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2024.07.17四川
血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment，VCI）是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，包括从轻度认知障碍到痴呆的整个过程，可以与阿尔茨海默病（Alzheimer′sdisease，AD）等神经退行性疾病共病［1,2］。
本指南制订由中国卒中学会血管性认知障碍分会发起，邀请全国38名神经病学专家根据美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）/美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）指南标准化评级系统，依据世界卫生组织关于专家共识和指南的定义，通过系统文献检索、证据质量评价，结合临床医学实践，于2023年7月启动撰写工作，共开展了三轮沟通，对指南进行论证、反馈和修改，对有争议的推荐意见多次讨论后于2024年4月定稿。
本指南适用于各级医疗机构及管理机构组织开展VCI患者诊治工作。本指南的使用者包括但不限于各级医疗机构参与VCI预防、诊断、治疗及管理的医护人员，应用目标人群为VCI患者。
本指南按照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［13］，采用AHA/ASA指南标准化评级系统中有关患者诊疗中的临床策略、干预、治疗或诊断试验的推荐等级和证据水平［14］（2019更新）（表1）。按照推荐等级（COR）和证据水平（LOE）系统进行分类：COR表示推荐的强度，包括获益与风险比例的估计和确定性，LOE反映了相应支持证据的质量。推荐意见采用专家一致性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见，直至达成推荐意见。部分措施虽缺乏高级别证据支持，但存在临床疗效。
AHA/ASA推荐中使用的推荐等级和证据水平标准（2019更新）［14］
应当推荐是有益（有效/有利）的
在大多数情况下应该对大多数患者实施或管理与B方案/治疗相比，应当选择A方案/治疗
1个以上高质量RCT研究
基于高质量RCT研究的荟萃分析
被高质量注册研究证实的1个或多个RCT研究
是合理的可能是有益（有效/有利）的
与B方案/治疗相比，选择A方案/治疗是合理的，相对于B方案/治疗，可优先考虑A方案/治疗
设计或实施中有方法学缺陷的随机或非随机的观察性或登记研究
基于此类研究的荟萃分析人类受试者的生理或机制研究
注：推荐意见的证据等级为B或C并不代表推荐程度弱，因为指南或共识中提到的很多重要的临床问题并不能通过临床试验证实；因此，即使缺乏随机对照试验，有些检验和治疗的有效性仍然可能达到非常一致性的意见；干预的结果或预后应该是明确的（改善临床结果、或提高诊断准确性或增加预后信息）；针对比较性推荐意见（仅适用于Ⅰ及Ⅱa类推荐，A或B级证据），证据应当来自直接对比两种方法/治疗的研究；AHA/ASA为美国心脏学会/美国卒中协会；R为随机；RCT为随机对照试验；NR为非随机；LD为有限的数据；EO为专家意见
VCI按照临床严重程度分为血管性轻度认知障碍（VMCI）和血管性痴呆（VaD）［11,12，15］。VMCI，即血管性认知障碍非痴呆（vascularcognitiveimpairmentnodementia，VCIND），是指存在1个或1个以上认知域受损但不影响工具性日常生活能力（instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）或日常生活能力（activitiesofdailyliving，ADL）；VaD，即存在1个或1个以上认知域严重受损且影响IADL或ADL。
推荐意见1：是否影响IADL或ADL是对VCI严重程度进行分级的重要指标（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）。病因及临床分型需要充分详细的病史信息及完善的影像学检查作为支持（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）。根据临床特征及影像学表现，VCI的临床分型包括：PSCI、SIVCI、MICI和MixCI（Ⅱa级推荐，C-EO级证据）。
