编者按：近年来，“一号难求，看病扎堆”的现象导致三甲医院看病难已成全国医院行业的顽疾。因此，就如何改善患者的就诊体验，提升三甲医院的效率和管理质量，从国家到医院决策者都在为之付出努力。
“‘E卡通’项目是我们医院信息化建设中比较经典的一个项目，我们非常迫切想上这个项目的原因主要有两个：一个是从医疗的连续性上要有所考虑：再一个，从方便患者就诊方面也起到了很好的推动作用。”济宁医学院附属医院副院长胡文杰坦言。
济宁医学院附属医院（以下简称“济医附院”），建院于1951年，目前拥有临床科室79个，开放床位3100张，全院员工4327人，主要承担着鲁西南地区3000万人口繁重的医疗保健任务。仅2016年，该院全年门诊量就达到276.8万人次。
随着医院整体管理质量的快速提升，在山东省卫计委发布的2016年度《山东省三级综合医院住院绩效分析报告》中，该院取得了全省综合排名第一和病种综合难度系数全省排名第一的佳绩。这使济医附院在山东省21所三甲医院（卫计委官网数据截至2017年3月18日）中颇为突出。并且该院于2015年7月和2016年11月，分别成功通过了JCI（第五版标准）和国际医院信息化评审（HIMSS）六级双认证，成为目前中国内陆通过JCI（第五版标准）认证规模最大的国际学术型医疗中心，也是山东省首家通过JCI认证的大型综合医院。
之所以能够一举在全省乃至全国同级医院中取得令人瞩目的成就，与济医附院上至医院决策者，下到医院全员对“以病人为中心，以质量为核心”的管理与服务意识的深切理解密不可分。在此基础之上，全院上下对信息化建设的理解和全力支持，使这所区域医院能够持续借助IT技术不断向前发展，并成为全国医院行业中的佼佼者。
2016年初，在经历了长达一年的考察与调研后，济医附院开始实施“Ｅ卡通”项目建设。项目开展之初即成立了由院财务处、门诊部、招标办、文化办、医保办、后勤处、餐饮中心、保卫处、影像中心等10多个科室成立的项目组，全面负责整个项目的协调和实施工作，期间完成软硬系统及银行招标6次，进行了30多场各种规模的协调会、完成了50期项目周报。
截至2017年2月中下旬，在以易联众公司为实施主体，其他多家信息化公司参与下，项目不仅完成预交金系统、预约挂号系统、自助服务终端系统、检查预约系统、医技管理系统、微官网、员工餐饮系统、短信平台等10多个新系统的开发上线工作，还完成了门诊收费系统、入院系统、门诊电子病历系统、住院电子病历、PACS、LIS、病理、内镜、心电等12个旧有系统的优化改造工作。通过“E卡通”项目的实施，实现了济医附院对门诊就诊流程的优化与改进，且成效显著。
提前布局“医联体、双向转诊”
可以说，“E卡通”项目作为济医附院近三年来信息化建设中的一项重要工程，其意义不言而喻。
“山东省这些医院在信息化方面，各院领导都还是很重视，投入也不算少。所以全省整个卫生系统的信息化建设程度很高。不过，在每五年一次面向全省卫生系统的信息化调查，特别是去年的第三次调查中，我们做了几项大的分析，亮点之外也反映出一些问题。现在也是到了二次创业，二次发展的阶段，全省卫生系统信息化发展到了一个新的节点上，下一步就是怎样互联互通的问题。”胡文杰院长表示。
她指出，目前在整个山东省三甲医院中，从HIS、LIS这些医院基础信息系统到电子病历系统建设已经基本完成，而更高层面涉及医院管理层面的系统，包括信息化的互联互通，如数据平台一类的建设工作，在一些三甲医院中也都引起了重视，开始做起来。
