火车撞校车,7死21伤:10.25美国伊利诺伊州福克斯河林道口重大事故
1995年10月25日上午7:10,伊利诺伊州东北地区通勤铁路公司的624次旅客列车在伊利诺伊州福克斯河林的1个铁路道口撞上了1辆停在道口的校车的左后侧这起事故发生在校车穿过道口并停在红色交通信号灯前,车尾侵入列车轨道约3ft处.在35名校车乘客中,分别有7名,24名和4名乘客死亡,严重至轻微,没有受伤；校车司机受了轻伤.通勤列车上的120名乘客和3名机组人员没有受伤
事故发生经过
1995年10月25日上午7:10左右,1列开往伊利诺伊州东北部地区通信铁路公司(NortheastIllinoisRegionalcommuterRailroadCorporation)的624次快速通勤列车在开往伊利诺伊州芝加哥的途中,在伊利诺伊州福克斯河林的阿冈昆路道口与1辆运输联合协议(TJA)学区的校车的左后侧相撞(见下图)碰撞发生在阿冈昆路与美国14号公路(US14)交叉口附近.校车驶过道口,停车等待公路交通信号灯的红色指示.北行的校车在可用的储物空间(排队区)内等候,左后方延伸约3ft进入列车轨道
当时,福克斯河林警察和伊利诺伊州交通部(IDOT)的地区交通信号机车乘务员坐在1辆停着的汽车里,面对阿冈昆路,观察这个道口的交通信号以解决列车和车辆交通问题.警察局长说:校车停在钢轨的南侧,停在白色油漆的停车线附近,这是唯一的1辆车,铁路道口的栏杆掉了下来,弹到了校车的左侧(就在中心的后面)当向东行驶的列车接近道口时,喇叭鸣响,列车撞上了校车的尾部.2名在钢轨南侧等候的司机看到校车在钢轨对面的左侧车道上.他们说,当道口的灯开始闪烁,栏杆落下时,信号灯是红色的.他们看到北门掉下来,撞到了校车
她以前从未驾驶过这条路线,无论是在汽车上还是在校车上,当她担任运输部助理主任检查路线时.她在早上6:55第1站接乘客.因为她不熟悉路线上的站点,且地图在黎明前的黑暗中很难阅读,所以她让其中1名最初的乘客来帮助她
当校车接近阿冈昆路的铁路道口时,她把车停在了铁路道口的南侧,打开了危险灯和车门,左右看了看.她说她没有看到列车,于是关上车门,越过钢轨.协助校车司机的乘客坐在她正后方,说他向2边看,没有看到列车
交通信号系统控制着阿冈昆路和美国14号的路口.2条钢轨穿过位于美国14号以南约45ft的阿冈昆路.铁路道口配备了主动交叉警告装置(栏杆,信号灯和警铃)环形探测器旨在检测车辆的存在,嵌入轨道北侧和南侧的人行道中
校车司机回忆道:我继续穿过铁路,因为美国14号公路阿冈昆路的信号灯是红灯,我知道我必须走到那里并触发传感器以便信号灯变为绿色.继续通过道口.就像事故发生的那一刻
没有比平时大声,非常安静,同学们平静地交谈,就像在餐馆里一样但并不很忙.8名乘客报告AM/FM收音机播放的音乐没有干扰他们的谈话;9名乘客报告说他们听到了列车喇叭声.4人表示他们看到道口警告装置启动,8人回忆称在撞击前看到了列车.另外4名乘客记得在撞车前站了起来,准备在校车上向前移动
几名沿美国14号公路行驶的司机报告称,在事故发生前,他们在阿冈昆路的信号灯从绿色变为黄色,再变为红色.然而校车司机和乘客表示他们从未见过阿冈昆路的交通信号灯变绿.其他目击事故并能观察到与校车司机相同信号的人只能说,事故发生前是红色,事故发生后是绿色
列车
624次列车的机车乘务员报告说,早上6:30列车到达伊利诺伊州水晶湖市的METRA终点站后,他检查了列车及其机车并进行了初步的终点站空气制动测试.他对检查和测试感到满意,624次列车于上午7:00准时从水晶湖站发车
机车乘务员表示624次列车在穿过福克斯河大桥(位于阿尔冈昆河以西约2,300ft)时以约66mph的速度行驶
当他看到校车以非常慢的速度穿过第1道时他报告说,太阳正在从他左边的小山上升起但这并没有妨碍他看到校车.机车乘务员认为,如果校车继续以这么慢的速度行驶,就会让他的列车超车.然而由于校车行驶速度太慢,他将列车油门置于怠速位置,全力制动并鸣响了喇叭.机车乘务员表示当他意识到校车没有驶过2道时,他紧急制动.此时校车停在了铁路上
碰撞
624次列车撞到校车的左后侧,校车逆时针旋转.校车车身和底盘分离并停下来,底盘朝西北方向,车身朝南(彼此相距约42ft).凿痕通向校车车身的最终静止位置.校车车身撞击并撞倒了美国14号道口东南角的脱离红绿灯支柱.624号列车没有脱轨,其司机室控制车(领头车)停在碰撞点以东约1,422ft处
应急响应
福克斯河林警察局长目睹了碰撞事件后,立即通过便携式无线电广播寻求帮助.624次列车停车后,机车乘务员通过无线电向列车调度员报告了校车遭到撞击的情况
IC在阿冈昆路和美国14号公路路口以及校车两侧的分流区设立了指挥所.福克斯河林消防局到达现场后不久,来自18个消防局的20辆救护车以及2架直升机也抵达现场,将32名受伤乘客送往医疗机构.当地医院启动救灾预案,于上午7:27派出医生赶赴现场
估计有90名消防和应急救援人员以及麦克亨利县法医办公室做出了反应并在1名护理人员分诊官员的指导下协助治疗和运送受害者.此外12个警察部门的警员也参与了事故调查和交通管制工作.碰撞发生后不到90min,所有重伤乘客均被送往附近7家医院之一.下表列出了本次事故中报告的受伤情况
人员伤亡
校车司机受了轻伤,她系着驾驶座上的三点肩带.另外还有2个腰带约束装置(位于右前座)然而校车上的乘客都没有受到约束
坐在校车后部第9排至第12排的7名乘客重伤,另4名乘客重伤.坐在第7和第8排的4名乘客重伤.左侧第2排和第5排有2名重伤乘客.第1排至第6排坐着14名轻伤乘客和4名未受伤乘客.(校车乘客座位和受伤情况分布见下图)
死亡的7名学生分别是:
杰弗里·克拉克16岁
斯蒂芬妮·富勒姆15岁
苏珊娜·古兹曼18岁
迈克尔·霍夫曼14岁
乔·卡尔特16岁
肖恩·罗宾逊14岁
达芙妮·施奈德15岁
根据目击者的证词,坐在第8排至第11排的5名乘客在碰撞前站了起来.碰撞发生时,1人正站在第10排的座位上.另外4人已经进入过道并试图在校车上向前移动.事故发生后,他们在靠近第6排和第7排的过道中被发现.5名站立的乘客中,4人受中度至重度伤害,1名乘客受轻伤
损毁情况
校车
校车左后侧的向内变形沿着校车的最后105in(8.75ft)延伸到左后角的最大40in.在左后角发现了接触损伤和浅灰色的油漆转移并向前方延伸了36in.左后轮胎被刺破,在轮胎上也发现了同样的浅灰色油漆转移.(列车被漆成浅灰色.)底盘的后框架构件以大约41度的角度向右弯曲(列车行驶的方向)(左侧底盘框架导轨弯曲82in).左侧地板在第7排和第8排间分离.在撞击过程中,后排整流罩(就在司机位置的前面)的车身与底盘分离.校车右侧在第7排到第10排间持续向内弯曲,从车顶1直延伸到整个侧壁.在校车左侧第10扇窗户上方发现了1道2.5in长的划痕.在校车右侧第10h窗口的上方和右侧,有1个与交通信号柱上的黄色油漆相似的黄色油漆转移的凹痕
挡风玻璃和8个左侧窗户完全破裂,左侧窗框歪斜并弯曲.虽然右侧的窗框向内弯曲并弯曲但13扇窗户中有10扇的玻璃完好无损.右边的正门除了1个前铰链外,其余部分都被扯掉了,部分躺在入口通道里.后应急车顶舱门被移出.事故发生后,后应急门严重弯曲,部分打开.在燃料箱的顶部和右侧发现刮痕;然而它没有被刺破,也没有任何泄漏
屋顶的内部在后部向内和向上变形.第9排至第12排的左侧座椅靠背向后移位.第8排至第12排的右侧座位要么扭曲,向上凸起,向左移位,要么缺少座垫.第12排的左侧座位从侧壁向内移动了17in,到达校车的中心
发现变速器齿轮选择器锁定在驱动位置.方向盘的上部被凿开并向右弯曲.驾驶座侧的窗户被发现开了3/8in.发现无线电控制音量打开并调高了4转多点.间隙和顶灯开关处于开的位置.前热和辅助热开关处于低位置