部分患者无明确卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）事件，隐匿起病，缓慢进展。多见于脑小血管病导致的皮质下缺血性VCI。特征性的认知减退模式以注意力、信息处理速度和执行功能的早期受损为特点，可伴随情感、行为和人格障碍，表现为淡漠、激惹和抑郁等；也可伴随步态障碍，如走路不稳、拖曳步态或小碎步，查体可见运动迟缓、冻结步态及转身困难等血管性帕金森综合征表现；或尿频、尿急等不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的括约肌功能障碍；也可伴有强哭强笑、吞咽呛咳、构音障碍等假性球麻痹的症状或体征。
2.头颅磁共振成像（MRI）影像学：其改变符合VASCOG最低影像标准［11］。
（1）具备VCI诊断的三个核心要素。（2）未行头颅MRI检查，或头颅MRI影像学改变不足以完全解释认知障碍。
（1）头颅MRI检查未见异常。（2）存在可以解释认知障碍的其他疾病，且是导致认知障碍的首要原因：包括脑肿瘤、其他神经退行性疾病、脱髓鞘性疾病、内科系统性疾病或代谢异常。（3）首次诊断认知障碍前3个月内存在明确的中毒病史或药物、酒精的滥用/依赖。
1.VMCI：符合VCI诊断标准，不影响日常生活的独立性（IADL或ADL正常或轻微受损），但是为了保持独立性，需要付出更大的努力或代偿性措施；
注：MRI为磁共振成像；VASCOG为国际血管性行为与认知障碍学会；VCI为血管性认知障碍；IADL为工具性日常生活能力；ADL为日常生活能力；VMCI为血管性轻度认知障碍；VaD为血管性痴呆；AD为阿尔茨海默病；PET为正电子发射断层成像术；RBD为快速眼动睡眠行为障碍；DLB为路易体痴呆；PSCI为卒中后认知障碍；MICI为多发梗死性认知障碍；SIVCI为皮质下缺血性血管性认知障碍；MixCI为混合型认知障碍
神经心理评估是识别和诊断VCI的重要方法，也是观察疗效和转归的重要工具。根据临床应用和研究的需求，可以使用不同的测验进行评估。使用快速神经心理筛查工具［如简易认知量表（mini-cog）、痴呆筛查问卷（AD8）、画钟测验等］，可以在门诊或病房对患者认知功能进行初步筛查。简明智能状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是国内外应用最广泛的认知筛查工具，其中MoCA对识别VMCI优于MMSE，MoCA可根据患者受教育年限选择北京版，8.1版［16］或基础版［17］。照料者问卷［如AD8、老年认知功能减退知情者问卷（IQCODE）］可以对患者认知和日常功能的变化提供额外的信息，尤其推荐用于患者无法进行认知筛查时。
神经心理评估随访取决于患者个体和医疗环境，但通常推荐每6~12个月随访，伴有精神行为症状的患者随访可以更频繁。每次就诊并非所有领域都需要进行评估，但推荐至少每年进行一次全面评估。
VCI神经心理评估推荐量表
注：“-”为无
2.VCI的影像诊断标准：诊断VCI推荐使用VASCOG影像学诊断标准，需至少具备以下影像学表现之一：（1）1个大血管脑梗死足以导致VMCI，而诊断VaD往往需要2个或多个大血管脑梗死；（2）单个广泛的或者关键部位（一般位于丘脑或基底节区）的脑梗死，可能足以诊断为VaD；（3）2个以上脑干以外的腔隙，1~2个关键部位的腔隙，或者1~2个非关键部位的腔隙同时合并广泛的脑白质高信号；（4）广泛或融合的脑白质高信号；（5）关键部位的脑出血，或者2个及2个以上的脑出血；（6）以上形式的组合。应当注意的是，在VCI的诊断体系中，这些神经影像学发现必须结合临床症状，并且必须考虑其性质、严重程度和位置。
利用新兴技术和智能设备收集多维度数字化数据，有望成为评估VCI的新手段［34］：数字化认知筛查评估能较快速准确地在居家环境下进行认知状况的初筛［35］；结合眼动追踪技术和AI算法的认知筛查可评估注意力和视觉信息处理功能［36］。随着数字技术和人工智能的进一步发展，VCI患者的评估方法将越来越高效、便捷、个体化。
VCI病因复杂，涉及血管危险因素、卒中事件及AD等非血管性神经退行性病变参与的复杂病理生理学过程。因此，对于VCI的预防需兼顾卒中事件和认知障碍两方面。
1.控制血管危险因素：血管危险因素（vascularriskfactors，VRFs）是VCI最重要的可调控危险因素。VRFs通常包括高血压［1，37,38,39,40］、高血脂［41,42］和高血糖［43,44,45,46,47］等。一项长达10年的社区队列研究纳入了4413例缺血性卒中患者，结果提示有效地控制VRFs有助于减少卒中患者后续发生认知障碍的风险［48］。FINGER（FinnishGeriatricInterventionStudytoPreventCognitiveImpairmentandDisability）研究提出对于痴呆高危人群给予多维度管理（包括饮食、运动、认知训练及VRFs干预）有助于改善认知或延缓认知恶化［49］。