“过去患者来医院就诊，他的信息并不能有效地进行保存。包括和住院，和其他社区医院，有效连接起来都做不到。所以，患者需要有一个专门的辨识，以便于患者健康档案的建立，以及整个医院就诊信息的留存。只有通过这个方法，才能将这些信息连贯起来。这作为医疗的连续性上是必须要实现的。因此，通过‘E卡通’项目，我们首先做到自己院内先统一起来，保证患者的就诊信息在医院里，不管门诊，还是住院，都是完整的。另外，通过这个项目，体现了互联网+大健康和慢病管理的理念,也是对下一步国家要求的医联体、双向转诊的实现打下一个基础。比如，患者在我们这里的诊疗信息，他如果去社区医院再进行后续治疗，那里的医生能看到；而社区的医生给他做的一些基本检查，一些结果，拿着卡过来，我们的医生也能看到。”
“看病像打仗”现象何时休？
在中国，对于患者看病难的现象，业内曾贴切地这样形容“挂号如春运，看病像打仗”。这种现象不仅让医院不堪重负，患者也因为看病难而备受煎熬。
许多人都有过在医院就诊期间，因为挂号、就诊、缴费、取药、复诊等问题常常在一家医院多个科室来回奔走，疲于排队的经历，特别是在三甲医院，不仅人员拥挤，科室更是分散在多个楼宇间，往往患者为看病，病还没看上，先是在医院里跑上跑下的挂号、缴费就被折腾地够呛。而当中国步入“老龄化社会”后，许多家庭都面临“空巢”老人或纯老人家庭的情况，光是“看病像打仗”就让这部分还具有自主行为能力的老人日常看病苦不堪言。
当然，全国各级卫生部门和医院也一直在努力尝试各种办法来缓解患者看病难的问题，但结果多半是治标不治本。
抛开一线城市不说，仅济医附院这样的地方三甲医院，高峰期日均门诊量就将近1万人次。记者在走访期间就看到，早上不到8点，医院内各个楼宇间已经是人头攒动。如果不下重拳去改善医院的就诊效率和管理质量，如何能做好鲁西南三千万人的医疗保健工作？
而“E卡通”项目的顺利实施，可以说让济医附院患者看病难的问题在一定程度上得到了极大的缓解。
“E卡通”项目成关键
要解决患者看病难，先要从门诊就诊效率入手。2016年初，在经过了一年的筹备和考察调研后，济医附院“E卡通”项目开始实施上线。
“‘E卡通’项目对我们门诊的影响还是非常大的。”济医附院门诊部主任李莲芝表示，“首先它的缴费、挂号流程和以前的模式不一样了。现在门诊收费预交金模式可以减少患者来回排队缴费的次数。在诊区，医护人员、分诊人员可以将患者在这个诊区的费用直接扣掉，而无需再回到收款或自助机上再缴费。这点虽然是一个小小的改变，但对患者非常多，人流量非常大，总是排队很长的情况来说，对患者还是改变不小的，至少他看病非常方便了。”
“号源池”的合理分配机制更科学
对于患者预约挂号，目前许多三甲医院都专门设有相应的“号源池”，只是这样一个虚拟资源池的分配机制各有差异。
如果要想做到合理预约，先得将医生的号源确定好。简单说，医院会根据每个医生一般状态下接诊的能力和数量，确定他在上午大概能看多少患者，下午大概能看多少患者。“我们的号源会分配到各个挂号途径，比如其中大概三分之二的号源数用于预约，三分之一的号源用于现场挂号。为什么要这样做？因为无论我们怎么宣传，有很多下面的县市区老百姓的就诊意识比较传统，还习惯到现场挂号。我们为这部分不习惯预约的患者，留了一部分现场号，其他全部用于预约。”李莲芝主任说。
就“号源池”如何做到科学匹配，李莲芝主任表示，一个是系统，需要技术上能够做到，能够支持；再一个，实地调研，学习和借鉴其他医院同行的做法。“当然，其他医院的经验再先进也不贴合我们的实际。因此，根据我们医院每个医生个性化的专业特点，以及当地老百姓的就诊习惯，我们考虑怎样做到更人性化的设置。期间也要有一段适应的过程，我们不断地去调整，把它匹配到一个最好的状态，现在基本都就绪了。”
“E卡通”项目架构设计亮点
事实上，自助机、新的预约挂号和检查预约平台等应用系统的顺利上线在给患者就诊带来更多便利的时候，其实也从侧面印证了后台项目整体技术架构设计与布局的合理和科学。
