2020年2月17日，国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制综合组印发《关于加强新冠肺炎疫情期间严重精神障碍患者治疗管理工作的通知》（肺炎机制综发[2020]70号），要求做好精神卫生医疗机构疫情防控，防范院内感染，做好严重精神障碍患者罹患新冠肺炎后的医疗照护，以及居家严重精神障碍患者的管理治疗和社区照护[1]。
1．医疗机构申请互联网医院、互联网诊疗的前置条件
（1）医疗机构所在地的省级卫生健康行政部门已经建立省级互联网医疗服务监管系统。
（2）互联网医院、互联网诊疗平台信息系统按照国家有关法律法规和规章要求，已实施第三级信息安全等级保护。如与互联网医院、互联网诊疗平台系统对接的医院内HIS等系统，要求达到第三级信息安全等级保护[4]。
2．医疗机构开展互联网诊疗准入的申请
已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构拟开展互联网诊疗活动，应当向其《医疗机构执业许可证》发证机关提出开展互联网诊疗活动的执业登记申请，并提交申请材料，材料包括医疗机构法定代表人或主要负责人签署同意的申请书；提出申请增加互联网医院作为第二名称的原因和理由；如果与第三方机构合作建立互联网医院，应当提交合作协议；登记机关规定提交的其他材料，可能包含医疗机构开展互联网诊疗活动管理制度（医疗质量、医疗安全等）、设备设施及信息系统情况说明（包括信息系统等级保护证书）、医疗机构变更登记注册书等。执业登记机关按照有关法律法规和规章对医疗机构登记申请材料进行审核。审核合格的，予以登记，并在《医疗机构执业许可证》副本服务方式中增加“互联网诊疗”。医疗机构开展互联网诊疗活动应当与其诊疗科目相一致。
3．卫生健康行政部门对互联网医院的审批
4．互联网诊疗对医师资格的要求
1．提供线上诊疗应遵循的伦理原则
提供线上诊疗应遵循个人隐私权和保密原则、知情同意原则、避免双重关系原则和特殊情况突破保密原则。2018年颁布的中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第二版)中提到，下列情况为保密原则的例外：（1）心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或伤害他人的严重危险；（2）未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯或虐待；（3）法律规定需要披露的其他情况[5]。
2．明确线上诊疗执业范围和开展的业务类型
对于首诊的患者，在实体医疗机构的接诊医师征得患者或家属知情同意后，通过互联网医院邀请其他医师进行会诊时，会诊医师可以出具初步诊断意见，并给出医疗处置建议包括处方药物；对于复诊的患者，医师可以通过互联网医院为常见病、慢性病患者提供复诊服务，但不得在网络平台开具精一类和精二类药品的处方；患者未在实体医疗机构就诊，医师只能通过互联网医院提供咨询服务。互联网医院可以提供家庭医生签约服务[4]。当患者病情出现变化或存在其他不适宜在线诊疗服务的情况时，医师应当引导患者到实体医疗机构就诊。
3．规范收费标准
非营利性医疗机构依法合规开展的“互联网+”医疗服务，医疗保障部门主要按项目管理，未经批准的医疗服务价格项目不得向患者收费。营利性医疗机构依法合规开展的“互联网+”医疗服务，价格可实行市场调节，可自行设立医疗服务价格项目。公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，项目价格应该包括医疗服务费用和互联网技术费用等完整的费用，并按照属地化原则，由公立医疗机构所在地的省级医疗保障部门制定。医疗保障部门和医疗机构不应因服务对象、服务区域不同，制定不公平的价格标准。
4．促进医疗保险对互联网诊疗费用的覆盖
2019年8月17日，国家医疗保障局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，意见中明确提出要将“互联网+”医疗服务价格纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理[6]。符合条件的“互联网+”医疗服务，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。2020年2月14日，天津市医疗保障局官网上发布了《市医保局市卫生健康委市人社局关于规范“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》[7]。2020年2月24日，华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉大学人民医院和武汉市中心医院的互联网诊疗纳入武汉市医保[8]。但是，全国范围内互联网诊疗纳入医保的政策有待进一步落实。
5．统一复诊定义标准
在互联网诊疗业务中，医生常常遇到在其他医疗机构诊疗过的患者。如将复诊严格界定为同一医院、同一科室、同一诊断，将大大降低患者获得服务的可及性和效率。由于政策中对于复诊患者的定义比较模糊，建议放宽同一医疗机构限定要求，可改为同级别及以上的医疗机构。医师在掌握患者病历资料，确定患者在同级别及以上的实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断的疾病在线开具处方。同时，医联体、专科联盟等组织内可以建立病历共享机制。
6.完善线上诊疗纠纷处置法律规范
三、结合实体医疗机构网络发展水平选择合适的技术方案及命名
根据《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》，互联网诊疗、互联网医院有以下三类技术方案：
