「成功案例」患上“腰椎管狭窄”，保险公司称有既往症拒赔，保险理赔律师何帆陈伟代理，成功获赔！

近日，团队保险理赔律师何帆、陈伟成功代理了一起百万医疗险拒赔案件，当事人吴XX在某保险公司购买了百万医疗险。后诊断疾病为腰椎管狭窄，累计花费23万元，扣除医保报销后，剩余6万多保险公司拒赔。保险公司称“投保前已患腰椎间盘突出症，本次事故属于条款约定的责任免除范围”。吴XX找到了我们保险理赔律师团队，保险律师何帆、陈伟经过研讨并作为吴XX的代理律师，提出了专业的保险理赔代理意见，经过激烈的庭审辩论，最终获得了法院的理赔支持。

案情介绍：

2020年2月6日，吴XX以自己作为投保人与被保险人向被告投保《国XXX悦百万医疗保险(A款)》,后吴XX逐年续保，经续保，保险自2023年2月7日起至2024年2月6日止。2023年2月，吴XX因身体不适前往唐山市曹妃甸区医院检查，初步断为腰椎间盘突出伴椎管狭窄。后病情加重，吴XX于2023年4月11日入院北京水利医院，于2023年4月12日实施腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎板切除减压，椎间盘摘除，椎间植骨融合，椎弓根系统内固定术”手术，出院诊断为：腰椎管狭窄(主要诊断)。

保险公司拒赔理由：

1.经调查发现，吴XX2019年3月25日在滦南县医院门诊治疗过，诊断为腰问盘突出。经与医院了解询问，腰问盘突出症不是一天两天能形成，是长期不良习惯造成的。

2.保险条款第五条第三项关于免赔额的解释约定年免赔额为10000元，吴XX的诉讼请求中没有减去10000元的免赔额。

诉讼策略（篇幅有限，仅展示部分）：

1、案涉保单投保前，被告均未按法律及监管要求的方式主动向吴XX重点提示并明确说明案涉免责条款，其后续的拒赔行为不应具有法律上的“期待可能性”。

2、吴XX本次医费用系因治疗“腰椎管狭窄”而产生，而吴XX投保前，并未存在经医生确诊“腰椎管狭窄”的既往病史。

案件结果：

被告XX保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起三日内向原告吴XX支付保险金67942.64元。

保险理赔律师团队介绍

何帆律师

曾在法院工作8年，担任过员额法官，审理过大量涉及保险纠纷的案件。服务范围涵盖了个人保险理赔和企业保险理赔的各个领域，包括但不限于人寿保险、健康保险、财产保险和责任保险理赔等，擅长各类保险拒赔案件，拥有大量的保险理赔胜诉案例。

陈伟律师

在人保财险贵阳分公司法律合规部工作期间，主要负责公司保险内控合规事务，开展投保合规检查；保险法律法规及司法判例整理与分析；就疑难理赔案件提供咨询意见等，目前专注各类保险诉讼案件。