养护不善致脱轨:8.5美国蒙大拿州萨科旅客列车脱轨事故
事故发生经过
1988年8月3日上午10:30左右,联邦铁路局(FRA)的轨道安全检查员和伯灵顿北方公司(BN)的路长在一辆高铁车上检查了蒙大拿州萨科附近的里程碑MP317附近的轨道,这是FRA例行监视计划的一部分.BN的路长和FRA的检查员都没有对该地区的轨道状况提出任何异议
中午12:30左右,一名BN轨道检查员和一名助理在该地区上空架起了轨道,轨道检查员作证说,当他在MP317附近经过的轨道上行驶时,他在干线的北轨上观察到一个大约1in……稍微高一点,大约有一根铁轨长(39ft).他不能准确地回忆起他是下车步行检查了那个低点,还是只是在移动时减速检查了那个低点.但他说,他没有使用水平尺测量横标高偏差,没有从横标高2端挖出压舱物,没有检查横标高底座与系板间是否有缝隙,没有在日常检查报告中记录缺陷,也没有下覆盖低标高区域的慢单.轨道检查员和BN维修监督人员作证说,检查是根据公认的BN惯例完成的
下午14:00左右,轨道巡视员通知负责该地区轨道维修的BN道路维修组工长有关低洼的情况.该段工长与轨道巡视员一致同意,待该段工作人员完成目前的工作任务后,该段工长将于8月5日到该低洼处值班.轨道检查员作证说,他认为在段工长能够参加前,没有必要在过渡期间用缓慢的命令来保护低点的区域
根据工务段领班的说法,工务段人员在北轨下放置了2个轨道千斤顶并在一次升降机中将轨道与南轨升高.工长目视检查了钢轨的正确对准和横向水平,因为它是升高的.他说,栏杆在上升过程中似乎没有扭结
工长操作一台履带式夯实机,2名工务段工作人员铲去夯实区域周围的压载物.据报道,压载物是从干线和过轨间的区域取走的.工长作证说,当夯实完成后,吊带槽已经满了,肩压载物有12in并且检查了防爬器以确定它们仍然与十字结紧密相连.我们收紧了那个区域的6个防爬器.无论是工务段领班还是工务段工作人员都没有使用水平仪来验证轨道抬高前后的横向水平仪精度.该段工长估计,在轨道工作进行期间,周围的空气温度约为300℉.他作证说他没有钢轨温度计,也不知道有任何要求需要钢轨温度计
负责该地区的BN道路管理员在工程完成时到达.路长与工长进行了交谈,对该地区进行了快速的目视检查,观察了轨道(观察了路线和交叉标高)并检查了轨道紧密的证据.他作证说,他没有看到任何迹象表明铁路条件很紧并且对该段工作人员所做的工作没有任何例外.路长估计,他在工地待了大约15分钟;然后他开车带着检查工长开了大约1mile,到了一个十字路口,检查工长把他的皮卡停在那里.路长当时离开了该地区,工长回到了工场,工组人员正在那里完成工作.路长和工长表示,他们没有讨论是否应该对轨道工作区域下达缓慢的命令
8月5日,Amtrak7次客车(帝国建造者号)从伊利诺伊州芝加哥出发,开往华盛顿州西雅图.这列列车由2台机车和12辆客车组成.车厢按以下顺序排列:2辆邮政车,1辆行李车,1辆宿营/客车组合车,1辆卧铺车,2辆硬座车,1辆餐车,1辆休息车,1辆行李/客车组合车,1辆软座车和1辆卧铺车.在离开芝加哥前进行了一次末端空气制动试验
7次客车抵达北达科他州的迈诺特,在迈诺特和蒙大拿州奥尔比间536mile的旅程中,发动机和列车新闻被更换了.在整个行程中,列车上的服务人员(OBS)都会留在列车上,而列车和发动机(T&E)工作人员则在沿途的各个地点值班.替换的列车乘务员由一名列车长和2名副列车长组成.替换机队由一名机车乘务员,一名副司机和一名添乘学习的机车乘务员组成,该机车乘务员在旅途中工作以熟悉该地区以替代计划在接下来的2天内休假的常规分配机车乘务员
定期派来的机车乘务员审核气闸合格证和机车检验卡;他对机车的状况毫无异议.当天上午10点左右,列车从迈诺特出发,车上共有368人,其中包括8名铁路职工在内的278名客车乘客;卧铺车厢乘客68人,车上服务人员16人
在旅途中的不同时刻,通常由机车乘务员和副司机轮流操作机车.定期指定的机车乘务员作证说:这是一段536mile的路程,我们试图限制自己每次不超过2h.发动机机组人员决定,在任何时候,操作舱内只需要2名机组人员.在机务组轮流控制机车的车站停靠时,第3名机务组成员要么去宿舍车厢,要么去旅客车厢.机车和列车间没有直接通道
在萨科以西约1mile处,被指派的机车乘务员和另一名机车乘务员在机车控制室.(他们在蒙大拿的格拉斯哥控制了列车.)正常分配的机车乘务员正在操作机车,另外一名机车乘务员坐在控制室的左侧.定期指派的机车乘务员报告说,当时他在列车前面的轨道上看到了一个太阳扭结;列车以79mph的速度行驶.他作证说:这是我和我平时跑步时看的地方间的事.在我到达前,我已经扫描了那块轨道,我看得更远了.当我看到它的时候,我简直不敢相信我所看到的,因为我知道它几秒钟前还不在那里.但我并没有真正看到太阳扭结移动.它就在那里
他说,他立即大声警告,同时启动了全面服务制动应用程序.被指派的常规机车乘务员说,他在7次客车通过中美合作所时离开了电源开关.在接下来的几分钟里,我真的不知道我的目光集中在哪里.然后(机车乘务员)发出一声惊叹声,我看着他,想知道他在看什么,然后我看到他正沿着铁轨往下走,所以我看了看车架,然后我看到太阳扭结了
