医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日日期：xx年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。
昨日血PT:HB53g/L.WBC2.5*109/L,N63%PLT58*109/L,蛋白电泳Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。
季田日期：xx年-2-10患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。
双下肢不肿。
季田日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF,OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。
化验回报：血RT:WBC1.78*109/L,GR52.4%,Hgb63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能：TP5.2g/dl.Alb3g/dl.TB:L1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K3.42mmo1/L.Na138.3mmo1/L.Ca8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。
查体，Tmax37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。
肠鸣音3-4次/分。
化验回报：血RT:WBC2.32*109/L,GR69.4%,Hgb62g/L,PLt30*109/L,电解质：K3.16mmo1/L.Na141mmo1/L.CL114.6mmo1/L.Ca8.1mg/dl.PT+A:PT18.3S,PT%42.8%,INR1.56R,Fbg169.8mg/dl.APTT43.6S,APTT-R1.35R.便RT≠OS(2-15).(一)。
胸相：双肺纹理厚，双下肺野均可见一横行条状致密影；姓名：王方刚病案号C65238925右侧嗝胸唤病变。
门脉彩超，门脉主干见长4.7cm中强回声，周边少许血流，内径1.7cm.腹部CT:1.肝硬化，脾大，双侧胸腔积液，脾内多个低密度灶，腹水，肝内钙化灶。
季田日期：xx年-2-18患者近两日无特殊不适，仍觉乏力。
查体同前。
辅助检查回报。
今日血RT:WBC1.7*109/L,Hgb73g/L.PLt29*109/L,昨日便OB(+)胃镜结果回报：食管静脉重度曲张拌红色征。
季田日期：xx年-2-21患者近两日无特殊不适，精神较前改善。
查体：体温血压正常，肺部听诊因患者不能行深呼吸而不太满意，心音听诊无殊。
腹围无明显改变。
腹部特征较前无明显变化。
化验回报：血RT（2-19），WBC1.42*109/L,.,Hgb78g/L.PLt16109/L,，电解质（2-19）K3.35mmo1/L.Na137.7mmo1/L.CL110.8mmo1/L.边型胶原：220mg/dl.已约单余血小板，并对症补钾治疗。
季田日期：xx年-2-23患者昨日夜间有体温增高，Tmax38摄氏度，查体：肺部听诊因患者不能深呼吸不甚满意，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，摄一床旁胸相，因条件不满意，与前次胸相比，较未发现明显异常。
急查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb87g/L.PLT23*109/L.停氧哌嗪霉素29θ8h入液，改用复达新2gθ12h入液。
今早患者体温恢复至正常，查体：血压正常，T36.4摄氏度.肺部听诊不满意，腹围81cm.腹软，无压痛，反跳痛，反跳痛及肌紧张。
余腹部体症同前。
检查回报：肝肾功：ALT19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L16mg/dl.DB:L0.60mg/dlCI117.10mmol/L.PT+APT17.8S.PT%45.0%.INR1.62Fbg172.30mg/dl.APTT52.10S,APTT-R1.75R。
便RT+OB.褐稀糊便，镜检（一）潸血（一）。
日期：xx年-2-24姓名：王方刚病案号C65238925患者今日白天无特殊不适。
下午输液后见左小臂有多个出血点，患者较紧张，仔细检查全身皮肤，未见其它出血点。
查血常规：WBC1.7*109/L.Hgb95g/L.PLt19*109/L.考虑出血点系由止血带所引起，故未予处理。
季田日期：xx年-2-25患者于凌晨1：45AM觉恶心，量即110/70mmhg.HR87次/分，半分钟后即呕吐鲜血约500ml.嘱患者侧卧，镇静，予心电。
季田日期：xx年-2-26患者今日觉乏力，觉双膝关节疼痛，且双下肢发麻，严重程度双侧基本对称。
查体：患者神清，面色苍白。