毕竟一个成功的信息化建设项目背后，一方面体现的是项目对业务逻辑和流程的真实再现；另一方面能够利用IT合理布局，进而改造或优化流程，帮助业务人员和企业业务与管理能够更顺畅地运转起来；再者，就是便于业务前端界面操作更简单、方便、快捷。
·三层架构布局：整个三层架构设计中，从上层到下面最底层主要由医患数据平台和一体化支撑平台组成，最上层是面向患者的各种应用统一接入到整个医患数据平台，然后由医患数据平台再统一对接中间医院的各种业务应用系统层，如HIS、预约挂号等，这些应用系统又全部通过一体化支撑平台再来对接底层各个核心业务系统。
对于这样设计布局的考虑，周昂副主任表示，“一切都是以应用为导向的”。
而对整体架构所采用的“分层”设计理念，周昂副主任指出，设计这套系统平台主要源自两条主线：一条主线是为了提升医疗管理质量；一条主线就是为医患个人做好全方位服务。
基于这两条主线，医院先将所有系统都部署在里面，然后再做好整个数据链条。“做平台，就算有多个平台可以交互，但平台的作用是不一样的。医患数据平台不会去做统计，统计工作还是由原来的数据来处理，这一块就只是给患者提供数据，提供统一的消息发送、统一的数据查询、统一的缴费和统一的费用使用界面。医患平台更相当于一个数据中心对外的影子，或是一个内容不全的镜像。”
·安全隔离内外数据：显然，对外部的数据由医患数据平台提供，对内部的数据由后台数据中心提供，两个平台之间做好对接，济医附院这样的架构设计思路在现今安全问题日益突显的情况下，反而更利于医院加强对数据安全的防护。
周昂副主任认为，“尽管医患平台看上去像一个内容不完整的镜像，但这套镜像我是不怕攻击的，有什么问题我也可以随时把数据再重新传一份。而医院的数据中心得到了保护。”
另外，此次医院在“E卡通”的安全性上投入力度也不小，强化负载均衡，还新增6台防火墙，4套负载均衡，包括后台存储双机，存储虚拟化等都在硬件措施上做了加固。软件方面，也增加了漏洞扫描、系统PS安全盾等一些安全工具，并且通过了国家三级等保。
“架构上我们还是坚持这种原则。就算遭遇攻击，有病毒，也不会侵入到里面。它相当于做了一层隔离。因为任何前端数据接入都会先到医患平台上，由医患平台进行数据中转，先把数据存下来，然后再把数据接到内部系统进行交换，交换完之后把结果返回发到客户端。我们认为这种方式是最放心，也是最安全的。”
·统一标准接口，增强平台可扩展性：目前各大医院信息化建设多以个性化定制开发为主，尤其在三甲医院里系统庞杂且多样无形中增加了信息中心在接口管理上的难度。而接口管理的复杂性也使系统的可扩展性受到限制。济医附院在规划部署“E卡通”项目时，特别考虑了接口标准化问题，更具前瞻性。
“我们后台的系统，能够做到将数据转给医患平台，再由医患平台统一的接口提供出去。第三方只要网络通，他都可以通过连接看到。包括任何一个设备都可以看到相应的数据。”周昂副主任说道。
此外，整体平台架构的可扩展性很强也是一大亮点。“系统现在支持患者的所有信息，第一步先做到能够用一个安全号串起来，统一起来；下一步，如果再做区域医疗，患者的个人健康信息也都可以归集进来，归到这个大系统里面去，包括这个患者在社区的健康数据也并进来，统一对外提供。这样患者不光是有一个完整的健康电子档案，他的消费数据、医疗数据，还有健康监控数据都能包含在内。然后这个平台对外可以支持所有系统，以及所有需要的数据医院都可以提供。”正是通过这样一个医患数据平台，“我们给区域网，给省预约平台，提供的都是标准接口。”
“E卡通”项目主要功能特点
做好这样一个大型项目，前期业务科室与信息中心合力开展细致调研，深入考虑整体项目既兼顾眼下问题的解决，又能延展至未来中长期发展，之后再形成快速开发，集中全力部署。这些做法都给项目的顺利实施，以及各主要功能的实现打下了坚实的基础。
