术中低血压（IOH）在非心脏手术中很常见，并与严重的术后并发症有关。低血压预测指数（HPI）在预测低血压方面显示出很高的敏感性和特异性，并可能降低非心脏手术IOH。我们对随机对照试验（RCT）进行了系统回顾，以评估HPI在非心脏手术期间减轻低血压的应用和效果。
1.引言
由于HPI是一项相对较新的技术，其预测能力和可行性必须得到证实。Davies等人分析了255例接受重大非心脏手术的患者的动脉血压波形数据，以评估HPI的临床有效性，并报告HPI预测低血压发生前5分钟的敏感性和特异性分别为85.8%、10分钟时为81.7%、15分钟时为80.6%。分析结果令人鼓舞，但HPI在临床实践中的实际有效性仍不确定。
本综述收集并系统分析了目前临床补充HPI的证据的偏倚。此外，这篇综述定量评估了HPI引导的术中血流动力学管理对降低低血压的影响。本研究的结果可能有助于临床实践是否需要信任HPI监测，并将其作为非心脏手术的推荐反应。
1.目的
这次系统审查的目的如下：
1.1确定随机临床试验研究，研究HPI在非心脏手术中预防IOH的应用。
1.2评估每项纳入研究的质量。
2.方法
2.1纳入标准
2.1.1参与者
本研究纳入了年龄≥18岁、在全麻下接受非心脏手术、进行有创动脉血压监测的患者，性别不限。
2.1.2干预
干预措施为基于HPI的术中血流动力学管理或常规有创血压监测仪进行的术中血流动力学管理。
2.1.3对照
对照组为接受常规术中血流动力学管理的患者。
2.2结果
2.3研究类型
我们仅纳入了比较非心脏手术期间HPI指导和常规血流动力学管理的随机对照试验（RCT）。摘要或字母报告的随机对照试验被排除。
2.3.1检索数据库
2.3.2搜索策略
使用适合每个数据库的特定搜索策略。文献检索策略结合关键词及其同义词。关键词搜索包括低血压预测指数、术中低血压和非心脏手术。没有语言或出版日期的限制。补充表1详细介绍了搜索策略。
2.4研究选择
两位独立的审查员进行了文献检索。检索结果下载到Endnote20(Clarivate,USTC)并排除重复。筛选分两步进行。首先，根据标题和摘要筛选，选择符合纳入标准的研究。然后，两位审查员根据研究全文确定了符合纳入标准的随机对照试验。如果两位评审员对选择意见不一致，则由第三位评审员解决分歧。
2.5数据提取和组织
2.6偏倚风险
两名独立的审查员使用修订后的Cochrane偏倚风险(RoB2)工具评估偏倚风险。评估了随机化、偏离干预的原始计划、缺失的结果数据、结果的测量和报告结果的选择。每项研究都被判断为高偏倚风险、一些偏倚问题或低偏倚风险。任何关于偏倚风险评估的分歧都通过讨论解决。
2.7数据合成
虽然最初计划进行meta分析，由于主要结局数据偏离正态，因此未进行该分析。我们无法从符合条件的研究的样本量、中位数、第一四分位数(Q1)、第三四分位数(Q3)和四分位数间距(IQR)估计样本均数和标准差。因此，本综述是根据无meta分析的综合(SWiM)指南进行的。
我们将纳入研究的主要和次要结果按照样本量从低到高排序，并在一张表中列出。通过计算干预组和对照组之间的中位数及95%置信区间（CI）差异，我们得到了效应估计值，并在按样本量排序的森林图中展示了结果。通过排序和森林图，我们非正式地探讨了异质性，但并未进行荟萃分析。我们采用了差异中位数（MDM）方法进行汇总效应估计。尽管我们没有重新报告中位数（95%CI）的差异，但我们是用中位数和IQR来估计差值的。我们使用R软件进行了数据合成和绘图。
3.结果
3.1研究选择
