2024年3月份典型案例教育材料

1.死亡人员情况本次事故共造成3人死亡,死亡人员信息如下:

刘某章,男,49岁,江苏省泰州市姜堰区人,公民身份号码:32102819******3079。

黎某波,男,41岁,四川省达州市达川区人,公民身份号码:51302119******7090。

邢某雷,男,34岁,山东省聊城市高唐县人,公民身份号码:37152619******0436。

2.直接经济损失情况按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)计算,本次事故共造成直接经济损失700.2万元

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及流转情况

(二)事故现场应急处置情况

公安部门。12时18分,阜阳市公安局口孜派出所民警接到颍东公安分局指令,要求到杭摩(阜阳)公司现场维护秩序。12时29分民警赶到现场后立即参与秩序维护并配合救援,封控事故现场。接颍东公安分局通报后,市公安局领导带领刑侦支队领导以及痕检、影像等刑事技术人员赶到现场协助颍东分局开展现场勘验等工作,并安排法医赶到医院进行尸表检验。10月20日晚,颍东公安分局在中心现场安装了监控设备,安排警力保护现场。

(三)医疗救治和善后情况

11时43分,阜阳市第四人民医院急救站分站接到出车指令后进行出车,12时05分首辆救护车到达事故现场,立即对3名伤者进行现场救治。11时56分,口孜镇中心卫生院组织9名医护人员到达现场,配合第四人民医院对3名伤19者进行人工心肺复苏。12时11分,中铁阜阳医院急救分站接到出车指令,12时47分到达现场参与救援。13时08分,三辆120救护车将3名伤者送往阜阳市人民医院,13时40分左右到达医院进行抢救,14时43分、14时51分相继宣布3名伤者抢救无效死亡。事故发生后,阜阳市颍东区委区政府成立由区委常委、常务副区长任组长的善后处置工作组,由区委区政府组织司法、公安、化工园区管理中心、企业等单位,共同做好接待安抚和善后事宜。截至10月23日,善后处置工作全部结束。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,地方政府能够及时调度医疗、公安、应急等救援力量开展应急处置工作,各部门之间信息沟通、共享较为畅通,较好的做到事故信息通报、事故现场及周边社会秩序的管理,妥善处理事故遇难者善后事宜,安抚遇难者家属,较好的履行了各部门职责。

三、事故原因分析

(一)事故的直接原因

经调查认定,该起事故的直接原因是:鼎丰公司员工黎某波和刘某章违规进入事故反应釜时携带的黄色三插位插座连接电缆绝缘层有破损,维修作业时不慎触碰到破损处外露的带电铜导线,发生触电导致死亡。杭摩(阜阳)公司邢某雷发现后,未采取有效安全措施,盲目进入事故反应釜施救造成伤亡扩大。

1.尸检情况

根据阜阳市公安局提供《尸体勘验笔录》(刘某章、黎某波、邢某雷),三人均可排除捂压口鼻、扼压颈部致机械性窒息死亡,排除机械性损伤死亡,排除颅脑外伤死亡;刘某章、黎某波二人左手拇指处异常改变及睑球结膜充血及球结膜毛细血管扩张,考虑为电击后改变征象。

2.有毒物质检测情况根据安徽新蓝天安全技术服务有限公司提供的《检测报告》(AHXLT-2022-087),事故反应釜内检出二氧化碳含量为0.036%-0.047%,氧气浓度为20.89%-20.91%,氮气含量为78.1%-78.3%,未检出可燃气体、一氧化碳、硫化氢。

(三)事故的间接原因

1.鼎丰公司维修人员在进入事故反应釜作业时违反有关国家标准规定,使用手持式电动工具时,未采取与作业场所相适应的符合国家标准要求的安全保护措施。

2.杭摩(阜阳)公司安全管理不到位,对进入厂区维修作业单位鼎丰公司未实施有效安全管理,在鼎丰公司维修人员进入有限空间作业时,未按照有关规定履行有限空间作业审批手续。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.杭摩科技新材料(阜阳)有限公司

未落实外来人员进入厂区管理制度和安全教育制度,对外来人员未按要求进厂的行为失管;对外来单位现场检维修作业安全管控不到位,未按照有关文件要求对进入事故反应釜作业履行有限空间作业审批手续,未分析有限空间存在的危险有害因素,并制定相应的消除、控制危害的措施,对鼎丰公司维修人员进入事故反应釜内违规用电的行为失管;员工安全培训教育不到位,从业人员的安全意识淡薄,应急救援知识和技能缺乏,员工在未采取有效安全措施的情况下,盲目进入事故反应釜施救造成伤亡扩大。

2.无锡市鼎丰压力容器有限公司

管理制度落实不到位,对外出检维修人员疏于管理,事故当天维修作业未按公司规章制度编制维修方案并进行审批;安全生产教育培训不到位;维修人员在进入事故反应釜作业时违反有关国家标准规定,使用手持式电动工具时,未采取与作业场所相适应的符合国家标准要求的安全保护措施;维修人员未对用电设备及电源线路进行认真检查,作业过程中不慎触碰到破损处外露的带电铜导线,发生触电导致死亡。

(二)地方政府、有关监管部门

1.阜阳颍东化工园区管理中心

未能认真履行对园区内企业的安全生产监督管理职责,园区安全生产监管力量配备不足,职责分工不明确、专业能力薄弱,对辖区企业日常安全监督管理不到位。

2.颍东区人民政府

督促指导颍东化工园区管理中心履行安全监管职责不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)免予追究责任人员(2人)

1.刘某章,鼎丰公司生产工程部副部长,事故当天维修作业未按公司规章制度编制维修方案并进行审批;进入事故反应釜时,违反有关国家标准规定开展维修作业,导致发生触电事故。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