大约4到5s后.机车进入了被太阳晒黑的轨道区域,开始猛烈地左右摇晃.2个引擎成员都被抛到控制室里;然而,机车并没有脱轨.宿舍/客车,一辆卧铺,2辆客车和一辆餐车侧翻;休息室的车厢停了下来,倾斜成450°.行李车/客车车厢,卧铺车厢,客车车厢,第2辆行李车和第一节行李车尾部右侧脱轨.脱轨的设备大约平行于后面的结构停了下来
列车和发动机机组人员,OBS工作人员以及乘客通常都听到了列车空气制动的声音,然后在列车减速过程中感觉到明显的抽搐
人员伤亡
具体人员伤亡情况见下表:
损毁情况
11辆客车在事故中脱轨.大约468ft的干线被毁,450ft的主要轨道被损坏.损害开始于脱轨点(MP316.94)并向西持续下去;直接经济损失2778000美元,具体详情请查看下表:
人员信息
机车乘务员大卫·l·西克尔斯
机车乘务员西克尔斯于1954年10月11日入路北太平洋铁路公司担任副司机,1975年4月17日他被晋升为机车乘务员并于1987年4月29日开始为美国铁路公司工作担任专职机车乘务员;1987年2月11日他通过了操作和空气制动规则考试;同年4月8日接受了最后一次体检,据报道他的双眼未矫正的远视视力为20/40,右眼矫正的远视视力为20/15,左眼矫正的远视视力为20/20双眼未矫正的近视视力为20/25;西克尔斯说,事故发生时他戴着矫正眼镜
副司机詹姆斯·H·昆兹
1969年9月4日,副司机昆兹于1969年9月4日入路大北方铁路公司担当机车副司机,1972年10月25日他被晋升为机车乘务员并于4月29日开始为美国铁路公司工作,1987年担任机车乘务员,同年4月20日他通过了操作规程和空气制动规程考试;他最后一次体检是在1987年4月6日,据报告他未矫正的远近视力为20/20;然而他在8月29日之间有四次BN雇员的个人记录;他的一些言论包括:开火车要戴眼镜,眼镜要经常戴多带一副;1985年4月1日他接受了放射状角膜切开术
列车长雷·H·皮尔森
列车长皮尔森于1951年10月2日入路被聘为铁路工人;他担任过扳道工,制动员等职务并于19827年5月20日晋升为列车长.1987年9月23日他通过了操作和制动规则考试,1987年4月13日他毫无限制地通过了最后一次体检,1987年4月11日他开始在Amtrak担任列车长
轨道检查员塞西尔·奥扎克
轨道检查员奥扎克于1954年6月7是入路,1972年4月24日他最初被提升为轨道检查员,1973年12月17日至1988年2月9日任助理工长,帮工等职务;1988年2月9日他开始在事故区巡视轨道,1988年2月18日他以95分(满分100分)的成绩通过了国家BN道路操作和维修规则考试
工长伯顿·贝托
工长贝托于1960年4月13日入路,1972年4月2日他最初被提升为工长,1974年2月1日至1979年6月12日先后担任机器操作员,轨道检查员,设备维修等职务;1979年6月12日他成为事故区的工长,1988年2月19日他以89分(满分100分)的成绩通过了BN的道路操作维护规则考试
路长加里·尼伯格特
路长尼伯格于1967年9月6日入路太平洋铁路公司担当工人,他担任过机器操作员,助理工长,工长,轨道检查员和区段工长等职务;1974年晋升为路长.1988年3月22日他以98.6分的成绩通过了BN的道路运行维护规则考试被认证为合格的路长
列车信息
Amtrak7次客车每天从芝加哥开往西雅图.该列车在芝加哥和西雅图间的出站路线上作为7次客车运行,在进站路线上作为8次客车运行
事故列车由2台机车重联牵引,本务机车F40PH409,重联机车F40PH305
8月5日下午17:10,BN公司的一名操作人员从AMT409上取下了多运行监控,当时机车仍在事故现场.(见附录d)BN人员使用脉冲电子公司的桌面播放系统,从盒式磁带中包含的信息准备纸质打印输出
打印输出显示连续18psi的自动空气制动应用,进一步降低到22psi.磁带被带到NTSB的实验室以确定为什么制动管减少似乎与磁带上同时记录的其他数据不一致.在开始对卡带进行任何详细的实验室分析前,NTSB使用脉冲电子公司的播放系统准备了一份纸质打印输出,类似于BN使用的播放系统.制动管减少没有出现在NTSB的打印输出
BN机务段运用车间副主管作证说,他在事故当晚准备打印文件前,已经校准了回放系统并在准备原始打印文件时观察到制动管异常.他说:我以前见过这种情况,我也遇到过这种情况,因为机车上的空气歧管坏了.在发布纸质打印结果前,他没有重新校准回放系统.副警司/机车车间作证说,他曾在不同场合接受过2大事件记录设备制造商的正式培训,负责准备和解释纸质打印输出
Amtrak的助理首席机械官作证说,Amtrak车队的所有210辆机车都配备了某种类型的记录设备.记录设备每隔92天检查一次,同时进行联邦法规(CFR)229.23所要求的机车定期检查.目前.没有联邦法规要求机车配备任何类型的运行监控.助理首席机械官进一步证实,Amtrak每2年从每台机车上卸下一次运行监控并将多运行监控退还给制造商,在那里重新组装,然后安装在另一台机车上.在这2年的周期内,所有配备双运行监控的机车都将配备多运行监控
客车
事故列车编组情况具体如下(部分):