目前在山东全省三甲医院中，各类自助终端机的使用比较广泛。但是使用效果却不一而足。“原来我们也有几台银行投放的自助机，但使用率非常低，一天有几个，几十个患者在用。”周昂副主任直言。而现在，新项目上线的门诊自助机使用量占医院整体门诊收款挂号量的70%以上。首先自助终端的使用率得到了大幅提升。
在住院方面，则完成了90台住院自助机的安装调试使用，覆盖医院所有临床科室。自助机实现了住院预交金充值、日费用清单查询、物价查询、预交金余额查询、日费用清单打印等功能，这批自助机自2016年12月上线以来预交金工作量占住院预交金工作量的30%。
·门诊就诊卡：项目更换了新的门诊就诊卡，将原有低抗卡更换为高抗卡，减少了就诊卡的消磁几率。随着自助机的高使用率，也大幅提高了就诊卡的使用次数，另外也降低了医院的采购成本。同时，为配合地方社保局工作，医院也实现了社保卡作为就诊卡在院全就诊流程中的使用，患者可持社保卡完成挂号、充值、预约、就诊、结算、检查、入院、出院等操作。截至2017年2月下旬，社保卡使用率已达到就诊患者人数的15%左右。
不过，门诊预交金平台的上线，使济医附院目前是采用门诊预交金和住院预交金两套预交金系统并行的结算模式。
一个贴心的小细节是，就“预交金”这项关键词的设置上，医院最开始定的是“预缴金”，后来发现很多周边来的农村患者对“缴”这个字不熟悉，识别比较费劲，为了方便患者识别，后来系统又将“预缴金”正式改为“预交金”。
·诊间及执行点扣费：这项功能实现了诊间挂号、诊间缴费、执行点扣费，并在眼科、产科、妇科、影像登记、门诊手术室、换药室、注射室等49个门诊医技科室的诊间和门诊护士站实现了检查、治疗的开单扣费功能。另外，全院目前基本取消了门诊手工单，而通过开展执行点扣费工作，患者就诊前只需预存足够的现金即可在门诊各执行点直接完成扣费，明显减少了患者在院就诊为缴费来回奔波的次数。
“方便患者，让患者满意”
·对患者较多的医技科室实行执行点扣费，减少患者医院就诊排大队，来回奔走忙缴费之苦。2016年，项目开始在门诊推广执行点扣费，即患者充值预交金后，直接可以在诊间、门诊护士站、医技科室完成检查、检验和治疗的扣费，避免患者在医生、收费窗口和执行点之间来回奔走。目前，在产科、妇科、眼科等科室实现了诊间扣费和挂号，患者补挂号和诊间检查缴费无需去窗口缴费，直接在诊间完成缴费即可。另外，通过在影像科室、门诊手术室、输液室、换药室等患者较多的医技科室实施执行点扣费程序，日均可完成800余笔执行点计费工作。原来在产科等科室诊区排队现象明显得到缓解。
而为了方便患者的预约操作，预约平台上线后就已经完成了两次改版，不断简化患者操作步骤，注册用户仅5步即可完成预约操作。预约平台在支持就诊卡的同时，也支持身份证预约，患者即使没有就诊卡可以通过身份证直接预约号源，来院后只需使用身份证在自助机上注册、取号后即可到诊区就诊，进一步方便了患者就诊。
“现在按门诊收入来看，医院门诊收入的百分之七八十都是在自助机上。”陈涛主任表示，“从财务内控角度看，像原来没上自助机之前，POS机缴费是离线的，患者在窗口缴费，和医院的HIS系统是不对接的。而现在上自助机以后，所有的都是在线，这边刷POS，患者的缴费金额就出现了，直接从预交金系统，根据他缴费的金额，从患者的卡里把钱刷掉，减少一些患者存在的财务上的风险。”
“让患者满意”不光治标，最终还是要治本
为患者服务，方便其在院就诊，通过预约挂号、自助机等还只是解决问题而采用的一些方法，想要治本，背后还需要从医院的流程及管理上下功夫。