司机室控制室的前部在左侧碰撞柱的左侧承受了7in的最大向内挤压.左侧后侧窗台台阶上有黄色油漆转移,台阶被毁.左端梯和窗台把手被压碎.速度计电缆护套在左侧第1轴处损坏.左侧的厕所排水管和补水管外壳损坏.第1辆校车的左侧窗台台阶破损.第2辆校车左侧有刮痕.事故后对司机室控制车的检查显示,碰撞前没有异常情况
医学和病理信息
主要坐在第1排至第8排的轻伤至中度受伤乘客遭受脑震荡,挫伤,撕裂伤
头部和四肢擦伤,骨折.第5排受伤严重的乘客肺部挫伤,颅骨骨折和脑损伤.第7排受伤严重的乘客脑震荡,颅骨骨折,脾脏挫伤.坐在第8排,第9排,第10排的重伤乘客,头部,肩部,四肢多处挫伤,撕裂伤,骨折,肺,脾,肾,肾等内脏器官受到钝器伤
坐在第9排,第11排和第12排的遇难乘客头部和骨盆多处骨折,胰腺,肝脏,肾脏,脾脏和肺部等内脏器官挫伤和撕裂.所有7名受伤的乘客均出现严重颅骨骨折(部分伴有面部骨折)并随后造成严重脑损伤.1名致命伤乘客的额头上有0.2至0.5in的圆形擦伤,另1名乘客的头部左侧有1.2x2in的L形擦伤.校车内部窗框和穿孔隔音板的形状与这些磨损相似
气象信息
据目击者称,碰撞发生时天气晴朗且寒冷(气温约33℉)道路干燥,太阳正在升起
人员信息
校车司机
肇事校车司机帕特里夏·卡坦坎普(PatriciaCatencamp)现年54岁,于1983年8月1日被TJA学区聘用,担任秘书和簿记员.1986年4月至1989年7月期间,她担任校车调度员.她于1987年1月2日在州考试机构通过了伊利诺伊州笔试校车司机考试.1987年1月2日至5日期间,她在该机构参加了3次校车路考,然后才通过.1987年1月5日获得伊利诺伊州校车司机许可证后,她每年都会续签该许可证并在必要时取代普通校车司机.她拥有有效的带有乘客认可的伊利诺伊州商业驾驶执照(CDL)该驾驶证于1997年3月22日到期.当她于1991年4月19日参加CDL考试时,她通过了知识和乘客测试,然而她未能通过空气制动测试.随后,TJA学区向伊利诺伊州教育委员会提交了1封信,称她已经驾驶校车超过2年,这使她能够获得CDL.她还拥有有效的伊利诺伊州驾驶执照.她的驾驶记录显示没有交通违规或定罪
1989年7月15日,这名校车司机被选为TJA学区助理交通总监.她的职责包括协助交通主管规划校车路线,面试和雇用新校车司机以及监督校车司机培训.她负责监督国家认证的校车司机培训师.虽然她没有获得培训师资格但她负责审核和评估92名校车司机(包括替补司机)的表现并监督1名秘书和2名调度员的表现,她还担任校车司机,家长和学校管理部门间的联络人.她的人事档案包含许多感谢信,感谢她为学区所做的工作.档案中没有她的主管对她的表现(无论是行政任务还是校车运营)的书面评估
自1976年以来,伊利诺伊州救生行动计划一直提供指导以提高公众对铁路道口危险的认识并在这些铁路道口制定适当的司机行为模式.自1988年以来,联合太平洋铁路公司(UP)的代表曾3次向TJA学区的校车司机介绍救生行动材料.1988年,1989年和1992年分别有40名,250名和263名校车司机参加了介绍活动,驾驶事故校车的校车司机曾参加过1992年的救生行动演示会.培训课程不涉及诸如本次事故中遇到的短暂排队区域
地铁624号列车有三名UP工作人员,包括机车乘务员,列车长和列车员/收费员.事故发生时,列车长和列车员和列车员都不在司机室控制车内
机车乘务员小福特·多特森现年45岁,于1973年10月9日受雇于芝加哥和西北铁路公司(C&NW).在1976年7月16日前,他1直担任机械师的助手和机械师,当时他转到发动机服务部门.他于1977年11月22日被提升为机车乘务员并从那时起经营货物列车和地铁旅客列车.1995年9月1日,他成功地完成了最后1次机车乘务员资格考试.他有资格在几个分局管内进行操作,包括发生事故的哈佛铁路分局
机车乘务员作为额外的董事会机车乘务员工作,在需要时填补常规分配的机车乘务员.他从1995年10月13日开始在事故路线上操作列车,因为常规机车乘务员因病休长假.该任务包括在水晶湖和芝加哥间运营几列METRA通勤列车
这名机车乘务员说,他身体状况良好,没有生病,事故发生当天也没有服用任何药物.他最后1次体检是在1995年8月31日.他的双眼视力为20/30,听力也在可接受的范围内.事故发生时,他戴着安全太阳镜
事故当天,他在凌晨4:15分到4:30间醒来,6:30左右到上班
车辆信息
1992年美国运输公司的71座校车有1个纳威斯达底盘,1台柴油发动机,动力转向和1个自动变速器.它的车辆总重量等级为29000磅;事故发生时,其估计重量为23390磅.里程表上的读数是60,083磅.这辆校车大约8ft宽,10ft高,38ft4in长,轴距为276in
校车的右侧有12排3人的长凳座位,前11排3人的长凳座位在左侧.左边的最后1排是2人的长凳座位.这辆校车为司机配备了1个三点式安全带/肩带(紧急锁定牵引器)和另外2个约束装置.这辆校车有2个应急车顶舱口
校车配备了1个调幅/调频收录机和8个扬声器.1个扬声器在司机头顶上方,其余的左侧扬声器在窗户上方,位于第2排,第8排和第11排.右侧的广播扬声器位于窗户上方的第2,5,8和11排.这辆校车还配备了1个双向无线电和1个寻呼系统,位于司机的头部前方和上方.这辆校车的所有内部顶板都打了孔以减弱内部的噪音水平
在底盘制造商的记录中提到的唯一缺陷是召回和修理校车的油箱笼.校车维修记录显示,除了1995年更换了三次发电机外,校车没有出现任何反复出现的问题.NTSB调查人员对校车进行了事故后检查,没有发现机械缺陷
624次列车由地铁公司所有并由UP运营,当时正在将乘客从郊区运送到芝加哥.它由1辆双层司机室控制车,6辆双层客车和1台机车组成.事故发生时,机车正从后方推挽乘用车,列车由司机室控制车操作.列车长650ft,重570吨
司机室控制车(8751)车体宽度为10ft(2侧的扶手额外延长了3.5in),配备了1个97频道的收音机和1个WABCO双编钟哨子,2个喇叭指向前方.司机室控制室装有1个大灯和1个橙色旋转灯,事故发生时这2个灯都在工作.司机室控制车的前导面是红白2色反光漆的条纹
毒理学测试
尽管没有联邦法规的要求,机车乘务员和校车司机还是遵从了福克斯河林警察局的要求,提供了血液和尿液样本,这些样本在伊利诺伊州梅伍德的伊利诺伊州警察实验室(ISP)进行了分析.NTSB将部分样本送到犹他州盐湖城的人类毒理学中心(CHT)进行分析
ISP毒理学分析表明校车司机的血液和尿液,在事故发生4h后,酒精呈阴性.尿液分析检测出对乙酰氨基酚,苯丙醇胺和伪麻黄碱.尿样CHT分析检测出了咖啡因,对乙酰氨基酚,伪麻黄碱,苯丙醇胺和氯苯酚.Eps尿的浓度为36ng/ml.在她的血液中没有发现其他药物
ISP对事故发生5h后采集的机车乘务员血液和尿液样本进行了毒理学测试,酒精和受管制物质均为阴性.额外的CHT检测显示他的尿液样本中含有咖啡因,没有其他药物
操作信息
学区
校车由TJA第47/155学区拥有和运营.1974年,第47学区(包括幼儿园到8年级的学生)和第155学区(包括9到12年级的学生)签署了《学生运输联合协议》.事故发生时,该学区共有72辆校车,载客量从12到78不等.这些车辆的平均车龄为6年.该行动包括2个县,99%在麦克亨利县,1%在莱克县,共有174条路线.这些校车路线中约有1半会经过铁路道口.TJA学区大约有80个年级交叉路口
TJA的交通主管于1984年被聘用,前是1名校车司机,后来成为了该州的认证校车司机教练.他的工作人员包括1名副主任(事故校车司机),2名调度员和1名秘书/簿记员.校长负责监督和评估司机,规划路线,制定校车规范.