每辆超级客轮客车都配备了电池供电的应急照明.应急照明设计为在电源中断时自动启动.后排卧铺乘务员作证说:……列车离开芝加哥时,应急照明不工作是很常见的,你写下来,下周你坐那辆车时,应急照明仍然不工作
OBS人事主管作证说,他外出旅行时,车子有毛病,这些毛病以前已经写好了,但没有得到修理.他进一步作证说,事故发生当天,当7号列车离开芝加哥时,其中一节卧铺车厢的厕所都没有工作,这要求乘客使用其他车厢的厕所.据OBS人事主管称,他在试图修理厕所时曾2次在7次客车途中停车.2次尝试都没有成功
客车上的一些窗户被设计为紧急出口.据Amtrak称,所有紧急窗户玻璃组件上都应该贴上贴花式的标牌,上面有英文说明和描述紧急窗户拆除的图形.窗户玻璃组件由一层符合49CFR第223部分最低标准的玻璃材料和一层玻璃组成.这2层被固定在一个铝制框架内.金属把手(拉卡)应该附在玻璃的非玻璃层上.橡胶模塑将窗户玻璃组件固定在窗户开口处.橡胶模塑上应附有印有紧急出口拉柄-拆卸橡胶字样的红色塑料把手,作为夹住模塑以便拆卸的手段.拆除窗户的书面指示指示撤离人员:
1.找到窗户上的红色塑料把手,把把手拉向你
2.用红色把手剥去橡胶成型
3.找到窗户上的金属把手,朝你的方向拉,取出窗玻璃
上图显示了位于红色塑料把手后面的金属把手.事故后对列车设备的检查显示,一些窗户上的标牌不见了,一些窗户上的红色塑料把手后面没有金属把手,一些窗户上的红色塑料把手不见了,一些窗户上的金属把手不见了
在查看事故后紧急车窗状况的照片时
在7次客车上,Amtrak助理首席机械官作证说:
这是对窗户的误用,第一点.橡胶被错误地涂在了窗户上.如果你拉把手,这辆车上的红色把手,它会去掉橡胶条.然后你可以拉动把手,移开这个窗户.窗户就会掉出来;丝毫不妨碍窗户的操作.它没有正确使用,这是在列车上进行正常检查时应该注意到的
根据副首席机械官的说法,一辆存在安全缺陷或会对乘客舒适度产生不利影响的客车投入使用,违反了Amtrak公司的政策.他表示,安装不当的应急窗户,不工作的应急照明或不工作的厕所,本应导致这些车厢被拒绝服务.副首席机械官进一步表示,事故发生后,已经存在的质量控制小组(直接向Amtrak首席机械官报告)得到了扩大.质量控制检查现在在Amtrak车辆进行机械检查和准备服务的每个地点进行
线路信息
7次客车在BN的蒙大拿铁路局第一分局MP316.94处脱轨.事故区域的轨道结构由单条主路和单条过路组成
经过的轨道与干线的北面平行且相邻.它长10,169ft,从大约MP316.3延伸到大约MP318.2.主要轨道从大约MP313.6到大约MP319相切.干线和支线都在大约MP316.7处穿过海狸溪(BeaverCreek)上的一座露天桥面桥.在MP317地区,一般轨道结构高出地面约6ft.事故发生时,事故现场区域轨道结构南侧的地表水处于地面水平.周边地区以农业为主,灌溉类型多样
事故区域轨道坡度基本平整.对于西行列车,轨道在MP315.5至MP315.87处为水平(0.00%),其中上升的0.14%坡度继续到MP316.63,在MP317.04处轨道再次变为水平
干线由132磅重的RE截面连续焊接铁轨建造.CHR在850℉的概念区铺设.铁轨铺设在73/4×14in的双肩系带板上,斜度为1:40.斜扎板的厚度从轨座的外侧到内缘逐渐变细.斜面使钢轨向轨道中心倾斜以获得中心载荷和头部更均匀的磨损并有助于保持正确的轨道尺寸铁轨被固定在7in×9in×8ft×6in的处理过的木材交叉带上,每个扎板上有2个轨夹和2个板夹切割钉;每39ft的轨道(20in的中心)有23根横木.在MP316.94区域内,钢轨被固定在每一个其他的钢轨上.压载部分由破碎的花岗岩组成.在紧靠事故地点东部和西部的未受干扰的轨道区域,系带槽是满的,肩压舱延伸到交叉轨的末端14in或更多
根据《铁道工程》第2版:
CWR的优点包括:由于消除了接头磨损和撞击,轨道寿命更长,节省了一般的轨道维护成本,更容易,更安静的骑行,减少了设备的磨损,降低了轨道相对的频率(因此降低了成本).以及更好的轨道电路导电性.消除了对键合的需求.
缺点包括难以更新破损的,有缺陷的和弯曲磨损的轨道以及在列车上处理长轨道.在进行轨道维护时,必须采取预防措施以避免钢轨在压缩时发生太阳扭结并且需要更重,更宽的压载部分和肩部.在寒冷的天气中,钢轨处于紧张状态时,可能会发生拉拔.这些困难可以通过坚持适当的技术和实践来克服.CWR的完全连续性可能会增加设备的捕猎或侧鼻共振,否则会因连接轨道的不规则性而中断
线路维护
美国联邦法规第49卷第213.13条规定:
测量轨道不受负载.卸车时对轨道进行测量以确定符合本部分要求的轨道移动量.如果有,则在加载轨道时发生的情况必须添加到未加载轨道的测量中
《联邦法规》第49卷第213.63条规定:
跟踪表面.在切线上任何一点与零交叉水平的偏差…4级轨道不得超过1.25in.
BN的轨道工长和轨道视察员维修培训计划部分规定:
钢轨温度-钢轨温度计将放置在底座与钢轨相交的阴影处,放置不少于10分钟以准确记录金属的温度.钢轨温度计应放置在距每根导线2端约一钢轨长度的地方以便读数.绝对不能使用空气温度,因为轨道温度与轨道温度相差很大.