推荐意见5：积极综合管理多种血管危险因素，对预防VCI有益（Ⅰ级推荐，A级证据）；高血压患者应积极控制血压（Ⅱa推荐，A级证据）；糖尿病患者应合理控制血糖（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）、同时积极控制高脂血症可能对预防VCI有益（Ⅱb级推荐，B-NR级证据）；通过提高教育水平，积极参与体育锻炼，保持合理体重，健康饮食，戒烟，避免过度饮酒、保持良好情绪、改善睡眠等生活方式综合预防VCI可能有积极影响（Ⅱa级推荐，C-LD级证据）。
1.药物治疗：VCI的药物治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂。改善微循环、神经保护和传统医学治疗也在临床实践中被广泛应用。
（1）VCI的一线用药：鉴于VCI和AD在神经病理和神经化学机制方面有一定重叠性，目前主要将已获批准治疗AD的两类药物：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等）和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（美金刚）应用于VCI。一项纳入8项随机对照试验的荟萃分析结果显示，经过6个月的治疗周期，多奈哌齐5mg或10mg对VCI患者的认知功能均有改善作用，10mg对认知改善的效果更显著，但会增加不良反应的发生风险［72］。有研究证实加兰他敏对治疗VCI和AD合并脑血管病有一定效果［73］，但与安慰剂相比，恶心和腹泻等不良反应在服用加兰他敏和大剂量多奈哌齐的人群中更为常见［72］。一项包括7项随机对照试验的荟萃分析结果显示，PSCI患者接受胆碱酯酶抑制剂治疗24周后，MMSE评分升高，ADAS-cog评分下降［74］。队列荟萃分析显示美金刚可以轻度改善VaD患者认知功能状态和精神行为评分［75］。研究提示，中-重度痴呆患者可以选用美金刚或联合使用美金刚与多奈哌齐或卡巴拉汀进行治疗［75,76］。然而，对于这两类药物联合使用在VCI方面的效果，目前尚缺乏独立的研究证据。
推荐意见6：胆碱酯酶抑制剂可用于VCI的治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。NMDA受体拮抗剂美金刚用于VCI的治疗效果有待进一步临床评价（Ⅱa级推荐，B-R级证据）。银杏叶提取物、丁苯酞软胶囊、尼莫地平在VCI的治疗方面可作为一线治疗的辅助用药（Ⅱa级推荐，B-R级证据）。胞磷胆碱、小牛血去蛋白提取物、己酮可可碱、石杉碱甲、尼麦角林、西坦类药物可能对VCI具有一定的治疗效果（Ⅱb级推荐，B-NR级证据）。传统中医药、针灸治疗等，虽然在临床实践中广泛应用，但多数研究样本量小，研究设计不严格，证据级别低。因此未来需要更多高质量的研究去进行验证（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）。
推荐意见7：治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗（Ⅱa级推荐，B-NR级证据）；胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对VCI精神行为症状有一定改善作用（Ⅱb级推荐，B-R级证据）；抑郁治疗推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）；精神症状的控制首选小剂量非典型抗精神病药物，并充分考虑患者的临床获益和潜在风险（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）。
推荐意见8：认知运动双重任务训练对改善VCI可能有效（Ⅱa级推荐，B-R级证据）；非侵入性脑刺激可以促进PSCI患者的认知能力（Ⅱa级推荐，C-LD级证据）。康复治疗应该个体化，并组织多学科综合管理方式，以尽可能改善患者生存质量（Ⅱa级推荐，C-EO级证据）。
本指南制订专家组名单
执笔者：崔梅（复旦大学附属华山医院神经内科）
中国卒中学会血管性认知障碍分会.中国血管性认知障碍诊治指南(2024版)[J].中华医学杂志,XXXX,XX(XX):1-14.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240501-01024.