司机们应该报告他们遇到的危险,要么口头汇报,要么在每天的出行前检查表上做个笔记
在收到报告后,总监或他的助手将与司机交谈并在个别路线表上做适当的说明.NTSB调查人员检查了提供给事故路线司机的路线图,没有发现任何危险地点.TJA学区手册要求路线地图每2个月更新1次并指出司机应该检查每张地图是否有任何修改并在地图上签名和注明日期以表明准确性
伊利诺伊州车辆法规625ILCS5/111425要求校车司机:
交通受阻时停车.除非在道口,人行横道,铁路铁路道口的另1侧有足够的空间容纳他所驾驶的车辆,而不妨碍其他车辆,行人或铁路列车的通行,尽管有交通控制信号指示,驾驶人不得进入道口,有标志的人行横道或者驶入铁路铁路道口
这名普通校车司机在事故发生的路线上行驶了5年,总共有16年的校车驾驶经验.她说,她通常在早上6点55分到达事故发生的道口,没有遇到任何列车.如果14号公路的交通信号是红色的,她就会停在轨道的南边,直到它变成绿色,然后再穿过轨道.她说,她不知道排队区有多大但觉得呆在轨道的南侧更安全.她解释说,如果她前面有1辆车在等红灯变亮,她就知道没有足够的空间让这辆车进去.如果14号美国公路的交通信号是绿色的,当她接近时,她会一停二看三通过并继续停在轨道的南边,因为她知道灯很快就会变红,她不想被停在1辆车后面,而无法进入排队区
这条路线的常规代车司机也表示他把校车停在道口的南侧,因为他认为校车无法安全地进入排队区.为了避免在排队区停车,他只在新的绿色信号周期内继续穿过轨道
1位来自第三区(运送幼儿园到8年级学生)的校车司机说,她每天开着自己的车穿过轨道大约6次,在1990年14号美国公路拓宽前,存储区域已经足够大,可以容纳1辆汽车和1辆校车.然而自从拓宽以来,校车必须开到人行横道上才能通行.因此她训练她所在地区的另外2名校车司机永远不要在铁路轨道的北侧停车.她说,那个位置的校车尾部很难判断,因为排队区处于降级状态.第三区校车司机在14号美国公路上向东行驶,有时在红灯亮的时候(如果前面没有车的话)横穿轨道,因为他们可以在红灯时右转
TJA运输主管负责制定学区校车使用的校车规格.没有书面或口头的建议或政策涉及在校车上使用无线电设备.局长说无线电设备的使用由司机自行决定.他说,购买收音机盒式立体声系统是作为司机获取天气和交通报告的信息工具.双向无线电主要用于总线司机和调度员间的通信.他还解释说,广播可以安抚学生.公共广播系统是在实地考察时播放信息磁带时使用的学术辅助工具.1位校车制造商的代表说,在美国订购的校车中,约有40%配备了收录机
铁路
在这片区域上的列车运行受操作规则,时刻表指示和自动闭塞信号系统的信号指示控制并辅以间歇自动列车停车系统,1995年4月25日,UP收购了C&NW铁路;然而监视和控制列车运行的铁路调度设施仍留在芝加哥.事故发生时,UP拥有并维护着这些钢轨.根据购买服务协议,UP工作人员操作和维护METRA拥有的列车设备
事故现场描述
事故发生在伊利诺伊州福克斯河林14号公路交叉口附近的阿尔冈昆路上.在美国14号公路以南约45ft处,2条钢轨穿过阿尔冈昆路.铁路道口是活动的,这意味着它配备了栏杆,灯和警铃.美国14号公路是1条穿过该村商业区的主干道.1个通勤列车站位于道口附近,几家企业和1个消防站位于铁路以南的阿尔冈昆路.阿冈昆路随后蜿蜒穿过1个住宅区.1993年,14号公路的平均每日交通量为26300.1995年,阿尔冈昆路的平均每日交通量为5282辆.事发前道口没有行人统计
美国14号公路是条东西走向的公路,限速35mph,穿过福克斯河林.横跨该州的北部.在事故现场附近,公路由2条西行车道和2条东行车道组成,中间有1条中心转弯车道.1条6ft宽的条纹人行横道横跨美国14号公路东部的阿尔冈昆路
阿冈昆路
阿冈昆路是1条北/南乡村街道,在14号美国公路交叉处结束,限速为30mph.铁路轨道以北的部分街道包括1条南行车道,1条北行12ft宽的车道和1条北行11ft宽的车道(1条左转弯车道,1条直通/右转弯车道).福克斯河林将阿尔冈昆路指定为路线并对其大小和重量进行了限制
阿冈昆路与铁路和14号公路呈75°相交.在铁路道口以南80ft的地方,向北行驶的方法是2.5%的升级,过渡到7.7%的升级,直到铁路道口.在铁路和14号公路间,道路坡度下降了7.8%.这条路向北9ft,向南3ft.(参见下图)
阿冈昆路道口事故历史
轨道
双线从中心到中心大约13ft6in.事故发生在北部轨道上.这条轨道是标准轨距连续焊接轨道,铺设于1982年.穿过道口的轨道几何形状笔直,水平
UP指定了符合FRAIV级要求的轨道并对其进行维护以满足该指定的轨道安全标准.这类轨道允许货物列车的最大运行速度为60mph,旅客列车的最大运行速度为80mph.对轨道检查记录的审查没有发现任何异常
铁路道口交通管制
铁路道口库存编号为美国交通部(DOT)/联邦铁路局176958L.2条路都有1个标志,表明2条钢轨在铁路道口处.道口还配备了闪烁的灯,1个警铃和2个红白相间的条纹十字门,每个门上都有三个直径4in的圆形警示灯.16个直径12in的圆形闪烁灯安装在桅杆上.道口栏杆位于钢轨的南侧.尽管联邦法规要求在活跃的铁路道口预先设置铁路路面标记但现场却没有
铁路信号系统
所有防护装置须在横过横过的最快列车到达横过横过的横过道口前至少20s指示列车接近
标题92:交通运输;第三章:伊利诺伊州商务委员会;第三章:铁路运输;第1535部分:铁路运输和公路的交叉路口:子部分C:等级交叉路口的建立,建设和维护,第1535.350条,电路规定:
联邦公路管理局(FHWA)铁路道口手册指出:
1996年1月,1名UP代表在NTSB的公开听证会上作证说:
当信号被发送到交叉警告装置时,在铁路道口闪烁的灯被激活,在3s内,大门开始下降.联邦法规第49卷第234.223条规定:
每个栏杆应在闪烁灯开始工作后不少于3s内开始向下运动并应在任何列车到达道口前至少5s处于水平位置
在事故路口,微处理器激活路口报警装置,公路信号系统同时发送信号.这种安排被称为公路互连电路,这是1个通常闭合的电路(包含电流),当电流中断时断开,向交通信号系统发出信号,表明交叉警告装置已被激活.然后,公路信号系统立即开始其铁路抢占顺序
阿冈昆路历史
1989年以前,14号公路是1条双车道双向公路.阿尔冈昆路上的交通已经用停车标志控制了,铁路以北的地区(在美国14号路缘线和北部铁路间)大约有80ft长.1989年,IDOT拓宽了14号公路,使用了大约35ft的铁路用地,从而将这1区域缩短到大约45ft.此外IDOT将通往道口的阿冈昆路从双车道拓宽为三车道并增加了1条向北行驶的左转车道
在道路拓宽规划阶段,铁路公司向IDOT和当地社区表达了对14号公路距离铁路轨道不到50ft的安全担忧.然而.交通部按计划完成了道路拓宽工程.阿尔冈昆路上的铁路道口有安装在桅杆上的闪光灯,栏杆和警铃.翻新包括在道口增加1个带有闪光灯的悬臂并将美国14号公路阿冈昆路的停车标志替换为交通信号灯
公路信号系统
在道路拓宽工程的同时,阿冈昆路/美国14号公路道口安装了交通信号系统.公路交通信号系统交替地将路权分配给道口的不同交通运动.交通驱动控制器改变信号指示(绿,黄,红).交通驱动控制器中的信号指示根据交通水平和速度的变化以及1天中车辆数量的变化来分配路权.事故路口配备了道路环路探测器以检测这些交通水平的变化;IDOT设计并安装了1个计算机化的交通信号系统,使用1个主控制器来协调14号公路上的交通运动.该计划是使用主控制器来同步和协调三个相邻道口的单个信号控制器,分别是林肯大道的14号美国公路,阿尔冈昆路和22号州际公路.然而设备安装后,IDOT无法与主控制器协调三个交叉口的交通阶段,三个信号控制器以不协调的方式运行了大约5年
阿尔冈昆路的信号灯系统于1990年安装后,设有6个独立的交通阶段和2个独立的行人阶段.横穿阿尔冈昆路的人行横道行人阶段被编程为在工作日的早上5:45至晚上22:00间自动显示14号公路的行人步行指示.此外如果收到铁路抢先呼叫,也会显示相同的行人阶段.在工作日和周末的晚上22:00-5:45间,只有在行人按钮激活时,阿冈昆路的步行显示才会出现