当钢轨温度高于记录的铺设温度10度以上时,不允许进行现场堆焊
线路屈曲
BN维修记录显示,在1987年期间,在MP317附近,使用了打桩机将39ft高的2ft中心的旧铁轨段打入地面以稳定该地区.工长作证说,他记得1988年6月有一次在MP317附近进行现场维修.他说,这与8月5日发生的“情况相同”,在前的事故中,北轨大约40ft的部分下垂了约1in.8月5日使用的修复方法与前的事故相同.工长估计2种情况下的环境温度大致相同,因为……今年5月1日,那个地区开始变热.该段工长表示,根据他在该地区25年的轨道结构经验,事故地点是一个已知的下沉洞
BN每年举办一次关于CWR热控制的研讨会.8月5日参与轨道维护的每一位机组成员都参加了一次或多次这样的座谈会.BN“防止轨道屈曲”在每次研讨会上分发.小册子的部分内容是:
本手册旨在帮助您在日常的轨道维护活动中预防轨道扣或太阳扭结
本手册将讨论轨道卡扣的预防,检测和修复,因为它们适用于:(1)轨道检查,(2)现场维护,(3)表面维护(4)铁路继电器程序
通常在轨道结构中会发生一些事情,警告轨道状况紧密和/或潜在的轨道屈曲问题.如果以认真和仔细的方式进行轨道检查,就可以发现潜在问题的早期迹象并采取措施消除可能导致轨道弯曲的条件.列出了潜在问题的所有早期迹象,第4个是下沉洞或软点
在天气从冷到暖的极端变化时期(通常在春季和秋季)以及在天气炎热的时期,必须特别注意大多数日常维护活动或现场维护的执行
在炎热的天气里,任何干扰压舱物保持力的轨道维护工作都必须小心进行
所有的工作都要按照第1号干草保养通告进行.(BN补充强调)
道路维修通函第1号的各个部分都要求采用轨道加固小册子中概述的程序
区段工长,道路管理员和总道路管理员都作证说,他们不认为1988年8月5日在MP317附近进行的轨道维护扰乱了道床
操作方法
轨道公告通过列车调度员向列车和发动机机组人员发布.轨道公告包含影响列车或发动机安全运行的条件的信息.除非列车调度员另有指示,列车和发动机机组人员必须在他们的初始车站收到轨道许可或许可.所有影响列车运行的轨道公告都必须列在轨道许可或许可单上.列车长和机车乘务员必须保留他们收到的所有轨道公告的副本,每个乘务人员必须阅读并理解适用于其列车的轨道公告的要求
标志保护,指在轨道上显示的标志,表明可能存在影响列车以最高规定速度安全运行的状况.规定颜色的旗帜必须在白天使用,规定颜色和类型的反光旗帜必须在夜间使用.旗子可以是布,金属或其他合适的材料.在可行的情况下,从驶近的列车上看,旗子必须放置在轨道的右侧
在8月5日道路维修部分的工作人员完成轨道工作后,MP317地区没有实施轨道保护或速度限制.道路管理员表示,在完成现场维修后,该段工长有责任下达适当的慢工命令.路长进一步表示,他对8月5日在MP317地区抬升轨道的工务段领班的判决
BN《道路养护规则》,表格15125,部分规定:
线路领班
560.职责:按照指示,对轨道,道路和路权的安全状况负责并节约使用履行职责所需的人力,物力和设备.
561.轨检员:除非另有指示,轨道工长必须尽可能频繁地巡视轨道以确保轨道和结构的安全.他们应亲自或委托一名合格的乘务员检查其管辖范围.当指定轨道检查员时,他们的检查应取代轨道领班的定期检查.
在发现任何需要立即注意的情况后应:
566.适当的纠正措施:
1.提供必要的保护
2.通知有关当局并在需要时请求协助
3.根据需要采取纠正措施
轨道检查员
573.职责:他们应按照指示检查自己的领土
574.INSPECTION报告;必须按规定的表格向路长提交每日报告.还应当跟踪被告知所在路段情况的领班.对检查过程中发现的缺陷,应当尽可能予以纠正并通知路长和轨道领班
1987年,我们发布了一项一般性命令,其中明确规定,当温度超过900℉时,Amtrak或旅客列车将把速度降至69mph.货物列车时速达50mph.这是我们的第一和第2辆车,从威利斯顿到康凯利.这包括事故地点.这一年,1988年的春天.当我们通常会发布总订单时,我们的区域总经理告诉我们,BN的政策是,如果我们觉得需要的话,我们可以这样做,但这取决于我们的维护.道路部门和工程部门认为我们的赛道状况如何,他们是否认为这是必要的,如果我们不把它扑灭,…当时的政策是,道路养护部门将把下达慢速指令的责任交给各自管辖范围内的道路管理员,让他们观察路况,天气和温度,必要时,他们会通过路况公告发布,每天发给工作人员
据助理警司/运输司说,司一级在1988年作出决定,将责任交给当地的道路管理员,而不发出一般性命令.因为在过去的3年里,我们在赛道上做了很多工作,它的状况很好……”事故发生后,国铁在全系统范围内重新制定了当环境气温达到华氏90度时列车减速的政策
美国联邦法规第49卷第217.9条规定:
运行试验和检查方案;保留记录
(d)每条铁路应保存按照其计划进行的每次运行试验和检查的日期和地点的记录.每项记录必须提供操作试验或检查的简要描述,包括试验或检查的操作特性及其结果
BN的助理主管/运输证实,BN的运营人员定期对Amtrak的工作人员进行效率测试.这些测试的结果在当地被记录下来,然后转发给BN总部.Amtrak还定期对其操作人员进行效率测试.然而,Amtrak效率测试的失败可能需要对员工进行纪律处分,这将与Amtrak共同处理.副总监/运输部门不知道有任何计划通知AmtrakBN效率测试的结果,而这并没有导致正式的纪律处分程序.NTSB的进一步调查确定,英国国铁在这方面的经历是美国铁路总公司的典型.接受调查的铁路公司报告说,对Amtrak运营进行的效率测试很容易与其他效率测试分开.每个主办铁路都表示,他们不会反对向Amtrak公布测试结果;然而,没有一家主办铁路公司知道Amtrak曾经要求过这些信息
气象信息
