单位：上海市浦东新区花木社区卫生服务中心；上海交通大学医学院附属仁济医院心内科；上海交通大学医学院附属仁济医院药学部；新疆医科大学第一附属医院心内科
通信作者：周礼清
单位：上海市浦东新区花木社区卫生服务中心
本文刊于：中华全科医师杂志，2021,20(10)：1100-1104
本文编辑：赵静姝
摘要
近年来，我国开设并大力发展医联体模式，通过整合各级医疗机构的资源，梳理社区慢性病管理路径，并借助互联网手段，更好地对慢性疾病进行规范化管理［6］。社区是慢病防治的主战场，一直是我国心血管病防治的重点。通过制定分级诊疗标准，明确社区卫生医疗机构与三级医院医疗工作职责分工，提升社区专科诊疗知识，将房颤慢病管理下沉社区，提高社区房颤患者的规范管理率，提升居民对医联体联合工作的满意度。现以仁济医院-花木社区卫生服务中心全科与专科（简称“全专”）结合的模式为例，探讨基于互联网+医联体平台的房颤疾病智慧化管理新模式，为房颤长程管理及闭环管理提供新思路。
一、目前房颤患者管理模式的现状和不足
二、构建互联网+医联体房颤患者管理平台的理论及现实依据
为推动医改纵向发展，进一步深化分级诊疗制度，整合区域内医疗资源，医联体建设是一项重要举措。上海市房颤中心联盟于2019年12月20日成立以来，在上海市卫健委、上海医学会的支持下，积极响应国家号召，深入贯彻国民健康政策和“两部委”文件精神，推进上海市房颤中心建设，强化上下联动、规范抗凝路径、优化房颤全程管理，同时以房颤为突破口，探索以区域联合体为框架的疾病分级诊疗模式，首次开展以上海市徐汇区、杨浦区及长宁区为试点单位的房颤分级诊疗制度，以此为基础探索建立全上海市房颤分级诊疗防控体系。因此，基于房颤分级诊疗方案，以社区为重心，构建“互联网+医联体”模式，加快切入医疗核心，可作为合理配置医疗资源的重要载体，更好地实现协同就诊，双向转诊、远程医疗、远程教学和分级诊疗等功能。所以，建立以“互联网+医联体”为平台的社区老年房颤闭环管理的模式值得进一步探索。
三、上海仁济医院与花木社区构建互联网+医联体房颤管理新模式的经验探索
2018年上海市浦东新区花木社区卫生服务中心与上海交通大学医学院附属仁济医院正式成立医联体联盟。2018年6月，花木社区卫生服务中心成为仁济房颤中心分中心，开设房颤全专门诊。同时仁济房颤中心根据自身机构特点，建立分工合作机制，将优质专家资源下沉到社区，提升花木社区卫生服务中心全科医生的诊疗水平、服务效能，并借助上下级医疗机构之间的密切联系，打通绿色转诊通道，促进双向转诊机制的实现，逐步摸索出了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。2019年度及2020年度，花木社区卫生服务中心荣获上海房颤中心联盟颁发的“房颤管理优秀社区医院”。
3．诊断同质化平台的建设：为对房颤患者进行进行同质化诊疗和管理，提供规范的、个体化的诊疗方案，仁济-花木房颤中心利用专属APP建立同质化诊疗的工作组平台。该平台由花木全科医生、仁济房颤专病医生、仁济药学部抗凝药师组成，分工协作，共同参与临床决策。所有患者社区医院门诊就诊时予以心电图筛查，明确房颤诊断后进行栓塞和出血风险评估，制定房颤手术或非手术治疗方案，明确抗凝策略，并同时进行抗凝宣教。仁济房颤专病医生主要参与疾病风险评估和诊疗方案的确定，建立绿色转诊通道，将有手术指征者或住院治疗的患者转至仁济心内科，病情稳定后再转回社区继续随访。花木社区全科医生主要承担病情稳定患者的疾病管理和长期随访。通过建立标准化的房颤诊疗流程，创建闭环式的管理，实现了社区、三级医院的分级诊疗，合理利用医疗资源。
四、互联网+医联体房颤管理新模式的初步成效
1．建立了相对完整的房颤患者的基本信息。2017年1月至2020年12月，花木卫生服务中心通过远程心电诊断平台心电图诊断共计32382人次，其中2017—2020年常规门诊远程心电平台总数11196例次，房颤373例次，房颤发现率为3.33%，65岁老年人体检心电图总数21724例次，房颤675例次，房颤筛查率3.11%。2018年7月至2020年12月房颤联合门诊开设以来，社区卫生服务中心房颤专病门诊接诊的房颤患者185例，规范化治疗132例，未纳入管理的房颤患者其中原因包括患者搬离花木、社区无法提供特殊检查及药物故患者选择上级医院就诊等。双向转诊48例，急症转诊3例。同时举办大型房颤义诊2次，全院房颤疾病业务学习2次，居民健康讲座4次，居民反响良好。
五、房颤管理模式的发展
在医联体平台建设下构建三级医院与社区闭环式的社区房颤疾病管理至关重要。房颤管理是心血管疾病领域的重点和难点。2016年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）心房颤动管理指南强调了以患者为中心的综合房颤管理模式，通过全科医生、心脏及房颤卒中专家、外科医生共同构建专业诊疗团队，合理使用临床决策支持系统、房颤信息管理工具等，提供多种房颤治疗方案，根据患者意愿进行个体化治疗，提高房颤治疗的有效性和患者的长期依从性。2020年ESC指南，强调了房颤的综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的跨学科团队来提供最佳的治疗方案。ABC整体路径在各级医疗机构和不同学科的实施，可显著降低房颤患者的总死亡、首次住院及卒中、大出血和心血管死亡等复合终点风险，并且降低医疗费用［11］。本文介绍了仁济医院-花木社区卫生服务中心全专结合的房颤管理模式。社区医院和三级医院紧密合作，建立同质化的房颤管理平台，将优质医疗资源下沉社区，做实上下联动，提高全科医生的专科诊疗水平，进一步提高辖区内房颤患者的抗凝使用率，降低卒中、心力衰竭的发生率，使得社区房颤患者在社区就能享受规范化的疾病管理，实现医联体的最大价值。
全科医生作为社区居民健康的“守门人”，如何更智慧的管理社区房颤患者，提高房颤患者的生命质量，降低脑卒中的发生，值得长期进行探索和研究。上海仁济花木房颤医联体通过近一年多的临床实践，结合互联网+技术，大大提高了社区房颤患者管理的能力和效率，为房颤综合管理的实践提供了新思路。