在1990年1月至1994年10月期间,如果1列列车在14号公路有绿色指示时接近,14号公路信号将在4.5s内变黄,然后在1.5s内变为红,向北行驶的阿尔冈昆路的信号将变为绿色指示.除非行人按钮被按下,否则该序列将允许6s后,向北行驶的阿冈昆路才会显示绿色指示.如果有行人按下按钮,12s的行人阶段就会显示出来,这样18s后才会显示向北行驶的阿尔冈昆路的绿色指示
1994年10月,在3个交叉路口安装了新的信号控制器并安装了新的主控制器,设备以协调方式运行.在事故发生时,如果有列车接近,而14号公路有绿色信号指示,而行人穿过阿冈昆路有步行指示,则下列优先顺序被编入公路信号系统:
1.阿尔冈昆路(阿冈昆路)的行人将会连续12s闪动禁止行走
2.14号公路的绿色指示会在4.5s内变为黄色,而阿尔冈昆路则会有1个禁止通行的指示
3.美国14号黄色指示将在1.5s内变为红色
4.阿冈昆路的红灯会在12s内变为绿灯
在交通信号系统开始以协调模式运行后,优先顺序包括自动12s行人清除阶段,因此在铁路优先期间,在向北行驶的阿冈昆路显示绿色指示以清除铁路轨道上的车辆前,允许18s过去
来自IDOT承包商的证词表明,在某些情况下,抢占顺序可能需要长达21s才能达到阿冈昆路的绿色指示.例如,如果在美国14号收到绿色指示的3s内发生铁路抢占序列,则在抢占序列期间将发生3s延迟.这种延迟被编入交通信号序列以防止美国14号上的驾驶者收到瞬时绿色指示
《街道和公路统1交通控制装置手册》(MUTCD)和《铁路-公路平交口手册》(22)为安全控制交叉路口的交通提供了具体的标准,指引和建议.MUTCD于1990年被采纳为伊利诺伊州的官方手册.1988年版的手册在第8C-6部分铁路道口或附近的交通信号中阐述了铁路道口公路信号系统的设计和实施,其中指出:
查阅事故前后的维修记录和检查发现,列车机车和司机室控制车均未出现机械问题.这辆使用了3年的校车的维修记录显示没有机械问题.校车司机并没有表示她在操作校车时遇到任何困难(机械或其他方面)并且校车的事故后检查也没有发现任何异常
该机车乘务员在全境运营通勤旅客列车方面经验丰富并且在运营列车时一直按照UP运营惯例遵守适当的规则和程序.此外他过去的效率和安全审计表明他遵守了UP规则.列车运行监控中的数据与机车乘务员在撞击前的观察和行动的陈述相对应并且没有证据表明他可能已经疲劳
该校车司机持有有效校车驾驶执照8年,没有违规或事故记录,已通过所有适用的测试并参加了超过规定数量的校车司机培训课程,包括解决平交路口危险的OL课程.虽然是替补校车司机但她在过去3年里拥有丰富的校车驾驶经验.目击者称,她在道口前停下了校车并观察并聆听迎面驶来的列车.从她的行为来看,她似乎知道接近平交路口时应遵循的正确程序并且没有证据表明她可能感到疲劳
事故发生几小时后,对机车乘务员和校车司机的血液和尿液样本进行的毒理学测试显示,酒精和违禁药物呈阴性.校车司机的尿液样本中含有镇痛药,抗组胺药和鼻减充血剂,这与她在晚上9点或10点服用非处方感冒药的说法相符.事故发生前1天晚上.事实上,在尿液中而非血液中发现了镇痛药和抗组胺药,这表明大部分药物已经代谢,不应影响校车司机的能力
有几个因素促成了迅速的紧急响应.福克斯河林警察局长目睹了这起事故并立即报告了这起事故.配备手机的驾车者也拨打了911报告事故.此外消防和救援设备就在附近,因为志愿消防队位于碰撞现场东南350ft处.天气晴朗,道路干燥
应急设备毫无困难地到达了现场.因此伤势严重的校车乘客被迅速分诊并送往附近的创伤中心,其他受伤乘客则被直接送往当地医院接受治疗.因此NTSB的结论是,应急人员对紧急情况作出了迅速反应并在碰撞现场采取了有效和高效的行动,应急工作得到了很好的协调
以下分析地址校车司机的性能;学区的监督,包括校车路线和校车司机的监控和评估程序;道路设计;铁路/公路信号交互;国家与铁路的协调与沟通,包括对信号系统整合的监督;以及校车上的伤害和生存因素
事故分析
在审查了列车事件记录器数据,铁路和公路信号系统设计和计算,事故后测试和证人陈述后,NTSB认为:
校车停在钢轨南侧,然后穿过铁路,在美国14号处停了下来,等待红灯指示.路口警报装置启动,灯光闪烁,铃声响起,闸门下降.校车后部的乘客最初开玩笑说,北道口的大门下降并撞到了校车左侧靠近第10个窗户的位置.然后,当他们看到列车时,他们大声警告校车司机.列车以大约60mph的速度行驶,在左侧后部以75°撞上了校车并深入乘客区31/3ft.固定校车车身和底盘的螺栓被剪断；车身和底盘分离.校车体逆时针旋转,刮擦地面,撞击并撞倒了信号灯信号支架并从原来的方向倾斜了约195度.底盘逆时针旋转,撞到列车侧面并以与原始方向成45°停在路面上
校车司机表现
校车司机不熟悉该路线,包括阿冈昆路和US14路口的排队区和红绿灯顺序.她表示她把校车停在钢轨南侧.没有看到任何列车或道口警告装置启动,然后慢慢地穿过道口
她补充说,阿冈昆路的信号灯显示红色指示,她认为她需要穿过铁路,触发传感器,触发信号灯显示绿色指示.校车司机表示她开车越过停车线等待红绿灯
阿尔冈昆路钢轨以北的道口闸门与停车线间的距离约为20ft.然而校车长38ft4in,列车每侧悬垂约3ft,因此校车至少有3ft的长度位于列车的路径上.由于校车与钢轨成75°,因此校车的右侧和左侧分别与轨道重叠和位于列车的路径上.没有证据表明校车司机曾试图确定她的校车是否有足够的空间.她说,她从来没有想过没有足够的空间容纳校车也不知道校车的后部在列车路线上.其他穿过这个道口的校车司机根据他们的经验,校车的空间太短,他们会停在铁路道口的南侧
NTSB对1993年佛罗里达州劳德代尔堡发生的1起汽油罐车和旅客列车相撞事故进行的调查强调,驾车者在停在铁路道口时需要了解车辆的位置.在劳德代尔堡的案例中,由于工作区交通拥堵,卡车司机在铁路道口被拦截,因为铁路道口的车门掉落并撞到了卡车引擎盖.由于道口与栏杆不平行,2者间的距离各不相同,最窄处为14ft.油罐车及其引擎盖分别长22ft和6ft.如果闸门撞到引擎盖挡风玻璃,卡车前部距离东轨大约有8ft.列车悬挑每侧3ft,卡车和列车间留有约5ft的间隙
事故发生后,NTSB调查员坐在1辆类似的车辆中,空气乘坐座椅完全展开,测量了视距,能够看到保险杠前方16ft处的地面.因此卡车司机可能无法看到卡车正前方的轨道.他可能认为自己已经侵占了钢轨,需要继续前进.他继续开车穿过钢轨并被旅客列车撞到.随后发生火灾,导致道口对面的卡车司机和5名驾车者丧生.如果卡车司机留在道口闸门下的位置,他就可以避免碰撞
伊利诺伊州校车司机培训课程强调了识别校车相对于其他车辆和物体的位置的重要性.没有提供具体或实用的指导(除了司机首次获得校车司机许可证时进行的路考)来确保校车司机了解道路上的位置.这起事故中的校车司机受过训练且经验丰富但她没有准确判断车辆的位置并承认她不知道校车后部相对于钢轨的位置.其他熟悉这条路线的司机知道车辆的位置但不是经过培训的结果.因此NTSB得出结论,伊利诺伊州校车司机培训课程中提供的有关车辆相对于道路定位的指导是无效的.因此NTSB认为,伊利诺伊州应告知校车司机这起事故的情况并向校车司机提供有关车辆在道路上定位的实际培训,特别是在铁路道口
在调查期间,NTSB发现,在国家I级没有提供关于铁路道口车辆定位和可用空间的具体指导.OL正在制作1套培训录像带,讲解校车车辆在铁路道口的定位,这将为接受OL培训的校车司机提供这方面的宝贵指导.然而美国其他校车司机在这些人行横道附近的短排队区可能不会获得OL信息.因此NTSB认为,NASDPTS应该向其成员通报这次事故的情况并就车辆在道路上的定位提供指导,特别是在铁路道口
《MUTCD》亦为设计交通信号的优先次序提供指引以强调尽快为受影响的道路提供清净的绿色指示的重要性.根据第8C-6部分,MUTCD规定:
当列车首次进入进近线路时启动的优先顺序,应立即启用公路信号显示以便车辆在列车到达交叉路口前清理轨道.该优先顺序不得造成任何短暂的车辆通行许可并应提供所有必要的车辆通行许可.然而由于所涉及的相对危险,行人间隙可能会缩短以便尽早提供轨道间隙显示
在8C-5“列车检测”项下,MUTCD规定:
在列车以20mph或更高速度运行的轨道上,控制自动闪光信号的电路应在任何列车到达该轨道前提供至少20s的运行.
