乙方：______________，女，汉族，住________省________市________区________镇________村________村民组，身份证号：________________.
鉴于乙方于________年________月________日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。
由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币________元整(大写：________万元整)。
甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。
乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。
本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。
本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。
甲方：________________乙方：________________
申请人：________________住址：________________
委托代理人：________________
被申请人：________________住所：________________
法定代表人：________________职务：________________
第三人：________________住所：________________
申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。
申请人诉称：________________
被申请人辩称：________________
本委查明：________________
本委认为：________________
根据的规定，裁决如下：________________
一、
二、
三、
(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。
(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。
一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。
首席仲裁员：________________
仲裁员：________________
____________年_______月______日
原告：_______________宣城_______________有限公司，住所地为安徽宣州开发区(北区)，法定代表人：____________，任总经理职务
被告：_______________市人力资源和社会保障局，住所地为__________市叠嶂西路27号，法定代表人：_______________赵__________，任局长职务
诉讼请求：
一、依法撤销被告作出的__________认定084820120_______________号《认定工伤决定书》;
二、依法判令被告承担本案诉讼费。
事实与理由：
原告与第三人因工伤认定纠纷事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________号《认定工伤决定书》(以下简称“认定书”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申请行政复议。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____复决字【20__】__________号行政复议决定书，维持了被告所做出的认定书。原告认为被告作出认定书的事实采信有偏差，法律适用有误，第三人所遭受的交通事故不能被认定为工伤，具体理由如下：
一、本案的事实采信存在以下错误：
1、有关第三人住所地的《证明》，不能作为证据使用。且即便能做证据使用也不能证实第三人在交通事故发生时的住所地为__________办事处__________新村6幢504室
__________市公安局__________派出所对第三人住所地的《证明》，系该机关事后的说明，不是其原有已形成的材料，在证据种类上不属于《行政诉讼法》第五章中上所规定的七类证据中的任何一类。该《证明》只是该机关对第三人曾经的居住情况进行的简单叙述，无承办人员署名，无任何书面证据材料能够佐证。
依照《行政诉讼法》关于证据的规定，法律上所认可的证据仅有7种。而本案被告所采信的《证明》显然不属于书证(因书证是对案件事实的原始记载，而不可能是事后的说明)，亦不属于物证，更不属于证人证言(证人证言的主体仅能是自然人)，当事人陈述，鉴定结论及勘验笔录和现场笔录等证据。因该《证明》不属于法律上所能认可的证据的种类，故不能作为证据使用，进而不能采信该《证明》所载明的事实。
即便该《证明》能作为证据使用，也不能证明第三人在事故发生时的居住地是__________新村。该《证明》载明“20__年4月份，(陈__________)夫妻俩随儿子陈__________居住在__________办事处__________新村6幢504室”，原告认为，该《证明》仅说明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在该房屋居住，__________派出所并未说明，亦无其他证据能证实。而本案的发生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故发生时第三人是否在__________新村居住，无任何证据能够证明。认定书将第三人现居住地为__________新村缺乏事实依据。
2、《仲裁裁决书》不能证实双方在事发时仍然存在劳动关系
《仲裁裁决书》(【20__】宣劳仲裁字30号)，仅确认了原告与第三人曾经存在劳动关系，并未认定原告与第三人在案件发生时仍存在劳动关系(而第三人的仲裁请求是要求确认第三人与原告截至提起仲裁之日存在劳动关系)。原告认为，被告据该裁决书认定双方在事发时仍存在劳动关系的依据不足。
3、有关被告所做的调查笔录，恰恰证明了第三人是去办理私事才发生的交通事故