体温36.8℃。
血压105/60mmhg左右。
心肺（一），腹平软，脾较前稍有缩小，全腹无压痛，反跳痛，听诊肠鸣音不活跃。
双下肢被动活动正常。
且两侧对称。
扑翼样震颤（一）。
化验回报：血Rt:WBC0.9*109/L,GR52.4%,Hgb53g/L.PLt14*109/L肝肾功能：..TB:L1.6mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K3.0mmo1/L.Na136mmo1/L.Ca7.8mg/dl.,Na136mmo1/L.Cl118mmo1/1.6mg/dl.BON18mg/dl.Alt14u/L.PT+A:PT17.9S,PT%44.5%,INR1.63R,APTT46.3S,ADTFR1.55R.季田日期：xx年-2-27患者昨日共解大便3次，第1次为墨绿色，第二、三次均为黄绿色稀便。
今日双下肢疼痛麻木症状明显减轻。
12pm量血压140/80mmhg,考虑为垂练后叶素升压作用所致，加用硝酸甘油静滴，将血压控制于120/60mmhg左右，全天体温最高37.5℃心肺听诊（一），腹部肠鸣音约2-3次/分。
查血Rt:WBC1.1*109/L,Hgb47g/L.PLt11*109/L.生化：Alb2.9g/dl.Cr0.8mg/dl.BUN24mg/dl.季田日期：xx年-2-28患者今日觉双下肢症状基本缓解。
仍诉乏力。
但较前减轻，中午因血压偏高，达145/90mmhg.加用三硝滴注。
后血压逐渐正常。
遵陈医生指示将垂体后叶素减量并停用，同时调整三硝滴速（后改泵入），将血压维持在110/60mmhg左右。
全天体温基本正常。
听诊心肺无殊，肠鸣音4-7/次。
化验回报：血Rt:WBC1.12*109/L,GR87.6%,Hgb52g/L.PLt13*109/L姓名：王方刚病案号C65238925电解质（2-19）K3.18mmo1/L.Na139.7mmo1/L.CL113.5mmo1/L.血氨：68umo1/L.季田日期：xx年-3-1今日患者精神较前有所好转，查体：心肺（一），腹软，全腹无压痛，听诊肠鸣音4-6次/分。
季田日期：xx年-3-2患者从昨晚起，间断咯痰，痰中带鲜血，但咯痰次数较少。
余无特殊不适主诉。
查体，体温稍高，在37.3℃左右，血压维持于100-110/60-70mmhg左右，听诊心肺无殊，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音5次/分。
化验回报：血RT:WBC0.82*109/L,GR52.6%,Hgb55g/L.PLt13*109/L.肝肾功能：TP4.6g/dl.Alb2.8g/dl.TB:L1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K2.65mmo1/L.Na150mmo1/L.Ca8.2mg/dl.Alt:35u/L.Na150.5mmo1/L.Cl121.2mmo1/L.PT+A:PT18.6S,PT%41.6%,INR1.70R,APTT不凝。
季田日期：xx年-3-5患者今日仍觉乏力，精神萎靡，于垂体后叶素0.3u/min和三硝150ug/min持续泵入情况下，血压维持于110、60mmhg左右，HR常60-70次/分，血氧93-96%，曾有两次逆，予胃复安入壶后缓解。
上午排便1次，已呈黄色稀便。
化验：血RT:WBC1.3*109/L,GR66.6%,Hgb68g/L.PLt17*109/L.肝肾功能：TP4.9g/dl.Alb2.9g/dl.TB:L2.9mg/dl,DB:L1.1mg/dl,K3.44mmo1/L，Cr0.8mg/dl.BUN30mg/dl.PT+A:PT22.5S,PT%29.5%,INR2.13R,APTT47.6S.APTT-R1.6R.季田日期：xx年-3-6麻醉科大夫术前诊视病人。
姓名：王方刚病案号C65238925于晓日期：xx-3月10日病人近日仍有低热，略少量血痰。
昨日24小时入量2025ml.尿量1800ml,查体：双肺呼吸音清，腹平较压痛，切口缚药清洁无渗出，辅查：血RT:WBC8.28*109/L,Hgb95g/L.PLt118*109/L.肝肾出示：AVB:49/dl.U+:3.90mmo1/L.Na+142mmo1/L.痰菌培养.,MRSA90%,对SME-TMP敏感（23）。
高教授，刘医生查房：今日可改为丰流食，给予SME-TMP治疗。
同时继续雾化吸入，注意病人出入液平衡离子。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。
有所需的鉴别诊断内容。
）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。
）（复诊--无需既往史。
）体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg书写时请删除。
）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。