一、受伤事实确认：________年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处。
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间
双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。
1、(一)医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%2100)1785补助期限25个月44625元
4、停工留薪期盼
第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;
第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;
第三、计算初始日期，________年____月____日
第四、计算标准月薪2100元
第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;
第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的.工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
日期：
甲方因工作环境、人员状况等原因，需委托乙方代理甲方员工社会工伤保险事务。根据有关劳动法律法规规定，双方和谐协商一致，特制定如下协议，明确双方责任，共同遵守。
二、甲方委托乙方代理的服务内容：
工伤保险申报、缴费、工伤认定、医疗费用报销、工伤等级鉴定、理赔。
三、甲、乙双方需履行的义务
1、甲方必须向乙方提供经核对无误的营业执照、税务登记证、机构代码、法人身份证复印件。
2、甲方应及时向乙方提供委托代理参保人员的身份证作为参保依据。提供身份证复印件时甲方应认真查验，做到准确无误，否则，由此而产生的责任有甲方承担。
3、协议期内，甲方员工增加应即时申报给乙方参保，减少参保人员在每月25日前必须告知乙方（休息日顺延），乙方每月25日前制作好经甲方认可的结算清单并发给甲方。甲方必须在每月28日前向乙方缴纳下一个月的代理服务费及工伤保险费。
4、代理服务费元/月/人（备注：含社会工伤保险费），当月增加的人员必须增加当月的保险费及代理服务费用（不足一个月的按一个月计算）。乙方应出具公司有效收据，甲方如需正式税票，则需按规定缴纳税金（开设社保账户的保险费由甲方缴纳，乙方只收取代理服务费元/月/人）。
6、甲方如果无故拖欠保险费及代理服务费用。乙方有权单方终止此协议，由此产生的后果由甲方负责，乙方不承担任何经济责任。
7、甲方无故终止本协议要承担人民币10000元的经济赔偿责任。
8、乙方只承担代理甲方职工工伤保险业务的责任，并热心、优质、快捷地为甲方提供代理服务，互通情报，相互理解。热情接待来访人员，提供工伤保险政策咨询。
9、乙方及时把甲方缴纳的保险费缴至市人社部门。如甲方有遗忘，乙方应及时通知。通知无结果，乙方有权终止服务，此协议随之作废，责任由甲方承担。如乙方没有及时将甲方缴付的保险费缴至市人社部门造成后果的，乙方则应承担赔偿甲方损失的责任。
10、乙方每月25日前有专人与甲方核对下月参保人员名单，经甲方联系人确认后制作结算单送交甲方（或者发电子档）。
11、乙方及时对甲方申报的工伤事故进行登记，跟踪服务，在市人社部门规定的工作日内给甲方办好规定的业务。
12、乙方无故终止此协议需赔偿甲方人民币10000元，如遇靖江市政府、靖江市人社局工伤保险政策调整，终止办理此项业务，乙方可以告知甲方终止协议，不对甲方作任何赔偿。
13、申报的材料在全部理赔结束后由乙方移交给甲方。
四、双方未尽事宜：
1、本协议双方代表签字生效。出现协议纠纷，双方和平协商解决，如有一方有异，可以通过乙方所在地人民法院解决。
2、如果甲方职工发生重大工伤（伤亡）事故，甲方在工伤理赔服务中出现劳动纠纷，需要乙方律师界入，则需另外向乙方支付工伤赔偿服务（材料费、律师费、差旅费、招待费等）劳务费（标准双方协商）。
五、本协议一式两份甲、乙双方各执一份。
一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。
三、违约职责：
因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
第一条工伤详情
1、乙方系甲方职工，乙方于年月日在由于发生工伤事故。
2、依照国家和当地有关法律法规规定，双方对工伤的发生事实、定性和处理结果都有清楚的了解。
第二条赔偿
1、甲方在事故发生后采取了积极的治疗措施，已经支付等费用共计元人民币（大写：）元。
（1）医疗费；
（2）停工留薪期的工资；
（3）一次性伤残补助金；
（4）如乙方主动提出离职，甲方应支付的一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金；
（5）生活护理费；
（6）交通费；
（7）住宿费；
（8）康复治疗费；
（9）辅助器具费；
（10）安家补助费；
（11）供养亲属抚恤金。
3、双方约定采用一次性支付的方式支付赔偿费用，甲方应在一次性向乙方结清前述所有赔偿费用。
4、甲方将通过转账的方式向乙方支付前述赔偿费用，乙方的收款账号信息如下：
开户行：
账户名称：
账号：
第三条赔偿费用的分配、处理
乙方收到赔偿费用后，应当合理分配、处理，留足后续可能发生的治疗、康复、生活费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方承担，后果由乙方承担。
第四条劳动关系
经甲乙双方协商一致，对双方的劳动关系的约定为：
第五条陈述和保证
1、甲方的陈述和保证如下：
(1)甲方是一家依法设立并有效存续的单位；
(3)本协议自签定之日起对其构成约束力。
2、乙方的陈述和保证如下：
(1)乙方有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为来签订和履行本协议；
(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到前述赔偿款之后，不得以任何理由向甲方主张其他任何补偿；
(3)本协议自签定之日起对其构成约束力，且本协议系双方就工伤事宜的一次性最终解决方案，乙方不再通过其他任何方式向甲方主张权利。
第六条违约责任
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应向对方支付实现债权的费用，包括但不限于律师费、调查取证费、交通通讯费、误工费。
第七条争议解决
甲乙双方之间因本合同而产生的任何争议，应按如下争议解决程序处理：
（一）甲乙双方将尽力通过友好协商解决争议。
（二）若双方协商不成，可向工会组织、甲方的劳动争议调解委员会、依法设立的基层人民调解组织或者在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织申请调解协商解决。
（三）若任何一方不愿或未能解决争议的，双方均可向劳动争议调解委员会申请调解。甲乙双方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
（四）若任何一方对仲裁裁决不服，该方可以根据中国法律的规定，自收到仲裁裁决书之日起十五日内，向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第八条其他
2、本协议未尽事宜，应由双方友好协商解决。如需对本协议及其附件做任何修改或补充，须由双方以书面做出方为有效。修改或补充文件与本协议有不一致的，以修改或补充文件为准。
4、本协议将保持其效力直至各方已完全履行协议项下的所有义务，并且各方之间的所有付款和索赔已结清。
5、本合同一式份，劳动部门备份份，甲乙双方各执份，具有同等法律效力。
甲方单位职工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某处受伤，经抢救无效死亡。因公死亡的善后事宜，
依据中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;
二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;
三、供养亲属(子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元;
四、其他费用：_________________在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。
上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整)。