被告到原告单位所做的调查笔录，两位证人与原告及第三人均有利害关系，且证人均未证实第三人在事发当日在原告处工作。且证人郭大明陈述第三人家住在五星，一般到儿子饭店里去。原告认为，第三人到儿子饭店去是为办理私事，不是回家。第三人在去儿子饭店的路上所发生的交通事故不应被认定为在回家途中所发生的交通事故。
4、没有证据证明到五星乡或__________办事处__________新村必须经过案发地。
二、本案的法律适用有误
《工伤保险条例》第十四条第六项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通，客轮渡，火车事故伤害的，可以认定为工伤。依照该条规定，事故的发生应当是在上下班的必经途中。而本案中，无任何证据证明第三人是在从申请人处下班，更没有证据证明第三人是在下班的必经途中发生事故。被告据该款规定作出认定书，显属法律适用错误。
综上，原告认为被告做出的084820120_______________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，请依法撤销该认定书为感。
此致
__________区人民法院
具状人：_______________宣城_______________有限公司
申请人：_______________
受伤害职工：_______________
是否参加工伤保险：_______________
社会保险登记证编号：_______________
申请人与受伤害职工关系：_______________
申请人地址：_______________
邮政编码：_______________
联系人：_______________
法律文书送达地址：_______________
填表日期：_______________年月日
劳动和社会保障部制
伤(亡)者姓名
性别
出生年月日
身份证号码
个人参保
电脑号
工作单位
单位参保
编号
单位经办人
职业、工种
或工作岗位
发生事故
地点
首次诊断
伤害部位或疾病名称
接触职业病
接触职业病危害岗位
职业病名称
事故类别
单位地址
受伤害经过简述(可附页)：_______________
单位注册安全主任签名：_______________
___年___月___日
受伤害职工或亲属意见：_______________
签字(压指模)：_______________
用人单位意见：_______________
法定代表人签字：_______________
(印章)
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：_______________
签字：_______________
领导意见：_______________
被申请人：________________，地址：________________
请求事项：___________________
事实与理由：_________________
申请人：________________
_____________年_____月_____日
职工姓名：________________性别：________________年龄：________________
身份证号码：________________
用人单位：________________
职业/工种/工作岗位：________________
事故地点：________________
受伤害部位/职业病名称：________________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
_______年_______月_______日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_______年_______月_______日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：________________
(1)申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
(2)被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
(3)请求事项
(4)事实及理由：_________________
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
__________市劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
__________年______月______日
一、受理条件
1.申请人应当在法定期限内提出工伤认定申请；
2.用人单位与受伤职工存在劳动关系；
二、资料提交
1.工伤认定申请表。①可网上下载一式四份a3纸打印。②事故伤害发生之日起30日内申报的，申请人填单位名称、双方关系填劳动关系；超过30日申报的、申请人填受伤害职工姓名、双方关系填本人；③申请表封面加盖公章；
2.劳动合同文本复印件或事实劳动关系的有效证明（盖单位公章）；
3.医疗机构出具的受伤后48小时内初诊病历复印件（验原件）和诊断证明书原件或职业病诊断鉴定书原件；
4.工伤认定申请书一份（本人签字并按手印附伤者身份证复印件）；
5.两份旁证（证人本人签字并按手印）及其身份证复印件；
6.单位事故调查分析报告（加盖单位公章）；
7.受伤害者当日考勤记录情况复印件（加盖单位公章）；
9.承诺书（加盖单位公章并签署提交日期）。
1.工伤认定申请表。①可网上下载一式四份a3纸打印；②申请人填受伤害职工姓名、双方关系填本人；
2.劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系包括事实劳动关系证明书（盖单位公章）、劳动仲裁、人民法院有效判决书；
6.委托书和委托办理人身份复印件（委托办理人必须签名按手印并签署提交日期）；
7.承诺书（签名并按手印、签署提交日期）。
三、主管部门：
四、办理机构：官渡区人力资源和社会保障局政策法规科
五、受理窗口：官渡区人力资源和社会保障局政策法规科窗口
六、办理时限：自受理之日起60日作出工伤认定的决定。
终身有效，工伤认定申请资料需纸质当面提交。
：官渡区关上关兴路320号官渡区人力资源和社会保障局二楼12号窗口