2.邢某雷,杭摩公司固体车间副主任(主持工作),对外来单位现场检维修作业安全管控不到位,未按照有关文件要求对进入事故反应釜作业履行有限空间作业审批手续,在发现黎某波和刘某章倒在反应釜后未采取有效安全措施盲目施救,发生触电导致死亡。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)对事故有关责任人员(7人)和责任单位(2家)的行政处罚建议

1.陈某国,杭摩科技新材料(阜阳)有限公司总经理,负责该公司全面工作,公司安全生产第一责任人。履行安全生产领导职责不力,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

2.章某书,杭摩科技新材料(阜阳)有限公司副总经理,分管固体车间、项目部等。履行安全生产领导职责不力,对分管部门存在的对外来单位现场检维修作业安全管控不到位,未按照有关文件要求对进入事故反应釜作业履行有限空间作业审批手续等问题失察失管,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

3.刘某钊,杭摩科技新材料(阜阳)有限公司副总经理,分管安全部。履行安全生产领导职责不力,对分管部门存在的安全教育培训和现场安全管控不到位等问题失察失管,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

4.李某杰,杭摩科技新材料(阜阳)有限公司在建项目负责人(后勤部主任),对在建项目安全管控不到位,对外来维修人员进入施工场所违规操作等问题失察,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

5.刘某海,杭摩科技新材料(阜阳)有限公司安全部部长。组织开展安全教育培训和应急演练流于形式,对在建项目安全管理失控,对外来单位现场检维修作业安全管控不到位,未按照有关文件要求对进入事故反应釜作业履行有限空间作业审批手续,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

6.张某,无锡市鼎丰压力容器有限公司法定代表人、总经理,负责该公司全面工作,公司安全生产第一责任人。履行安全生产领导职责不到位,对员工安全生产教育和外出检维修作业安全管控不到位等问题失察,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

7.周某威,无锡市鼎丰压力容器有限公司常务副总经理,负责公司日常管理工作(安全生产等),分管综合管理部。履行安全生产职责不到位,组织实施公司安全生产教育培训不到位,对公司人员事故当天维修作业未按公司规章制度编制维修方案并进行审批、进入事故反应釜时违反有关国家标准规定开展维修作业等问题失察失管,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

8.杭摩科技新材料(阜阳)有限公司,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

9.无锡市鼎丰压力容器有限公司,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定,建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。

(三)对有关公职人员和单位的处理建议

(四)建议移交处理的问题

六、事故主要教训

(一)企业未严格落实安全生产主体责任

一是杭摩科技新材料(阜阳)有限公司在建项目安全管理流于形式,公司安全管理部门对在建项目疏于管理,对外来人员未按要求进场维修的行为失管,未落实人员进入厂区管理制度和安全教育制度;公司对外来单位现场检维修作业安全管控不到位,未按照有关文件要求对有限空间作业进行审批,未分析有限空间存在的危险有害因素,并制定相应的消除、控制危害的措施,对鼎丰公司维修人员进入事故反应釜内违规用电的行为失管;员工安全培训教育不到位,从业人员的安全意识淡薄,应急救援知识和技能缺乏,员工在未采取有效安全措施的情况下,盲目进入事故反应釜施救造成伤亡扩大。

二是无锡市鼎丰压力容器有限公司管理制度落实不到位,对外出检维修人员疏于管理,本次维修作业未按公司规章制度编制维修方案并进行审批;维修人员在进入事故反应釜作业时违反有关国家标准规定,使用手持式电动工具时,未采取与作业场所相适应的符合国家标准要求的安全保护措施。维修人员未对用电设备及电源线路进行认真检查,作业过程中不慎触碰到破损处外露的带电铜导线,发生触电导致死亡。

(二)地方政府及有关部门履行监管责任不力

一是地方政府未能统筹好发展和安全,未能明确工业企业在建项目的设备安装、调试等重点环节的安全监管职责,督促指导颍东化工园区管理中心落实安全监管工作不到位。二是颍东化工园区管理中心对自身负有的安全生产监管职责认识有偏差,未能深刻汲取安徽昊源化工集团有限公司“2022.5.11”较大中毒和窒息事故教训,专业监管力量不足,对园区安全生产工作管理不到位,未能有效落实属地安全监管责任。

七、事故防范措施和建议

(二)全面排查,严格落实属地责任。属地政府和化工园区管理中心要全面梳理当前安全监管工作存在的“真空”地带,特别是工业企业生产设备安装过程中的部门监管责任,及时明确职责分工,采取针对性措施,联合多部门齐抓共管,避免出现监管责任的真空、悬空。要聚焦新上建设项目、检维修和装卸作业、拆除工程等重点场所,严肃查处未办理特殊作业审批、未制定施工方案、未配备安全防护措施、现场监管不到位、作业人员未经培训考核上岗等违法违规行为。负有安全生产监督管理职责的部门要指导配合园区加强对在建项目的监督检查,覆盖园区内所有生产经营单位、所有重点环节和区域,不留盲区、不留死角。

(四)加强培训,提升人员安全意识。各在建项目参建单位要牢固树立安全发展理念,建立健全以安全生产责任制为核心的各项管理制度,完善安全生产管理机构配置,明确安全生产工作职责,强化教育培训工作,确保人员入厂的三级教育落实到位,施工前的安全交底、技术交底切实有效、有针对性。监理单位应依法配备符合要求的监理人员持证上岗履责,并加强培训,提高从业人员业务水平,切实履行监理单位职责,在抓生产抓进度的同时,始终要把安全放在第一位。要督促各生产经营单位认真开展安全教育培训,对作业人员要加强岗前培训,加强案例示警和典型事故案例分析,提升作业人员的风险意识。加强应急救援演练,提高应急救援处置能力,严禁盲目施救。

THE END
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