2021年8月10日，A三甲医院病理科对M女士全子宫双侧附件切除标本作出了病理诊断报告，诊断为：子宫高分化子宫内膜样癌。癌症属于恶性肿瘤的范畴，是重疾险的保障内容，为此，M女士于2021年11月2申请理赔，但保险公司于2021年11月23日以M女士投保前患有乳腺腺病未如实告知为由，解除合同，拒付保险金。
M女士为此联系到笔者，笔者审核案件材料后，认为保险公司解除合同、拒付保险金的理由不成立，建议M女士向人民法院提起诉讼。
02
诉求与答辩
笔者与M女士沟通后，确定诉求为：一、请求法院确认保险公司解除保险合同的行为无效；二、判令保险公司向M女士支付保险金。笔者认为M女士未向保险公司告知其曾患乳腺增生的行为，不构成故意或重大过失未履行如实告知义务，事实和理由如下：
一、案涉保险合同是在保险公司业务员的操作下完成，所有询问选项均是业务员代为勾选，并没有询问M女士，整个投保过程中M女士只负责签字及交纳保险费，M女士对未告知的行为并没有过错。
二、重疾险领域，投保人带病投保属于故意或重大过失未如实告知的，保险人才可以依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款解除保险合同，而本案中，M女士未向保险公司告知其投保前一年多患有乳腺增生的事实，不存在故意或重大过失。
2019年12月11日，B三甲医院体检报告显示：M女士双乳增生，右乳符合BI-RADS3类（即良性可能性大）；左乳符合BI-RADS4类（即可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断），医生建议活检（注：活检是诊断行为，并非治疗行为，详见附注）。为此，M女士于2020年1月7日在B三甲医院住院2日对乳腺进行活检，检查结果并无异常，医嘱没有建议进一步治疗。2021年3月3日C三甲体检报告显示：双侧乳腺未见明显肿块，考虑为BI-RADS1类，即乳腺内没有发现异常结节的情况。
由此可见，M女士投保时并没有患有乳腺疾病。虽然投保前一年多检查出有乳腺增生症状，但乳腺增生是妇女最常见的乳腺症状，既非炎症，也非肿瘤，M女士经活检后也无异常，至今也无异常，正常人都会认为之前的乳腺增生不具有危险性和危害性，因此M女士未告知不属于故意或重大过失。
三、现无证据证明，M女士投保前曾有乳腺增生的事实达到了足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。
......
保险公司答辩：
第一、M女士在投保时未就我司询问的身体情况进行如实告知。2020年1月7日-9日，M女士于B三甲医院住院，期间进行了乳腺彩超和双乳肿块切除活检，彩超显示右乳腺实性结节3类，左乳腺实性结节4类，病理诊断为双侧乳腺腺病。乳腺实性结节3级:虽然良性病变的可能性较大，但仍然有2%的恶性几率；乳腺实性结节4级:恶性病变的可能性较大，分为A、B、C三级，恶性的危险性逐渐增加，范围约3%-94%。由此可见，M女士在投保前患有乳腺疾病，而且该病情对于保险公司而言不属于可以承保的标准范围，M女士的未如实告知严重影响了我司承保结论。而且从结果上看，M女士确诊了子宫内膜高分化腺癌，说明M女士的发病风险的确就比常人高，所以如果M女士如实告知了该系列乳腺疾病，我司绝对不会同意承保。
第二、投保人隐瞒已患疾病属于故意行为，违反了合同最大诚信原则，根据《中华人民共和国保险法》第十六条:投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述，M女士投保时故意未如实告知，导致我司作出了错误的承保决定，根据《中华人民共和国保险法》我司有权解除合同并不承担保险责任。
03
判决结果
法院审理后认为，本案的争议焦点为:投保人M女士在投保时是否违反了《中华人民共和国保险法》规定的投保人如实告知义务，保险公司是否有权解除保险合同并不承担给付保险金的责任。
本案中，首先，投保单询问事项投保人、被保险人均勾选“否”，M女士称系保险代理人代为勾选，保险公司确认涉案投保方式为电子投保，在实践中也存在有代理人在询问后根据答复代为操作的情况，故根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）的规定，保险公司仍需进一步举证证实涉案保险投保过程中的询问情况。但保险公司并未举证证实涉案保险投保过程的询问及回答情况，故不能因此认定M女士违反了保险法的如实告知义务。
其次，退一步讲，即使M女士本人针对保险人健康询问事项勾选了“否”，即其未向保险人如实告知其投保前所患乳腺疾病，但乳腺增生是妇女最常见的乳腺症状，M女士乳腺实性结节经活检手术后无异常，其病理报告仅体现左乳良性病变、右侧乳腺腺病伴导管上皮增生高度活跃，医嘱仅建议其“每年复查乳腺B超一次”，且M女士投保后一个月的体检报告显示其双侧乳腺未见明显肿块，故M女士作为非医学人士的普通民众，都会认为其之前患有的乳腺增生不具有危险性和危害性，因此不能认定M女士未告知该事项存在故意或重大过失。
第三，按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，要达到“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”，保险人才有权解除合同，对于投保人因重大过失未履行如实告知义务，必须“对保险事故的发生有严重影响”，保险人才可以对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。本案中，M女士投保前患有的乳腺良性病变，尚未达到足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的程度，且M女士本次保险事故所患疾病“子宫内膜高分化腺癌”与其未如实告知的健康情况“乳腺增生(包块、肿块)”的患病部位、患病性质、严重程度均不相同，关联性不大，不能认定投保人未如实告知曾患有乳腺结节的疾病对发生子宫内膜高分化腺癌的保险事故有重大影响，不符合可不承担给付保险金责任的情形。