根据8D-1系统和设备的选择,MUTCD规定在安装新的或修改的立交桥交通控制系统前,需要获得特定州内适当机构的批准
1988年11月出版的IDOT交通信号计划准备设计指南第2.2.5节铁路优先顺序规定在铁路优先期间,行人间隙应与车辆间隙1致以确保最大的轨道间隙.这1节还规定设计者应将他的顺序与所涉及的铁路的审查记录下来并将此通信的副本发送给第1区交通局
铁路/公路信号交互
文件和沟通
在IDOT和铁路间
1987年5月13日,在道路拓宽前,伊利诺伊州商务委员会已经批准了福克斯穆尔路铁路立交桥的建设计划并对阿尔冈昆路和林肯大道的直流信号电路进行升级.1987年8月4日,C&NW向IDOT发送了阿尔冈昆路/美国14号公路交叉口的设计方案(日期为1987年7月6日),表明东行和西行列车的铁路铁路道口进近线路长度为3080ft,30s,时速70mph.当时,阿尔冈昆路没有公路交通信号,也没有拟建交通信号
IDOT聘请了1名顾问根据其规范设计交通信号灯.设计方案,包括阿尔冈昆路的公路交通信号,得到了IDOT的批准并颁发了施工许可证.1989年11月20日的IDOT内部备忘录显示,1989年11月14日,C&NW代表与IDOT讨论了互连和抢占信号选项.在1989年11月21日致C&NW的信中,IDOT写道:
请注意,在林肯大道铁路联网目前存在.我们预计这1地点不需要进行重大调整
在阿尔冈昆路,正在安装新的信号.请按要求继续安装继电器以便在此位置完成互连
这封信还包括交通信号的操作顺序图
事故发生当天早上6点40分,IDOT承包商到达美国14号公路/林肯大道交叉口的主控制中心,监控信号系统.IDOT承包商表示他在交通高峰时段返回监控系统.主控制器事件日志上的告警显示他在早上6:52打开了主控制器.他不知道,与此同时,福克斯河林警察局局长和1名IDOT机车乘务员正在美国14号/阿尔冈昆路道口,用1台笔记本电脑通过调制解调器监控信号系统.就在事故发生前,1列东行和1列西行的列车正通过阿尔冈昆路道口,警察局长和IDOT机车乘务员报告说,交通信号灯正常运行,他们亲眼看到,在列车到达道口前,阿尔冈昆路上的车辆已经清空了钢轨.然而东行的列车在穿过阿尔冈昆路前在车站停了下来.下1列东行列车是事故列车,1列不停靠车站的特快列车
测试和研究
校车制动灯
后制动灯在NTSB的实验室进行了测试,左下方的灯泡灯丝被拉伸,这与碰撞时制动处于开启状态一致
列车运行监控系统
尾部机车配备巴赫-辛普森500型列车运行监控系统.UP的运行监控读数显示,在道口以西965至1066ft的计算距离内,功率手柄从最大位置8移动到空转.大约2s后,在道口以西762ft至864ft的计算距离上进行了全方位制动应用.在节气门改变和全面服务制动应用期间,列车的速度约为69mph.大约2s后,在道口以西661至762ft的距离处紧急制动,当时列车以67mph的速度行驶.大约5s后,列车以每h60英里的速度行驶,与校车相撞.列车从撞击点到司机室控制室的最后休息位置的距离为1422ft.NTSB利用这些信息进行了列车停车距离测试
位于华盛顿的NTSB车辆性能部门也对列车的事件记录仪进行了检查和宣读
华盛顿特区实验室的人员计算出,在道口以西965ft到1066ft间,功率手柄从最大位置8移到了空转位置.大约2s后,在道口以西762至864ft处,制动管压力开始下降.在制动管压力最初降低2s后以77-11psi的速度迅速降低,此时车速为69mph,距离在道口以西560到661ft间.制动管压力的迅速下降与紧急制动应用是1致的.大约6s后,列车以60mph的速度行驶并与校车相撞.列车从撞击点到司机室控制室的最后休息位置的距离为1422ft
华盛顿特区实验室的人员计算出,在道口以西965ft到1066ft间,油门从最大位置8和空转位置.大约2s后,在道口以西762至864ft处,制动管压力开始下降.在制动管压力最初降低2s后以每平方in77磅到11磅的速度迅速降低(从7到11psi),车速为69mph,距离在道口以西560到661ft间.制动管压力的迅速下降与紧急制动应用是1致的.大约6s后,列车以60mph的速度行驶,与校车相撞.列车从撞击点到司机室控制室的最后休息位置的距离为1422ft
记录器电路板
列车停靠距离
可闻度测试.-NTSB要求联邦铁路局对司机室控制汽车喇叭进行声级测量.测试结果表明,在喇叭前方100ft处,声级超过了96dB的最低要求.(49CFR229.129.)
近5年来,校车制造商一直在生产带有消声板的校车车身以降低柴油动力校车的噪音水平.校车最初的设计包括2个头顶衰减板.随后,学区开始订购装有消声板的整辆校车以降低校车内部的噪音水平
校车车身制造商在1990年和1994年进行了测试,将内部发动机的噪音水平与各种材料进行比较以确定校车车身内的噪音衰减.结果表明,司机位置的发动机噪声水平降低了2dB,校车乘客位置的噪声水平降低了2至5dB.事故前测试表明,内部穿孔顶板提供了消声功能,通过减少反射噪声来降低校车内部的噪音水平,就像隔音瓦降低建筑物中的反射噪声1样
联邦和州监管
FRA的职责之一是维护美国交通部/AAR国家公路铁路道口清单中所有铁路道口的清单.这些信息是由各州和铁路公司自愿提供给联邦政府的.目前,美国DOT-AAR交叉盘存表(FRA6180.71)没有1个项目以捕获铁路抢占/互联信息.说明书解释说,公路交通信号仅指列车激活的红黄绿信号,控制过道口的街道交通.填写表格的人被告知,即使控制附近交叉路口的公路信号与交叉路口设备相连,也不要计算这些信号.这份表格是自愿填写的以前为阿尔冈昆路道口提供的信息已经过时了.铁路-公路铁路交叉事故/事件报告(FRA6180.57)要求铁路表明交叉警告是否与公路信号相互连接
在一封日期为1995年11月30日的信中,FRA表示它已要求铁路公司启动必要的程序以确定应该审查多少和哪些交叉路口.FRA还表示它准备将有关具有优先电路的交叉路口的信息输入美国DOT/AAR国家公路铁路交叉路口清单.在1996年4月16日的1封信中,NTSB承认FRA承诺以任何方式合作和协助确定和测试这些路口
以下是一些国家为响应NTSB的紧急建议而采取的行动的例子
密苏里州交通运输部已经制定了警告通知,将放在密苏里州每个相互连接的道口的每个信号室(公路管理局和铁路)内.密苏里州交通运输部将打印这些空白表格,然后键入或写下有关铁路,公路管理局和DOT号码的具体信息.此表格将被放置在控制器盒内的墙上
作为对安全建议H95-15的回应,爱达荷州运输部对爱达荷州的所有铁路道口进行了审查以找到与伊利诺伊州事故道口相似的配置.爱达荷州交通部确定了23个道口并对每个路口进行了现场检查.1996年4月23日,记录爱达荷州交通部审查和行动的最终报告提交给NTSB.在1996年5月8日给爱达荷州小学生运输协调员的1封信中,爱达荷州交通机车乘务员向爱达荷州教育部门(DOE)提交了同样的报告.他在信中写道:
我们相信报告中包含的信息会引起所有校车司机的兴趣,特别是那些路线经过报告中23个道口的司机.请将此信息转发给相应的学区
通过爱达荷州DOE1996年5月的《小学生运输通讯》杂志,爱达荷州的每1位运输主管都收到了爱达荷州交通部提交NTSB的最终报告的副本.监事们被敦促在校车司机培训中使用这份报告
在1996年5月31日给亚拉巴马州教育部的1封信中,亚拉巴马州运输部转发了1份被抢占的过境点名单以便分发给全州的校车司机
怀俄明州交通运输部开发了1种改进的MUTCD预先警告标志(W10-3)以ft为单位显示公路与最近铁路间的距离.