如济医附院信息中心主任戈艺所言，“提供服务的背后就需要医院整合自身的医疗服务资源。而在整合这些医疗服务资源的过程中，会碰到很多工作流程要改变，像门诊原有的引导模式、管理模式，包括就诊科室之间如何排班，如何调度，都要进行优化。”
他指出，“当这些问题汇聚到了信息化上，我们就要考虑如何把原有的系统，如HIS、电子病历，包括一些影像系统等这些系统和对外开放的患者服务平台之间进行一个有效的整合，这里涉及到技术的集成和交互。”
戈艺主任进一步解释到，“我们通过产生的数据来分析，医院在哪一个地方，哪一个环节，需要来改变。比如原来有46个收款窗口，现在只需要保留三分之一就可以了。另外三分之二的窗口通过自助机，通过支付平台来解决。窗口去掉后，这部分节省出来的人员可以做一些引导，或者做一些其他的便捷服务。这些工作背后其实都是通过数据来说话的。最终还要归结到前端患者来就诊时产生的数据来分析。”
在他看来，如果医院内部资源没有很好地通过数据进行整合，那对外所能提供的服务支持力度是有限的。“我们现在影像科室，每天的CT、磁共振，再加普放，一天就有一千多人在预约，因为不光有门诊患者，还有住院患者和急诊患者。如果不预约，这个工作将是一个累积的过程。所以解决这种情况的基础就是通过信息手段，通过数据分析来解决实际工作中碰到的问题。我们不能让患者感受到有什么差异，他只能感受到更方便、更快捷。”
那么，实施“E卡通”项目又跟济医附院想要借助数据进一步实现医院内部资源优化整合之间有什么必然的联系呢？
事实上，实施“E卡通”项目并非济医附院一家独有的做法。但每家医院上这类项目的目的有所区别。“有的医院上E卡通是想将它的收费模式进行一些改变；有些医院通过建设新的大楼，想把整体的流程设计好，让患者尽可能少排队，提高医院的整个工作效率；还有一些医院考虑通过做项目，达到医院自身内部管理的提升。”戈艺主任表示，“我们自己想做的事情，一直也在做的事情，就是在建立自己的一种数据集成平台。从信息中心的角度来讲，实施这个项目最根本、最直接的目的，就是要把数据集成平台建立起来。通过以患者为主线，将涉及到这些业务系统的数据串接起来，建立一个自身的集成和交换平台。”
过去，医院想要提取一些数据，用戈艺主任的话说，“是非常困难的。”济医附院仅门诊就涉及20多个系统，“有可能要提取的这一个数据是产生于20个系统里面的，以前基本上要半手工去做这件事情。”
“东凑西凑，最后凑出来一个东西。甚至有时候院长要一个数据，数据确实是有，但被分布到很多地方。碎片化的东西怎么能整合起来，同时还要保持它的唯一和准确性。怎么办？搭一个平台可能是一个空中楼阁，那就需要有一个项目作为一个切入点，往里面一步一步地去做。”在戈艺主任看来，“E卡通”项目正是这样一个合适的切入点。通过这个项目，将医院整个数据集成平台工作梳理起来。“现在平台框架我们已经建立起来了。第二阶段的主要目标是要更多地做一些数据的挖掘和分析，发挥数据的价值。集成完数据之后，怎么能够从一个单纯的数字变成类似于有一点生命力的东西，我们要去做一些探索。”
数据集成平台是近年各大医院信息化发展过程中都在着重研究、建设的一个主要方向。搭建平台不难，难就难在背后数据的采集和提取。戈艺主任认为，要做好这项工作，需要在前期规划时，先对医院的基础数据进行分类和整理。
他表示，目前对济医附院而言，相当于建立了几个主要的数据点：第一个是围绕患者。因为所有信息系统里一直在跑一条主线，就是患者。患者产生了信息和数据，所以要把和患者有关的数据建立成一种唯一性；第二个是医院所有的职工。无论临床医生、技师、护理、管理人员，员工主线建立好，因为最后要涉及到考核，肯定要到人；第三个是科室。要将医院各个科室，无论什么类别的科室都要建立一个唯一性；第四个涉及到资产管理，要将医疗器械、物资设备等串成一条主线。