（1）实体医疗机构独立开发或购买互联网诊疗、互联网医院系统，申请互联网医院作为第二名称，应当包括“本机构名称+互联网医院”。
（2）实体医疗机构使用第三方机构技术平台，与第三方机构合作申请互联网医院作为第二名称，应当包括“本机构名称+合作方识别名称+互联网医院”。
（3）第三方机构独立开发、设置的互联网医院，名称应当包括“申请设置方识别名称+互联网医院”。
四、新冠肺炎期间精神障碍互联网诊疗建议
1.线上分诊
由于互联网技术的便利性，建议精神障碍患者在各诊疗平台尽量选择原线下就诊的医生或该医院其他医生进行线上复诊，在无法获取原就诊医生或医院的线上服务时，可根据以往的病情诊断，选择相应疾病专长的医生进行线上复诊服务。
线上医生在接诊时应优先选择原随访患者进行服务，在向非本人诊断的患者提供诊疗服务中，应提出分诊建议及相应的风险提醒，在获得患者知情同意后进行相应诊疗服务。
医生接诊首诊患者时，应遵循《互联网诊疗管理办法（试行）》规定[4]，仅提供相应的咨询建议，鉴于各项专业诊断技术无法线上完成的情况，不得提供诊断及相应的治疗方案，并向患者进行说明，同时应向患者提供充分的咨询建议及下一步及时线下诊疗的建议。
2.线上问诊
鉴于目前疫情的发展，患者不同程度地感受到疫情严峻性带来的恐慌情绪和心理压力，可能对原有疾病产生影响，建议在问诊过程中应对患者是否来自疫区、是否有家人或亲朋感染新冠肺炎等情况加以确认，判断以上情况是否对患者病情产生影响，进而采取相应措施进行干预。
3.线上患者量表评估
因量表具有数量化、规范化、细致化和客观化等优点在精神科得到长期广泛的应用，是精神科辅助诊断和判断疗效的重要工具。线上诊疗活动由于受条件限制，一些专业精神科评定量表较难完成，建议互联网医疗平台/医院通过AI技术，提供给患者一些精神科常用自评量表进行初步的自我评估，进而为医生提供一些诊疗前参考，如患者健康状况问卷15项（PHQ-15）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、广泛性焦虑自评量表（GAD-7）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）等。如医生认为有必要使用专业诊断量表，可建议患者进行线下量表评估或使用视频问诊进行专业评估诊断；如医生认为有必要完善其他实验室检查，可建议患者进行线下检查，制定下一步诊疗方案。
4.线上治疗处置建议
心理咨询或心理治疗：按照规范的流程和科学的方法开展网络心理咨询或心理治疗。心理咨询或心理治疗的目标是帮助处于疫情的不同层面大众提供心理援助服务，包括提供情绪疏导、情感支持及危机干预，促进受助者情绪稳定，维护心理健康。遵循“以规范为前提、以科学为依据、以伦理为准绳”的原则。遵循遵守中国心理学会颁布的《临床与咨询心理学工作伦理守则》总则，包括善行、责任、诚信、公正、尊重，以避免伤害及维护其最大福祉为基本出发点[9]。采用语音或视频的方式进行线上心理咨询或心理治疗。
线上处方：对于符合条件的复诊患者，如患者病情相对稳定，需长期服用药物治疗，可以线上开具处方，建议药物不超过1个月用量；不得开具精一类和精二类线上处方；首诊患者不能给出诊断和线上处方，但是可以给予疾病诊疗的建议，包括建议患者线下医疗机构就诊等。
5.线上专科团队及转诊
6.建立兼容多学科会诊的国家远程会诊平台
建立兼容多学科功能的国家远程会诊平台，用于开展疑难病例的远程专科内和多学科会诊。该平台包括病历数据平台和视讯系统两部分，病历数据平台可以与不同的视讯系统配合使用，视讯系统可以兼容多种终端和通讯方式。一般采用音视频交互式远程会诊，同时兼容多学科会诊和多层级会诊。当初级精神卫生医疗机构遇到疑难、复杂的精神障碍患者或者综合医院遇到需要精神科协助诊疗时，可以申请远程院际会诊。对发现有精神障碍患者必须线下就诊或住院治疗的情况时，及时建议患者尽快去就近专科医院线下就诊。
7.随访及患者管理方案
新冠肺炎疫情期间，各级医疗机构还需做好精神障碍患者的跟踪随访及管理工作，实现全流程管理，更好地稳定患者病情，促进患者恢复健康。
（1）细化跟踪随访工作流程，充分运用信息手段开展随访
（2）加强出院患者疾病管理，利用可穿戴设备等物联网手段实现患者居家观察
各新冠肺炎定点医院要指导出院患者做好自我疾病管理，根据患者病情给予运动、音乐、社会功能训练、认知行为训练等康复训练方案。有条件的机构及患者，可充分利用可穿戴设备、物联网等技术，选择有效设备及数据方案，如手环监测用户睡眠、心率、运动等数据，实现对居家患者的智能化观察。
1.互联网诊疗服务搭建及推广建议
（1）组织架构搭建：应成立项目小组，由分管院领导、院办、医务、门诊、信息、财务、法务以及技术提供方等多部门组成项目小组，做前期互联网诊疗建设可行性方案的探讨和实施。
项目小组依据实际情况制定出“网络诊疗平台（暂行）管理规定”。技术提供方提供网络平台的操作流程手册或者视频，或者现场给予网络诊疗平台的操作培训。可以根据医院实际情况，开设试点科室。项目小组针对平台使用中遇到的问题给予反馈和总结，针对合理的、可操作的反馈，及时采纳，并且及时做出改进方案，改进结果及时反馈。
（2）宣传：在医院公众号进行消息推送，在菜单键规划一个网络诊疗平台的入口。在传统媒体、自媒体等多渠道进行网络诊疗平台的宣传，以及患者操作流程的介绍。
2.互联网医院信息安全及技术方案要点
要有规范的网络及信息安全管理制度。HIS系统要获得第三级信息安全等级保护备案证明。
综上，精神科因其本身学科和疾病的特点较其他学科更适合互联网诊疗，尤其是在重大公共卫生事件（新冠肺炎）期间能有效解决看病难的问题，以上的建议期冀能帮助解决目前互联网诊疗中存在的问题，为精神科医疗机构开展互联网诊疗提供一些方向、思路和方法，使“互联网+医疗”能落地、开花、结果。
参考文献（略）
中华医学会精神医学分会中国医师协会精神科医师分会中国疾病预防控制中心精神卫生中心（北京大学第六医院）