许多州报告说,让铁路代表参加检查是有益和重要的,这样公路和铁路代表都可以了解他们的先发制人系统是如何1起工作的.对NTSB紧急建议的详细答复载于公共摘要中
校车运输安全
在全国范围内每年约有41万辆校车运送2390万名学生,在美国境内行驶40亿英里.美国国家公路交通安全管理局的统计数据表明,在1984年至1994年间,总共发生了70起车祸,其中至少有1名校车乘客死亡.在这70起撞车事故中,有3起是涉及校车的铁路/公路等级事故
伊利诺伊州
在伊利诺伊州,每年有21428辆校车运送100万名学生,行驶里程达2.25亿英里.TJA第47/155学区在1994-1995学年期间使用72辆校车运送约7500名学生超过130万英里.1984年至1994年间,伊利诺伊州发生了2起涉及校车和列车的事故.其中1起事故造成人员受伤,另1起事故仅造成财产损失
铁路道口安全
联邦铁路局报告说,截至1994年,大约17.5%的公共铁路道口配备了自动门,29,325个配备了闪光信号,6,459个配备了其他主动设备.联邦铁路局还报告说,1989年至1994年间,铁路道口的死亡人数从725人减少到542人,受伤人数从2791人减少到1885人.然而在1994年所有涉及机动车的铁路道口事故中,超过47%发生在安装了主动预警装置的公共铁路道口
1976年至1995年间,NTSB调查了325多起铁路道口事故并发布了200多项安全建议.表4列出了这些
操作的救命稻草
救生行动公司(OL)是1个积极的,持续的公共信息和教育计划,旨在帮助预防和减少道口事故.1972年,UP在爱达荷州创立了OL.今天,OL是由联邦,州和地方政府机构,公路安全组织和国家铁路共同赞助的.在1995财政年度,国家OL方案得到了FHWA提供的30万美元的一般支助以及联邦资源评估提供的大约10万美元的具体项目赠款.OL通过协调经过培训和认证的演讲者的演讲,回应媒体的询问,在公开听证会上提供证词以及分发教育材料来促进过境安全.OL有1个专门为校车司机设计的程序,其中强调在铁路道口附近保持安静的必要性以及确保司机开始穿越轨道时另1侧有足够空间的重要性.除夏威夷外,每个州都有OL项目协调员,NTSB过去曾向OL发布过安全建议
原因分析
事故前后的维修记录和检查显示,列车机车和驾驶室控制均未出现任何机械问题.这辆使了3年的校车的维修记录显示没有机械问题.校司机并没有表她在操作校时遇到任何困难(机械或其他方面)并且校车的事故后检查也没有发现任何异常.分析此外消防和救援设备就在附近,因为志愿消防队位于碰撞现场东南350ft处.天晴朗,道路燥该程师在全境运营通勤旅客列车方面经验丰富并且在运营列车时直根据UP运营惯例遵守适当的规则和程序.此外他过去的效率和安全审计表明他遵守了UP规则.事件记录器中的数据与程师在撞击前的观察和动的陈述相符,没有证据表明他可能已经疲劳
该校司机持有有效校车驾驶执照8年,没有违规或事故记录,已通过所有适的测试并参加了超过规定数量的校车司机培训课程,包括解决道口危险的OL课程.虽然有替代司机；她在过去3年有丰富的校车驾驶经验.目击者称她在道口前停下了校车并观察并聆听迎面驶来的列车.从她的行为来看,她似乎知道接近道口时应遵循的正确程序并且没有证据表明她可能感到疲劳
事故发生几h时后,对机车乘务员和校车司机的血液和尿液样本进行的毒理学测试显示,酒精和违禁药物呈阴性.校车司机的尿液样本中含有镇痛药,抗组胺药和鼻腔减充血剂,这与她在事发前天晚上21:00或22:00服非处方药的说法相符.事实上,在尿液中而非血液中发现了镇痛药和抗组胺药,这表明大部分药物已经代谢,不应影响司机的能力
有几个因素促成了迅速的紧急响应.福克斯河沟警察局长目睹了这起事故并立即报告了这起事故.配备手机的司机也拨打了911报警
以下分析针对校车司机的表现；学区监督,包括校车路线和公交司机监控和评估程序；道路设计；铁路/公路信号交互；国家和铁路的协调和沟通,包括对信号系统集成的监督；以及校车上的伤害和生存
校车停在钢轨南侧,然后穿过钢轨,在美国14号处停车等红灯,路警报装置启动,灯光闪烁,铃声响起,闸下降.巴后部的乘客最初开玩笑说,北字路的下降并撞到了校左侧靠近第10个窗的位置.然后,他们看到了,他们开始声警告
校车司机不熟悉该路线,包括阿冈昆路和US14路口的排队区和红绿灯顺序.她表示她把校车停在钢轨南侧,没有看到任何列车或路口警报装置启动,然后缓慢地穿过钢轨.她补充说,阿冈昆路的信号灯显示红色指示,她认为她需要穿过钢轨,触发传感器,触发信号灯显示绿色指示.校车司机说,她开车越过停车线等待红绿灯
阿尔冈昆路钢轨以北的道口闸门与停车线间的距离约为20ft.然而校车长38ft4in,列车每侧悬垂约3ft;因此校车至少有3ft的长度位于列车的路径上.由于校车与钢轨成75度角,因此校车的右侧和左侧分别与轨道重叠和位于列车的路径上.没有证据表明校车司机曾试图确定她的校车是否有足够的空间.她表示我从来没有想过校车没有足够的空间容纳且她不知道车尾她的校车停在列车轨道上.其他走过这个道口的校车司机根据经验知道,校车的空间太短,他们会停在铁路道口的南侧
NTSB对1993年佛罗里达州劳德代尔堡发生的1起油罐车和旅客列车相撞事件进行的调查强调,驾车者在停在铁路道口时需要了解车辆的位置,在劳德代尔堡的案例中,由于工作区交通拥堵,卡车司机在铁路道口被拦住,因为铁路道口的车门掉落并撞到了他的卡车引擎盖.由于大门与栏杆不平行,2者间的距离各不相同,最窄处为14ft.卡车和引擎盖分别长22ft和6ft.如果车门撞到了引擎盖挡风玻璃,卡车前部距离东轨大约有8ft.列车悬挑每侧3ft,卡车和列车间留有约5ft的间隙
事故发生后,NTSB调查员坐类似的车辆中,空气乘坐座椅完全展开,测量了视距,能够看到保险杠前方16ft处的地面.因此卡车司机可能无法看到卡车正前方的轨道.他可能认为自己已经侵占了钢轨,需要继续前进.他继续开车穿过钢轨并被旅客列车撞到.随后发生火灾,导致道口对面的卡车司机和5名驾车者死亡.如果卡车司机留在道口闸门下的位置,他就可以避免碰撞
伊利诺伊州校车司机培训课程强调了识别校车相对于其他车辆和物体的位置的重要性.没有提供具体或实用的指导(除了司机首次获得校车司机许可证时进行的路考)来确保校车司机了解道路上的位置.这起事故中的校车司机受过训练且经验丰富但她没有准确判断车辆的位置并承认她不知道校车后部相对于钢轨的位置.其他熟悉这条路线的司机知道车辆的位置但不是经过培训的结果.因此NTSB得出结论,伊利诺伊州校车司机培训课程中提供的有关车辆相对于道路定位的指导是无效的.因此NTSB认为,伊利诺伊州应向校车司机告知本次事故的情况并向校车司机提供有关车辆在道路上定位的实际培训,特别是在铁路道口
在调查过程中,NTSB发现国家层面没有提供有关铁路道口的车辆定位和可用空间的具体指导.OL正在开发1个培训录像带,用于解决校车车辆在铁路/公路平交路口的定位问题,这将为接受OL培训的校车司机提供有关此主题的宝贵指导.然而美国各地暴露于此类铁路道口附近的短排队区域的其他校车司机可能无法获得OL信息.因此NTSB认为,NASDPTS应向其成员通报本次事故的情况并提供车辆在道路上定位的指导,特别是在铁路道口