在此基础上，建立对应的标准字典库。即无论什么系统，先要和标准字典库的数据建立对应关系。“有了对应关系之后，不管多少个系统，都能在这四点里找到相对应的东西。因为每个系统都有自己的一套编码，要把编码与之做对应。对应完之后，背后就是平台支撑了。所以前期最多的时候需要把这些系统，按照这个标准字典库，围绕这四条主线去做对应。这相当于数据标准化一样的，这一块工作量是最大的，也是难度最大的。”
其次，比较难的在接口。不同系统之间，接口的模式，读取数据的模式都不同。“因为有可能会影响一些运行效率，所以对于接口这一块要有统一的管理方式：第一是统一标准；第二是统一交互方式。现在医院有多少家厂商的产品，有多少个系统，就有多少个标准。围绕患者信息也是如此，PACS系统里有自己唯一的标识，有患者的信息和识别号码。HIS里也有一套自己的，到检验里面也有自己的一块东西。这些信息如果不对称，就都是碎片化的。这时就需要我们自己建立一个标准的对应关系，关系对应上了，相互之间怎么读取信息，怎么保持唯一性，就涉及到统一的接口模式。”戈艺主任说。
良性循环的前提是患者、医院都受益
“可以说‘E卡通’在方便患者就诊方面起到了很大的作用。特别是卡和自助设备相结合，患者的满意度大大提升了。”胡文杰院长表示。当然，不止患者获益，医院自身也实实在在地得到了很多收益。
“单纯的这样一张e卡通，确实能够起到通的作用。”在胡院长看来，如果没有这张卡，没有信息的联通，就无法将这些信息一个一个的标准化起来，也就不能将患者的信息连起来。“有的医院光有了卡也不行，通不起来。我们不但有卡，我们还通。”
不过，光是做好医院内部标准化一项工作，医院就花费了很大的精力。“我们当时打通了70多个系统，将这70多个系统里患者的编码统一成‘码’，形成患者的信息链条。当然里面还有很多需要标准化的工作。原来我们也想，标准化嘛，一说挺高深的，或是国家的、国际的，省的，或市的。实际情况是，有标准的话，我们就沿用国家标准，没有标准的，我们就自己做，我们自己有些约定俗成的东西就可以视为标准化，把它做到系统里就是标准化了。现在社保卡发卡率低的情况下，只能用我们自己的号作为患者唯一的辨识码，把它做进去，至少我们院内所有患者的信息是通的。”
当然，单纯一个系统可能看不出多大亮点，“你也有，我也有；你能缴费，我也能缴费；你能预约，我也能预约，好像差异性不那么明显。但在做互联互通时，比如我们在做个性化审方的时候，你开的方子有没有配物禁忌，药能不能互相用。我们还要对患者个人的一些情况，以前有没有过敏史，用过什么药，用过药的量有多大，这些都能和他连起来。如果这个患者的信息不能从所有诊疗当中归集到一起，你想做这样的工作是做不了的，你的信息抓取不到。所以这对医疗的帮助和支持，还是很大的，对提升我们的医疗质量，提高医疗的安全性效果还是很显现的。”胡院长说。
而且，“E卡通”给医院带来工作流程的改变也很大。原来她只是个登记，不负责预约，也没有预约功能，也不负责扣费。但现在登记这一块，既预约，又扣费，还要做所谓的登记叫号。这都变成一个连续性工作了。当然，工作流程的改变就要求科室要配合，也要求信息中心从技术上能解决。“比如一级科室的收费看起来比较简单，像做一个CT，这不是一个CT的问题，在收费项目上可能切分得比较细。过去，这个门诊护士可能就不想做，因为扣费，要一样一样的选，一个一个的点，她觉得这不是我护士干的。现在，信息化将这一块做成后台，完全按物价标准，按项目一个一个来的。但到了她这一个执行点时，我们就给她显示一个项目的收费，只点一下就可以，很方便，她也会乐意接受这块工作。所以原来登记、预约、收费分三个环节的工作变成一个环节。”
用胡院长的话，“和其他系统一连，一通，这个效果应该是成倍放大了。”