萨科的一位居民为国家气象局(NWS)每天进行地面气候观测.1988年6月1日至8月5日的最高和最低气温记录,从6月25日和6月26日的最高1040℉到6月1日的最低400℉.6月的日平均温差为32.5℉,其中6月25日温差最大,达530℉;7月的日平均温差为36.30℉,最大温差为7月22日的460℉;8月前5天的日平均温差为33.20f,8月5日温差最大,为420f.8月4日的最低记录与8月5日的最高记录相差45度
美国国家气象局每小时在格拉斯哥进行一次观测.萨科位于格拉斯哥西北38mile处.格拉斯哥的海拔为2293ft,中美合作所的海拔为2182ft.在中美合作所和格拉斯哥间没有明显的地形特征.1988年8月5日在格拉斯哥记录的资料如下:
医疗信息
事故发生时,列车上的368名乘客和铁路员工中有7人.106人受伤:1308人和B7名乘客受轻伤,1名机组人员和5名乘客受重伤.11人被送往医院,伤势从轻到重.受伤的主要原因是室内家具或其他居住者的2次撞击.一名乘客报告称被咖啡壶击中并被热咖啡烫伤
所有受伤和许多未受伤的乘客都表示,他们得到了OBS人员的帮助.几名未受伤的乘客抱怨没有得到OBS工作人员的帮助
应急响应
蒙大拿的中美所是一个约有250人的农村社区,没有永久性医疗设施.最近的医院位于马耳他,蒙大拿州(25mile以西)和格拉斯哥(38mile以东).执法部门由菲利普斯县治安部门(PCS)和蒙大拿公路巡逻队提供.中美所所设有志愿消防部门,与其他当地社区签订了互惠互助协议
一名驾车者在与铁轨平行的公路上行驶时,看到了列车脱轨.下午15:15左右,他在中美所停了下来并通知了一名当地居民,后者又通知了中美所志愿消防部门的负责人.事故的消息很快在中美所传开,几乎整个社区都到事故现场协助疏散并向幸存者提供梯子,毯子,食物和水.阿科的学校主管立即开放了这所高中,这所高中被用作疏散中心/分流区并安排了校车
菲利普斯县调度中心(PCDC)最初在下午15:20分收到了来自印第安纳电力公司调度员的通知.蒙大拿电力公司的一名工作人员告诉调度员,他们在2号高速公路上开车时看到了这起事故.下午15:21,PCDC收到了Amtrak马耳他站代理的第2份事故报告.下午15:24,PCDC通知了恩塔纳公路巡逻队和蒙大拿州灾难和紧急服务办公室.3点33分……蒙大拿州消防局的卡沙尔联系了OC,提供任何必要的援助.下午15:39.管理局的一名成员联系了PCDC并表示愿意协助进行3次训练.紧急医疗反应包括在下午15:21至15:43间抵达的4辆救护车
3名乘客被空中救护车从格拉斯哥转移到进一步治疗.其中2名乘客被转移到蒙大拿州的比林斯;另一个被转移到北达科他州的迈诺特
山谷县长期志愿消防公司(LRVFC)派出2辆卡车和5名副司机对事故作出反应.消防队员在现场协助医务人员将3名坐在后座上的乘客从翻倒的汽车中救出.唯一使用的设备是一辆卡车上的梯子.所有LRVFC副司机在完成蒙大拿州的消防培训后都获得了一级副司机的称号.他们不记得曾接受过Amtrak或铁路公司赞助的任何培训
此外,马耳他志愿消防公司(MVFC)以9名人员和3件设备对事故作出反应.HVFC消防队长表示,2个县(山谷和菲利普斯)使用不同的无线电频率,因此现场的通信是直接语音命令.消防队长想不起以前发生过2县同时发生同一紧急情况的事件.这位局长说,他的消防公司从Amtrak收到了一本笔记本,里面有关于客运车厢的紧急程序,但是他们没有从铁路公司接受过任何培训
据报道,被困在翻倒的汽车里的乘客被救援人员从紧急出口窗口放下梯子救出.车窗已被车厢内的乘客,铁路和车厢外的救援人员拆除.翻倒的汽车里的乘客报告说,他们很难到达紧急出口窗口.有一次,应急人员在将一名残疾妇女从为残疾乘客设计的卧铺车厢中解救出来时遇到困难.此外,家庭活动室卧房和残疾人卧房都没有配备紧急窗户
列车长作证说,虽然他在使用现有的应急设备时没有遇到任何困难,但如果有一件事真的能帮上忙,那就是泰德.因为当你像那样站在你这边时,人们就出不去了.当他们从上面出来的时候,他们就不能下来了
Amtrak的助理首席机械官不知道Amtrak的任何车厢配备了任何类型的梯子.他作证说,“在这种情况下,梯子可能会有所帮助:我不确定……”然而.他对在翻倒的汽车中确保汽车安全表示担忧.梯子不使用时的储存以及在某些情况下,乘客留在车里是否比试图爬梯子更好
毒理学资料
美国联邦法规第49卷第219部分,C部分,事故后毒理学试验,规定:
219.203铁路和职工的责任
(b)及时取样.(1)铁路应尽一切合理努力,保证在事故或事件发生后尽快提供样品
国家BN监督收集AmtrakT&E机组人员的毒理学测试样本.T&E机组人员表示,他们意识到,一旦看到事故造成的损害程度,就会要求他们提供样品
下午17:15,BN交通助理督导员到达事故现场.他说,到下午17:20,他已经通知T&E机组人员,他们将被要求提交样本进行事故后的毒理学测试.他还说,他在事故发生后与T&E人员进行多次讨论时,对他们进行了有意识的评估,没有观察到存在毒品或酒精的迹象:运输助理/主管接受了检测毒品和酒精方面的正式培训.(所有接受检测的机组人员最终报告的检测结果均为阴性)在前往事故现场的途中.助理督导员/运输已安排与事故现场的BN操作人员会面,将T&E人员送往医疗设施以便收集样本.一名操作人员在BN货物列车上收到要他到事故现场报告的无线电信息,于是他安排另一名操作人员去接他
当2名操作人员乘坐同一辆车到达事故现场时.他们发现这辆车没有足够的能力运送整个T&E机组人员,所以另一名军官的车被指定运送机组人员.副主管/运输部门决定派遣T&E人员前往蒙大拿州的勒阿弗尔(事故现场以西约115mile)收集毒理学样本.他认为,中美合作地区现有的医疗资源将会紧张,无法容纳在事故中受伤的人.他说,他的经验表明,收集毒理学测试样本的优先级低于治疗受伤
在操作员出发前往勒阿弗尔前,列车员开始抱怨在事故中受伤造成的疼痛,因此操作员决定在事故现场让医护人员对他进行检查.检查花了“大约一个小时,大约晚上20:00.,操作人员和5名T&E机组人员离开了萨科.
