宫腔内压力应控制在100mmHg以下，不能超过平均动脉。膨宫的压力是影响灌流液吸收的重要可变因素。
（2）宫腔灌流液出入量
当膨宫液差值大于1500mg应停止手术，测血中电解质浓度。
宫腔粘连分离术后其粘连再复发率高，重度宫腔粘连患者其术后复发率甚至高达60%以上。因此，无论术中、术后，都应注意再粘连的预防问题。
手术过程中，对于宫底及宫腔侧壁的致密粘连可采取锐性分离，对于新鲜粘连或陈旧性宫颈内口粘连可采取钝性分离。术中应充分暴露宫腔，把握分离的范围和深度，并注意保留残存的内膜，以预防再次粘连的发生。
术后应积极促进子宫内膜再生修复，使用球囊、生物胶类防粘连材料预防宫腔粘连复发，此外，应在术后一周或前几个月经周期行宫腔镜二次探查，明确宫腔形态和子宫内膜状态。
王素敏为主任医师、硕士研究生导师，南京医科大学附属南京妇幼保健院临床技能培训中心主任，国家妇科内镜四级手术培训基地主任。
社会兼职：中华医学会妇产科分会内镜学组委员；中国医师协会妇产科分会第三届委员；中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会常务委员；中国妇幼保健协会微创专业学会常务委员；中国妇幼保健协会宫腔镜学组副主任委员；中国整形协会科技创新与器官整复分会常务委员；子宫与子宫腔整复手术专委会主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会常务委员；江苏省医学会妇科内镜学组副组长；《中国微创外科杂志》常务编委；《中国计划生育和妇产科》杂志编委；《中国内镜杂志》编委等。
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