最终法院支持了M女士的诉讼请求，判决已生效并已履行。
04
律师分析
最大诚信原则是保险法的基本原则之一，投保人的如实告知义务是最大诚信原则重要内容之一，是投保人的法定义务。
一、投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，保险人未询问的事项，投保人没有告知义务，不告知不构成告知义务的违反。本案保险投保方式是电子投保，保险合同明确记载了保险代理人的姓名和工号，保险合同多达63页，M女士作为非专业人士，不可能一页一页详细查阅合同内容和询问的事项，并且实践中代理人为了促成交易、提高效率，全程代为操作、对询问事项均勾选“否”的现象并不鲜见，有鉴于此，法院认为保险公司仍负有进一步的证明责任。
二、《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据该规定，必须同时符合两个条件，保险人才有权解除合同，即：投保人故意或重大过失未向保险人告知保险人询问的重要事实，并且该重要事实足以达到影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。如何认定是否符合前述两个条件，法律并没有明确规定，应当根据查明的事实、日常生活经验、举证责任分配等综合判断。本案不符合前述规定的两个条件，在提起诉讼的事实和理由中，以及法院判决说理部分均有详细阐述，在此不再赘述。
三、投保人与被保险人不一致的情况下，如果投保人不知道或者不应当知道被保险人的情况而未告知，并且不存在被保险人为了规避如实告知有义务而通过第三人为自己投保的，保险人也无权解除保险合同。
四、保险事故发生后，如果投保人未如实告知的事实与保险事故的发生不存在因果关系的，保险人是否承担保险责任。
根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四、第五款的规定，需要区分投保人的主观心态。第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”按文义解释，投保人故意未告知，无论未告知的事实与保险事故的发生是否存在因果关系，保险人均不承担保险责任。
第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”按文义解释，投保人因重大过失未告知，但未告知的事实与保险事故的发生不存在因果关系，或者不是导致保险事故发生的主要原因的，保险人仍应当承担保险责任。本案中，法院在说理中也引用了该条款。
山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》（2011年3月17日）7、投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。
广东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发〔2011〕44号，虽已失效，仍有参考意义）保险法（2009年修正）第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。
浙江省高级人民法院《关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（浙高法〔2009〕296号）第七条投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容不属保险事故发生主要原因，对保险人承担保险责任不具有决定性因果关系的，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，不予支持。
四川省高级人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的规定》（川高法[2002]68号）42.保险法（1995年）第十六条第四款规定的“严重影响”，是指未告知的事项与保险事故的发生有必然的因果关系。若保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起，可以认定该未告知的重大事项对保险事故的发生没有“严重影响”，保险人不能以投保人未告知为由解除保险合同。
05
法律依据
《中华人民共和国保险法》（2015修正）
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020修正）
第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。
第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
第七条保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。
第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。
医学术语“活检”
活检是“活体组织检查”简称，亦称外科病理学检查，是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。
它是诊断病理学中最重要的部分，对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床的最后诊断。
律师简介
练昌沛律师
中共党员，广东凯行律师事务所合伙人，保险法律专业委员会主任，高级企业法律顾问，企业法律风险管理师。2010年10月执业，擅长交通事故等人身损害索赔、保险合同纠纷、企业用工风险防控、婚姻家事等领域。