据校车司机和车前乘客称,他们没有看到过路口警告装置启动,也没有看到过路口警告装置启动
根据学区的经验,在校车上播放AM/FM广播对乘客有安抚作用.校车上的8个无线电扬声器中有1个位于校车司机头部旁边的左侧墙上
NTSB测试表明,当收音机打开时,校车司机听不到列车喇叭.尽管在校车上播放收音机可能会带来安抚乘客安全的好处但为了达到这种效果,没有必要将收音机扬声器放置在校车司机的头部附近.因此NTSB认为NASDPTS应制定关于在校车上适当放置无线电扬声器的指南并将这些指南分发给其成员
委员会进1步认为,NASDPTS应建议其成员检查其学区校车并禁用紧邻校车司机头部的任何无线电扬声器
NTSB认识到,像事故校车上那样,穿孔天花板衬里可能会降低噪音水平,从而减少对校车司机的干扰,从而带来好处.然而制造商和NTSB进行的测试表明,在带有穿孔天花板衬垫的校车中,与没有衬垫的校车相比,从车后到前部的声音降低了25dB之多.穿孔天花板衬垫减少了列车喇叭的音量和校车乘客的警告.NTSB无法确定在这起事故中,声音衰减材料是否影响了校车司机辨别声音警告的能力.因此NTSB认为NHTSA应确定校车隔音材料对校车司机辨别内部和外部声音警告的能力有何影响
因此NTSB得出结论,学区采用的识别和评估路线危险的方法是无效的.此外如果学区确保所有校车司机就任何已识别的路线危险(例如排队区域较短)交换信息,事故校车司机可能会避免碰撞.伊利诺伊州要求定期对校车司机进行评估.学校交通主管负责确保校车司机受到监控和评估.特别应该对替代校车司机进行监控,因为替代司机可能不熟悉不同的校车路线,现有的危险或校车设备.尽管事故校车司机在过去几年中经常更换但她的驾驶表现并未受到监控或评估
如果常规校车司机和替代校车司机在早上的路线中受到监控,学校官员可能已经意识到常规校车司机习惯性地停在阿冈昆路道口的南侧等待绿色指示.认为TJA学区应制定和实施1项识别校车路线危险的计划并应定期监控和评估所有常规和替代校车司机.NTSB还认为,NASDPTS应鼓励其成员制定和实施1项计划,用于识别校车路线危险并定期监控和评估所有常规和替代校车司机.此外NTSB认为NASDPTS应建议其成员在制定校车路线时考虑道口事故历史
道路设计
伊利诺伊州法律禁止驶入铁路铁路道口,除非铁路道口的另1侧有足够的空间容纳车辆且不妨碍铁路交通.1989年US14号公路与阿冈昆路交叉口的道路拓宽工程完成后,从北轨和道口到停车线的距离分别为28.5ft和21ft.IDOT的道路拓宽设计未能在排队区域留出足够的空间来容纳自卸卡车,牵引半挂车,移动房屋以及校车和商用校车等车辆.
事故校车司机本可以通过学区路线危险识别系统了解短排队区的情况,这样的系统已经可用.然而其他驾车者不会有使用学区危险识别的优势
定义列车通行权的参考.MUTCD规定了铁路警告装置的位置以及相对于钢轨的停车线.然而并非所有铁路道口都有这些视觉参考.这些事故表明,驾车者可能没有意识到自己在列车路径上,即使是在配备了警告装置和停车线的道口.因此NTSB认为,FHWA应制定指南并修订MUTCD以提供方法来划定列车或其货物或2者可能在铁路铁路道口的轨道上占据的区域(区域)以便驾车者有视觉参考点来确定他们是否
车辆正在侵入列车或其货物或2者的行驶路径.NTSB还认为,一旦制定了指导方针,FHWA应与NHTSA和OL合作,向国家,州,警察,公共服务和安全机构传播安全信息,提供培训和教育模块,让司机了解为描绘列车或其货物或二者可能在列车上占据的区域(区域)而开发的方法
此外NTSB认为,1旦FHWA制定了指导方针,NHTSA和OL应与FHWA合作,向国家,州,警察,公共服务和安全机构传播安全信息以提供安全信息.培训和教育模块,向驾驶者告知用于划定列车或其货物或2者可能在铁路铁路道口的轨道上占据的区域(区域)的方法
国家与铁路协调与通信
在前的三次调查中,NTSB确定,公路部门和铁路间的无效沟通导致或促成了铁路道口事故.首先,在1993年3月的劳德代尔堡事故中,37名设计师设计了1个工作区,导致铁路/公路等级交叉路口的交通堵塞.NTSB发现,公路设计师没有充分考虑交通拥堵或由此造成的铁路道口的障碍.”在1993年11月佛罗里达州的代森市发生的1辆低间隙,过大尺寸,超重车辆的事故中,NTSB发现,佛罗里达州交通部没有确保向铁路通报车辆在铁路道口的移动情况.最后,在1995年5月发生在南卡罗来纳州西卡摩尔(Sycamore)附近的铁路道口的撞车事故中,NTSB报告说:
NTSB最近进行的采访和以前的事故调查显示,铁路和公共实体间在铁路道口活动方面的沟通和合作程度差别很大.铁路和政府官员倾向于更多地就涉及主动交叉通道的资金或主动预警装置的安装和维护,或可能引起公众投诉的活动进行沟通.当涉及到其他渡口维护活动时,特别是涉及到被动渡口时,不存在相同水平的沟通.CSX公司运营着超过2万英里的轨道,负责交叉断面的维护以确保轨道的垂直和水平对齐以及足够的排水,而州,地方,有时还有私人实体负责维护交叉通道的对齐.在执行交叉维护时,CSX并不总是通知这些活动的各自实体.出于同样的原因,在某些情况下,当地实体在没有通知铁路的情况下进行重新调整交叉通道的工作.因此NTSB得出结论,铁路和公共实体在铁路道口维护活动中没有定期相互沟通
对铁路道口系统的误解可以通过术语,建造和维修设计和实践,检查和操作方法的差异来体现.因此NTSB认为,美国运输部长应制定铁路道口术语的通用词汇表并将该词汇表分发给铁路和公共实体.尽管已经为解决铁路道口安全问题做出了许多努力但没有1个单1的协调计划可以确保在运输方式间就铁路道口安全的各个方面进行有效沟通.NTSB的结论是,如果有1个协调的计划来确保运输方式间就铁路道口安全的各个方面进行有效的沟通,IDOT和铁路间的无效沟通可能永远不会发生.因此NTSB认为,IDOT应培训其参与设计,检查和维护公路/铁路道口公路信号的人员和承包商以确保他们了解铁路和公路信号系统的整合和工作关系
NTSB进一步认为,美国运输部长应制定1项全面和定期的铁路道口安全检查计划,由铁路和公共实体共同执行并要求铁路和公共实体在实施前协调铁路道口的变更
为超过314,000个铁路道口制定检查计划将是1项重大挑战.如何去做.迄今为止,美国交通部已经成功地实现了这1目标.制定了类似的国家检查计划.根据NTSB对1967年西弗吉尼亚州波因特普莱森特的银河大桥倒塌和其他桥梁倒塌的调查建议,FHWA制定了国家桥梁清单和检查计划.这些努力已导致全国57.7万多座桥梁的检查和安全审查
此外NTSB认为,美国交通部长应与美国州公路和运输官员协会,全国县机车乘务员协会,美国公共工程协会,运输机车乘务员协会,AAR,美国短途铁路协会和美国公共交通协会合作,通知:铁路和公共实体就交换铁路道口信息的重要性进行通报.此外NTSB认为,美国州公路和运输官员协会,全国县机车乘务员协会,美国公共工程协会,运输机车乘务员协会(AAR),美国短途铁路协会和美国公共交通协会应向其成员通报这次事故的情况并与美国运输部合作,通知铁路和公共公路实体关于交换有关铁路道口信息的重要性
信号测试
操作和维护