到达勒阿弗尔后,操作人员将事件记录磁带送到BN办公室以便将其打印出来.T&E机组人员估计,他们大约晚上23:00到达勒阿弗尔,在继续前往医院前,他们在船厂办公室待了大约10分钟.当他们到达医院时,2个无关的医疗紧急情况正在进行中,这进一步推迟了样本的采集,直到晚上23:40
这名列车长作证说,在乘客被疏散后,在他被带到学校接受检查前,我们只是坐在轨道上等待发生什么事,然后一名BN官员走过来,他想知道列车上每名乘客的名字,他们的始发站和目的地.所以我找到了装着车票和其他东西的袋子,还有(临时的机车乘务员),(没有受伤的副列车长)和我自己,我们在铁轨上为这位官员填好了这些东西.他和未受伤的T&E乘务员在前往勒阿弗尔前都没有被隔离.列车长在等待时还接受了媒体的采访.列车长进一步证实,他是在晚上19:00左右被带到学校的
在需要进行毒理学测试的事故发生后,Amtrak和国铁都暂停了员工的工作,直到收到测试结果并进行评估.为了获得快速检测结果,尿液样本由采集医疗机构分送到私人实验室.所有6名T&E机组人员的血液和尿液样本被送往犹他州盐湖城人类毒理学中心(CHT);运往哈弗尔的5名T&E机组人员的尿样由伊利诺斯州罗斯蒙特的美国药物检测研究所进行了检测;受伤的副列车长的尿液样本在格拉斯哥女执事医院进行了检测.蒙大拿.对这些样本进行了酒精和合法和非法药物标准范围的检测.所有6名T&E机组人员的所有测试结果均为阴性
BN的首席医疗官说,有时会从当地实验室收到阴性毒理学测试结果,稍后会从CHT收到阳性测试结果.CMO进一步指出,测试结果的差异是由于进行毒理学测试时的敏感性限制不同,而CHT测试通常更敏感.如果一名员工因当地实验室的阴性结果而返回工作岗位并随后进行事故后空气制动器检查.BN操作人员在将2辆机车和前3节车厢移出事故现场前对其进行了空气制动测试;其余的汽车损坏到无法进行有意义的空气制动测试的程度.运输助理主管目睹了测试并表示制动管被充电到110psi,减少了6psi,在机车控制室听到了正常的排气声,然后在机车和车厢上施加了制动.进一步减少到12psi:再次.听到了一声正常的排气声,制动仍在继续.基础制动索具也不例外.进一步减少了全员服务:再次.听到一声正常的排气声,制动仍在继续.基础制动索具也不例外.当从控制台中启动紧急制动应用时,气动控制开关(PCS)打开,制动管压力降至零.PCS复位,制动管充电后,制动释放.独立的制动阀的作用是根据制动手柄的运动施加和释放机车上的制动器.按下或“脱离”独立的制动阀手柄,可以适当地释放2个机车的制动器
本次事故
Amtrak7次客车符合美国联邦法规第49条第232部分关于动力制动器的出发前要求和美国联邦法规第49条第230部分关于机车检查的要求.发动机机组人员在途中进行的测试确定,速度指示器在可接受的范围内工作.在仔细评估了运行监控打印输出的信息后,NTSB认为,负责从格拉斯哥开往事故现场的7次客车的常规指定机车乘务员以称职和专业的方式处理了这列列车.每个速度限制是完全遵守,主要是通过节流阀调制,只有少量补充制动应用.减速和加速速度表明,机车乘务员肯定预先计划了这次旅行,为乘客提供舒适的乘坐体验并消除车厢内过大的压力
常规机车乘务员和临时机车乘务员都报告说,在通过中美合作所后,他们的列车前方的轨道结构出现了太阳扭结.许多乘客,OBS工作人员和TSE工作人员报告说,在列车脱轨前不久听到并感觉到列车制动.NTSB认为,这些报告证实了定期指派的机车乘务员关于他所看到的和他所采取的行动的陈述.NTSB的结论是,轨道结构在Amtrak7次客车前方横向移动(弯曲)
在事故发生时,BN的要求对现场维修的限制要小于对现场维修的限制.现场主管,通常是一名工长,负责在现场维修后决定是否有必要延迟订单.然而,经过不体面的维护后,缓慢的命令是强制的.NTSB认为,工长认为该地区是一个下沉洞或软肋.他知道周围的温度在上升,但不知道确切的温度,他不想整个周末都不修理这个地方.工长以前曾在同一地点,在类似的条件下,使用相同的程序,监督现场维修,没有下过订单,也没有发生任何不良事件.工长也知道在这个位置已经进行了广泛的地下稳定项目.NTSB认为,上述情况可能影响了工务段领班在轨道工程完成后不再缓慢订货的决定.慢阶的目的是允许镇流器在扰动后巩固以提供更大的横向阻力.现有的研究和经验数据都表明,慢速行驶的列车(10-25mph)比快速行驶的列车在压载物加固方面有更大的积极作用.董事会高兴地注意到,BN最近扩大了其强制性慢订单政策,包括在环境温度高于85℉时进行的现场维护
为了确定一段未卸载轨道是否符合49CFR213.13的规定,如果有的话,必须将挠度的量加到十字水平的任何偏差上.这模拟了列车稍后将施加的负载.挠度的测量应包括钢轨和横梁顶部间的任何间隙以及横梁底部和压载床间的任何空隙.由于轨道检查员没有检查他在8月3日观察到的低点是否有额外的偏转.NTSB认为他对事故现场轨道的检查是草率的.轨道检查员未能检查卸载轨道上的运动变得特别重要,因为他对低点的初步估计超过1in;在1.25in,BN和FRA的标准将需要一个缓慢的订单.工务段领班没有看到低点,因此相信了轨道检查员的评价.现场维修的安排是为了方便科班人员.如果轨道检查员在他的检查和评估中更勤奋并且在通知工长时更果断,维修可能会更早安排,可能会更全面
BN的轨道维护计划禁止在铁路温度超过记录的铺设温度100度时对CWR进行现场维护并且可能会发生故障
随后,为了确定是否可以进行现场维护,必须使用钢轨温度计测量钢轨温度.由于工长和路长都不使用,甚至不拥有铁路温度计,他们无法知道自己是否符合BN的要求
路长和工长只能从视觉上观察铁路扩建的迹象.BN的轨道维护计划不允许在现场维护中使用目视观测代替轨道温度读数.BN的CHR轨道继电器计划概述在“防止轨道屈曲”中规定:
1.永远不要使用环境温度或空气温度,只使用实际轨道温度
BN使用铁路温度而不是使用环境温度的政策与该领域的研究和铁路行业的标准一致.NTSB认为,被要求根据铁路温度履行职责的铁路雇员应该配备铁路温度计
所有伤害的主要原因是与室内家具,表面或其他居住者的2次碰撞.一名乘客报告说,他被咖啡壶击中,被热咖啡烫伤.