1.如受伤害职工所伤害由交通事故所致须出具交警部门出具的交通事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效判决等法律文书复印件（须核对原件）；
2.单位申报工伤时限为职工受到事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内。超过30日的，用人单位可以以个人名义在一年之内申报；个人申报工伤时限为职工受到事故伤害或者被诊断鉴定为职业病之日起1年内；
3.认定为工伤后到昆明市劳动能力鉴定委员申请伤残等级鉴定，等伤残鉴定结论出来后再根据《工伤保险条例》进行伤残待遇赔付。
4.个人申报若未与用人单位签订劳动合同且用人单位也不出具事实劳动关系证明材料的，须先到劳动仲裁申请与用人单位是否存在事实劳动关系的判决再来申请工伤认定，申报时限以自受伤之日起内到劳动仲裁提出仲裁申请作为工伤认定申请的最早时限。
7、《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形的，应当认定为工伤
作受到事故伤害的；
（四）患职业病的；
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、
客运轮渡、火车事故伤害的；
（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
8、职工有下列情形之一的，视同工伤：
效死亡的；
（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证到
用人单位后旧伤复发的。
9、职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤
（一）故意犯罪的；
（二）醉酒或者吸毒的；
（三）自残或者自杀的。
答辩人：
地址：
被答辩人：
法定代表人：
风险提示：一份严谨的民事诉讼答辩状，首先需要分清是否属于法院主管，是否有需要写民事诉讼答辩状;其次是弄清楚受理法院的管辖;再有就是检查诉讼主体是否遗漏，是否有误;此外还应该注意起诉期限和诉讼时效的问题。
在明显存在上述问题时，不要急于答辩，答辩时在答辩中明确提出异议，往往能事半功倍，即可令对方“败诉”。
贵局于______年______月______日签发的______工伤举字(______)第______号《举证告知书》收悉，现____________有限公司(以下称“公司”)就与______工伤认定争议一案，提出答辩如下：
公司认为，______与公司之间是承揽法律关系，而不是劳动法律关系，其所受到的伤害不应认定为工伤。
其理由是：
根据《工伤保险条例》第十八的规定，______申请工伤认定，需提交其与公司存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料，故______申请工伤认定的对象主体应当是与其具有劳动关系的用人单位。
但事实上，______年______月______日，______与公司签订《工程施工安装承揽合同》，约定：______承揽公司承接的____________工程;
安装价为______元;
施工过程中发生伤害和伤亡等一切事故，其费用由______承担。
因此，______不应认定为工伤。
______与公司之间不具有劳动关系，公司被作为工伤认定对象主体不适格。
此外，______发生事故受伤，虽然按双方合同约定公司不需承担任何赔偿责任，但公司仍基于人道主义，借款____________元给______用于支付医药费，以便其可以及时得到治疗。
综上所述，公司认为，______与公司之间不是劳动关系，也不构成事实劳动关系，根据国务院《工伤保险条例》第十四条、______市人民政府《______市工伤保险实施办法》第______条的规定，不应当认定为工伤。
答辩人：________________
______年_____月_____日
职工姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________
身份证号码：_______________
用人单位：_______________
职业/工种/工作岗位：_______________
事故地点：_______________
受伤害部位/职业病名称：_______________
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
___________年___________月___________日
你(或单位)于_____年_____月_____日向本局提交的_____________工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》有关规定，经审核，属于下列情况之一(以打“√”为准)：_________________
一、不属本局工伤认定管辖范围，应向用人单位所在地工伤保险统筹地区社会保险行政部门提出申请。
二、超出工伤认定申请时限。用人单位应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出申请;职工或者其近亲属可在事故发生(包括确诊为职业病)之日起1年内提出申请。
三、当事人未满16周岁(即童工)，或者超过法定退休年龄，不属《劳动法》调整范围，应当转送法院等有关部门处理。
四、当事人受雇于自然人，用工主体不合法，未经当地工商行政部门注册登记，或注册登记后被依法吊销。
五、双方属于劳务关系或者承揽关系，不属工伤认定受理范围，应按民事损害案件转送法院依法处理。
六、申请人提交的材料不全，事实不清，用工主体不明确，没有提供劳动关系有效证据，书面告知补正后逾期未送交，以致无法作出工伤认定结论，至今已超过法定申请时效。
鉴于上述情况，本局依法不予受理。如果当事人对此不服，可在法定期限内，依法向当地县(市)人民政府法制办公室申请行政复议，也可以直接向人民法院提起行政诉讼。
_______________人力资源和社会保障局(盖章)
申请人签名：_________________签收日期：_________________
事故地点：
受伤害部位/职业病名称：
________年________月________日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。