理解是有效沟通过程的1个组成部分,而培训已被证明是发展理解的有效方法.然而NTSB无法找到任何专门针对铁路道口这些系统相互作用的培训计划.因此NTSB认为,美国运输部应该制定1个铁路道口设计和操作的培训计划.该方案应包括铁路和公路信号系统间的相互作用.铁路,公共实体和其他设计和维护铁路道口信号系统的代表应该被要求完成培训
损伤和生存因素
坐在离撞击区最远的校车乘客受的伤最轻,其中坐在第1排到第4排的4名乘客没有受伤.坐在第8排和第9排的乘客伤势严重.校车被撞时,5名严重或轻微受伤的乘客要么站着,要么在撞击区外的过道上奔跑.他们可能是因为撞到障碍物或其他乘客而受伤.如果站着的乘客撞到了坐着的乘客,他们很可能导致了坐着的乘客受伤.大多数致命和严重受伤的乘客都坐在左边最后4排,在撞击过程中,碰撞力和碰撞侵入转移了这些位置
坐在第11排和第12排的5名受致命伤的乘客中,有4人在校车左侧窗户附近被发现.这些乘客是在撞击过程中受到致命伤害的,他们撞击的是校车车身的左侧内部(窗户,框架和车顶结构),而不是在弹射过程中.1名从第12排被弹射出来的乘客的左脸有1块1.2×2in的l型擦伤,与他座位旁边的内部窗框非常吻合.此外第9排的1名受致命伤的乘客额头上有0.2到0.5in的擦伤,与校车内部左上方的穿孔隔音板图案相匹配.坐在直接撞击区域的第5名受致命伤的乘客没有被弹射出去但必须切断座椅框架才能将这名乘客救出来,这名乘客遭受了致命的颅骨骨折和脑部骨折以及与被弹射出去的乘客类似的严重内伤
NTSB认为,在库克县病理学家的同意下,根据受致命伤乘客头部受伤的相似性以及受到的擦伤和挫伤的图案与校车内可能被击中的物体非常相似,所有致命伤都是在校车内发生的.因此NTSB得出结论认为,在校车外发现的乘客在最初的撞击过程中受到致命伤害,而不是被弹出
2.应急人员对突发事件反应迅速,在碰撞现场采取了有效高效的行动;应急响应工作的协调
3.伊利诺伊州校车司机培训课程中提供的关于车辆与道路定位的指导或培训是无效的
5.学区用于识别和评估路线危险的方法是无效的.此外如果学区确保所有校车司机就任何已确定的路线危险(如短排队区)交换信息,事故校车司机可能已经避免了碰撞
6.如果对正规校车司机和代课校车司机在早上的路线上进行监控,学校官员可能已经意识到,正规校车司机习惯性地在阿尔冈昆路人行横道的南侧停车,等待绿色指示
7.事故发生前,伊利诺伊州交通部没有采取足够的措施来防止车辆在高架桥北侧停车时侵入铁路安全界限
9.在相互连接/先发制人的道口安装和使用铁路和公路信号记录设备可以提高公路和铁路人员确定信号是否协调和正常运行的机会
11.碰撞前的公路交通信号系统根据事故后的测试显示:为阿冈昆路北行提供了2-4s的绿色指示,或者根据公路信号系统编程提供了2-6s的绿色指示
12.在这次事故发生后,如果有1个包含铁路道口信号系统信息的数据库,各国就可以更容易地确定并检查具体的铁路道口以确保信号系统不构成危险
15.如果有1个协调的计划来确保运输方式间就铁路道口安全的各个方面进行有效沟通,IDOT和铁路间的无效沟通可能永远不会发生
16.在校车外发现的乘客在最初的撞击序列中受了致命伤,而不是由于被弹出
可能的原因
在对此次事故进行调查后,NTSB提出了以下建议:
致美国交通部长:
制定1项全面和定期的铁路道口安全检查计划,由铁路和公共实体共同进行并要求铁路和公共实体在实施前协调铁路道口的任何变化
与美国州公路和运输官员协会,全国县设计师协会,美国公共工程协会,运输工程协会,美国铁路协会,美国短线铁路协会和铁路管理局,铁路和公共实体合作,通知他们交换铁路道口信息的重要性
制定铁路道口术语的通用词汇表并向铁路和公共实体分发该词汇表
制定铁路道口的设计和操作培训计划,包括铁路和公路信号系统间的相互作用.要求铁路,公共实体和其他设计和维护铁路道口信号系统的代表完成培训计划
需要使用和维护铁路和公路交通信号在所有新的和改进的录音设备安装在铁路道口,主动预警探测系统训练,/抢占公路信号系统互联.这些设备应记录足够的参数以使铁路和公路人员能够方便地确定公路信号和铁路激活的警告装置是否协调1致并正常运行.从这些设备中使用要求信息综合和周期性的联合检查
要求保留或在必要时升级互连/先发制人的铁路道口铁路和公路信号系统的现有记录设备.要求保留这些记录设备并在全面和定期联合检查中使用这些设备的信息
致联邦公路管理局:
制定指引及修订《街道及公路统1交通管制装置手册》以提供划定列车或其货物或2者在铁路铁路道口轨道上可能占据的区域(区域)的方法以便驾驶者有视觉参照点,使他们能够确定他们的车辆是否侵犯了列车或其货物的行驶路径,或2者兼而有之
与国家公路交通安全管理局和运营救生公司合作,1旦制定指南,向国家,州,警察,公共服务和安全机构传播安全信息,供他们用于开发培训和教育模块,告知司机如何识别列车和/或其货物可能在铁路铁路道口的轨道上占据的区域
与联邦铁路管理局合作,审查和修改国家公路-铁路道口清单的现有参数以确保它满足铁路和公路用户的需要
致联邦铁路管理局:
与联邦公路管理局合作,审查和修改国家公路-铁路道口清单的现有参数以确保其满足铁路和公路用户的需求.至少包括具有先发制人或互联信号的公路/铁路铁路道口的信息.1旦修改,每年审查和更新信息
致国家公路交通安全管理局:
确定校车消声材料对校车司机辨别内部和外部声音警告的能力有什么影响
与联邦公路管理局合作,在制定指南后,向国家,州,警察,公共服务和安全机构传播安全信息,供他们用于开发培训和教育模块,告知驾车者如何识别列车和/或其货物在铁路铁路道口轨道上可能占据的区域
致伊利诺伊州:
向校车司机说明事故的情况并为校车司机提供有关车辆在道路上定位的实用培训,特别是在铁路道口
致伊利诺伊州交通部:
培训伊利诺伊州运输部人员和承包商,参与铁路/公路交叉口公路信号的设计,检查和维护,确保他们了解铁路和公路信号系统的整合和工作关系
致第47/155学区交通联合协议:
制定和实施1项识别校车路线危险的计划并定期监测和评估所有正规学校和代课学校
致全国各州学生交通服务主管协会:
告知你的成员这次事故的情况并就车辆在道路上的定位提供指导,特别是在铁路/公路的铁路道口
制定在校车上适当放置无线电扬声器和使用无线电的指导方针并将这些指导方针分发给你的成员
建议会员检查校车并关闭紧挨着校车司机头部的无线电扬声器
鼓励你的成员制定和实施1个计划以确定校车路线的危险并定期监测和评估所有正规和代课校车司机
在建立校车路线时,道路/公路等级交叉事故历史或不寻常的道路特征
致美国州公路和交通官员协会:
告知你的成员这次事故的情况并与美国交通部合作,通知铁路和公共实体关于交换有关铁路道口信息的重要性
致全国县工程协会:
致美国公共工程协会:
致交通工程学会:
致美国铁路协会:
致美国短线铁路协会:
致美国公共交通协会:
提醒您记住这次事故的情况并与美国交通部合作,通知铁路和公共实体关于交换有关铁路道口信息的重要性
致救生行动公司:
与联邦公路管理局和国家公路交通安全管理局合作,1旦制定指南,向国家,州,警察,公共服务和安全机构传播安全信息,供他们用于开发培训和教育模块,告知司机如何识别列车和/或其货物可能在铁路道口轨道上占据的区域