在对爱荷华州拉塞尔市发生的一起碰撞和脱轨事故的调查中,NTSB发现,在事故中,未固定的咖啡壶被移出.作为对那次事故的调查结果,NTSB建议Amtrak:
为所有乘用车的咖啡机开发并安装有效的保持装置以防止它们在事故中移位
在对1988年10月29日的安全建议R-88-48的回应中,Amtrak表示,已经设计并订购了一种有效的车载咖啡机固定装置,“当固定装置的材料收到后,这些装置将安装在所有的车上.”1988年12月29日,Amtrak进一步回应说,固定装置将在1989年9月30日前安装在所有的客车上
NTSB指出,在这起事故中,与其他事故一样,座椅靠背垫在从后部被击中时脱落,暴露出金属板支撑.在对1984年7月23日发生在纽约的列车脱轨事件进行调查后,NTSB建议Amtrak公司:
修改Amfleet设备中使用的教练座椅,使座椅靠背垫在受到撞击时不会移位,也不会暴露在事故中可能造成伤害的表面
1985年11月4日,Amtrak回应说,它已经启动了一个项目来满足建议,到那时已经完成了125辆车.尽管NTSB当时正在对埃塞克斯枢纽进行调查.佛蒙特州,2014年发现了一个类似的问题,在所有遗产级车厢的座椅靠背上.Amtrak为其Amfleet概述的计划得到满足,建议被置于关闭-可接受的行动状态
在事故发生时,左侧的烤箱仍在原位.在事故中,约束装置没有到位(尽管有约束支架),右边的烤箱也掉了出来.以确保Amtrak会跟进改进车厢的问题.NTSB已经完成了对埃塞克斯枢纽事故的调查.在1986年1月15日,建议Amtrak:
重新设计和修改遗产级客车的车厢和座椅靠背坐垫以防止它们在受到来自后面的冲击时移位
NTSB在其关于罗素的报告中进一步指出.在安全建议R-85-81中,Amtrak对Amfleet汽车的原型座椅靠背垫进行了修改并对此表示满意.然而,这种类型的座椅不仅安装在安全建议R-85-127所述的遗产级车厢上,而且还安装在超级客车上.随后建议Amtrak:
重新设计和修改超级客车的车厢和座椅靠背坐垫以防止它们在受到来自后面的冲击时移位
Amtrak在1988年10月15日回复说,所有的超级班轮客车都在进行与Amfleet客车相同的改装.NTSB将安全建议R-88-46保持在开放-可接受行动状态
事件记录
在铁路行业正变得越来越普遍.《1988年铁路安全改进法》修订《1970年联邦铁路安全法》第202条的条款规定:
(m)(1)(A)[交通部]部长应.在《1988年铁路安全改进法案》颁布之日起18个月内,颁布必要的规则,条例,标准和命令,要求在这些规则,条例,命令和标准颁布之日起一年内,在列车上安装事故记录仪以加强安全
(2)就本款而言,运行监控一词系指具备以下条件的设备:
事故中的2个机车都配备了事件记录装置.在回放系统中输入的第2个机车的车轮尺寸不正确,导致打印输出不准确.在为第一个机车准备打印输出前,回放机被错误地校准,导致另一个不准确的打印输出.NTSB发现,负责准备和评估事件记录信息的铁路官员所接受的培训程度存在很大差异.NTSB将事件记录信息视为一种有效的监控工具.评估.提高列车运行的安全性.事件记录信息要想发挥作用,就必须准确,持续准备,可信解读.NTSB认为,每个机车组应配备至少一个运行中的多事件记录装置,理想情况下,每个机车应配备一个运行中的多事件记录装置
紧急出口
Amtrak7次客车从芝加哥出发时,紧急窗户被误用,一些紧急窗户上的说明牌不见了,为残疾乘客指定的卧铺车厢没有紧急窗户,宿舍/客车车厢的下层也没有紧急窗户
在对1982年6月23日发生在加利福尼亚州吉布森的Amtrak旅客列车上的火灾进行调查后,NTSB建议Amtrak:
在每个卧铺车厢以及所有乘客走廊设置紧急逃生窗出口
在对安全建议R-83-64的回应中,Amtrak告知NTSB,他们正在安装这些窗户.因此,安全建议R-83-64被置于开放可接受行动状态
1988年9月18日,NTSB重申了安全建议并建议Amtrak公司:
①安装指示牌,说明如何从车厢内外拆除卧铺车厢窗户
②禁止使用所有没有设置紧急出口窗户的卧铺车厢
Amtrak在1988年11月3日的回应中指出,安弗莱特和超级客轮车厢的4个角落都贴着金属标牌,上面写着从车厢外拆除窗户的步骤说明,超级客轮车厢上还贴着一个红色的标志,指示救援机构到车厢的角落去接受拆除窗户的指示.NTSB知道超级客轮汽车是如何张贴的,但不认为张贴是足够的.在事故中或汽车的最终静止位置遭受的挤压损坏可能会使汽车的末端无法进入.NTSB认为,Amtrak应该在每扇窗户外张贴告示,说明从外部拆除窗户,在每扇窗户内张贴告示,说明从内部拆除窗户.在NTSB调查此次事故期间获得的进一步信息表明,Amtrak确实打算按照R-88-71安全建议的规定,在车厢内外安装指示拆除卧铺车厢窗户的标牌
关于安全建议中概述的在卧铺车厢的门窗上贴有通用残疾人设施标志的问题,NTSB很高兴地注意到,Amtrak已经开始了这个项目,预计将于1989年完成.在进一步更新和通知项目已经完成前,安全建议R-88-72被置于开放-可接受的行动状态.董事会还对Amtrak在其车厢上贴上13.8万张海报感到高兴,这些海报展示了与铁路行业使用的类似的紧急疏散系统
NTSB对Amtrak继续使用没有配备紧急出口窗户的卧铺车厢感到失望.董事会仍然认为这对乘客安全构成了不应有的风险并敦促Amtrak公司重新考虑其立场.在Amtrak考虑NTSB的意见前,安全建议处于开放-不可接受状态
立即在残疾旅客专用卧铺车厢的门窗上贴上标有残疾人通用设施标志的标牌
操作测试
虽然运行测试不是这次事故的原因,但NTSB长期以来一直主张进行有效的运行测试以此作为促进列车安全运行的手段.所获得的信息对于在监测规则遵守情况和日常性能以增强安全目的方面的质量保证至关重要.NTSB理解,为了保持客观,这种类型的测试必须秘密进行,这在许多情况下是耗时的.Amtrak员工的操作测试信息似乎可以很容易地从Amtrak的主办铁路获得.董事会认为,Amtrak应该与每个主办铁路实施一项计划,定期获取主办铁路编制的有关Amtrak员工的信息并将这些信息发送给接受测试的员工的直接主管
毒理学
事故现场普遍混乱
列车乘务人员的情况汇报
对规则要求理解不足
管理方向不到位
需要治疗受伤机组人员
列车乘务人员参与应急处置;以及前往医院或其他样本采集地点的长途跋涉
有迹象表明,这些原因中的每一个都导致了从涉及萨科l事故的列车机组人员身上收集毒理学样本的延迟.毒理学测试最终显示,在任何机组人员的样本中都没有发现药物或酒精.作为安全研究的结果,NTSB于1988年8月9日建议FRA:
R-88-31
修订美国联邦法规第219部分第49条,要求铁路在实际可行的情况下,在触发事件发生后不超过4小时内收集所有适当的毒理学样本.必须向联邦铁路局提交未能在4小时内收集或根本不收集样本的书面解释
样品采集的延迟严重限制了分析人员对正在进行检测的某些主要药物(可卡因,一些安非他明和PCP)的母药或其精神活性成分进行检测的能力.显然,必须确认或排除事故发生时铁路人员体内是否存在这些药物,而这只有在事故发生后的最初几个小时内进行样本采集才有可能.就像这次事故一样,样品采集的延误甚至会妨碍酒精检测.大多数美国认识到这一点并规定了公路事故后采集呼吸/血液样本的3小时限制.NTSB强烈认为,必须在4小时内收集适当的毒理学样本并应记录任何延误的原因
1.Amtrak7次客车前方的轨道结构发生了热致横向偏移.横向偏移发生在列车距离停车所需的2478ft时
2.Amtrak7次客车以70mph的速度接近可能加剧了轨道结构的横向偏移
4.1988年8月5日,在天气炎热和极端天气持续的情况下,在MP317附近进行了轨道维修
5.国航知悉该地区存在极端天气情况
6.轨道检查员在1988年8月3日的粗略检查并没有充分识别MP317附近轨道表面的偏差
7.1988年8月5日,在MP317附近负责现场维修的工务段领班和他的主管都没有钢轨温度计来测量钢轨温度;钢轨温度不能由环境温度确定
8.受伤的主要原因是室内家具或表面的2次撞击
9.在事故中,由于缺乏有效的约束装置,食品服务物品被弹出并造成伤害
10.事故发生后,2台机车的运行监控打印输出都不准确
11.从没有设置紧急窗户的指定残疾人卧铺车厢中救出一名乘客遇到了困难
12.国家统计局收集毒理学样本的工作被不必要地拖延了
可能的原因
NTSB认定,事故的可能原因是伯灵顿北方公司的轨道检查和维护程序不到位,导致Amtrak7次客车前方的轨道结构发生了热致横向偏移以及伯灵顿北方公司未能在受干扰的轨道部分强制执行缓慢秩序
致伯灵顿北方铁路公司:
在轨道维护计划中对扰动轨道进行定义
向适当的轨道维护人员发放轨道温度计并再次强调使用轨道温度计确定轨道实际温度以进行轨道屈曲对策的必要性
再次向参与样本采集过程的在线官员强调及时收集毒理学样本的必要性
致国家铁路客运公司:
与美国铁路客运公司运营的每条东道铁路制定并实施一项计划以获取东道铁路对美国铁路客运公司员工进行的运营测试信息并将该信息传达给受测试员工的直接主管
制定发生事故的乘用车疏散程序和设备并对员工进行程序和设备培训
发给每一条美国铁路客运公司的主铁路:
与美国铁路客运公司合作制定一项计划,向Amtrak通报您的铁路对美国铁路客运公司员工进行的运行测试结果
此外NTSB重申向联邦铁路管理局提出以下建议:
修订49CFR第219部分,要求铁路在可行的情况下尽快且不超过触发事件后4小时收集所有适当的毒理学样本.必须向联邦铁路管理局提交未能在4小时内收集或根本不收集样品的书面解释