我们在MEDLINE、Embase和CochraneLibrary数据库中进行了搜索，共确定了173项研究，其中包括32项注册临床试验。在这些研究中，有29个重复项被删除，153个其他研究因标题或摘要筛选而被排除。此外，还有11项研究无法完整检索，因此被从数据库中撤回。我们充分筛选了13项研究，其中有5项符合纳入标准。未发表的研究被排除在分析之外。研究选择过程的流程图如图1所示。
3.2研究特点
3.3偏倚风险评估
使用RoB2工具评估研究质量，详情请见补充表2和图2。关于与预期干预的偏差，一项研究发现超过一半的HPI警报不会引起干预，但临床医生可以自由接受或拒绝协议中的治疗。因此，该研究被评估为具有低偏倚风险。另一项试验没有报告干预率。其他四个方面均未发现显着偏差。总体而言，只有一项试验被判定具有中度偏倚风险，而其他四项研究具有低偏倚风险。
3.4结果
共有四项试验测量了低血压的TWA。Wijnberge等人、Tsoumpa等人和Murabito等人报道HPI可以降低低血压的TWA。然而，Maheshwari等人报告了相互矛盾的结果（补充表3）。使用随机效应模型分析后，发现MDM为0.27mmHg（95%CI，0.38，0.01），支持HPI指导的术中管理，因为它可以减少低血压的TWA（图3a）。在四种效应中，有三种被判断为具有低偏倚风险。异质性可归因于Maheshwari等人在其研究中招募了高危患者，导致对照组采用了更严格的术中管理策略，并在治疗方案中选择观察，同时不要求临床医生遵守治疗算法建议，结果只有45%的HPI被干预警报。
3.4.2三项研究报告了低血压阈值以下的面积
其中两项研究显示，在术中常规血流动力学管理的降压阈值下面积高于HPI引导的血流动力学管理，但另一项研究显示两组之间无差异（详见补充表3）。总体均值差为-60.28mmHg×min（95%CI，-74.00，-1.30），支持在非心脏手术中使用HPI可以改善降压阈值下面积（见图3b）。这三项效应都被认为具有较低的偏倚风险。异质性可能来自于Maheshwari等人的研究，因为该研究包括不同的患者群体、不同的治疗方案以及响应HPI警报的不同干预率。
3.4.3低血压发生率方面
三项RCT报告了低血压的发生率，但其中两项研究报告了每个患者的结果，而另一项研究报告了每个组的结果。其中，Tsoumpa等人发现HPI引导的术中管理低血压的发生率比常规管理组低43倍。这些研究都发现HPI引导的血流动力学管理降低了低血压的发生率（见补充表3）。由于研究对象不同，我们仅综合报告了患者的研究结果。总体均值差为4.50（95%CI，5.00，4.00），表明HPI引导的术中管理可以降低每位患者低血压的发生率（见图4a）。其中一种效应被认为具有较低的偏倚风险。未观察到显著的异质性。
3.4.5低血压百分比
四项研究调查了低血压的百分比。接受HPI指导的患者低血压的百分比明显低于接受常规管理的患者(补充表3)。MDM为5.80(95%CI，6.65，4.82)支持HPI导向性血流动力学管理可以最大限度地降低低血压的百分比(图4c)。其中有三种效应被认为具有较低的偏倚风险。未观察到显著的异质性。
3.4.6证据质量
4.讨论
此外，还观察到有关术中基于HPI的血流动力学管理对降低IOH的潜在益处的相互矛盾的证据。对结果异质性的一个可能解释是，各研究所遵循的HPI警报响应方案不同。在要求临床医生在警报后遵循治疗方案的研究中，尽管个体方案存在一些差异，但HPI系统的好处是显而易见的。另一方面，在该分析中最大的试验研究中，临床医生遵循自己对HPI警告的判断，仅干预了45%的警报，在这项研究中没有收集到支持HPI系统的证据。虽然无法测试如果所有HPI警告都得到响应，是否可能观察到组间差异，但是应该注意到，临床医生根据自己的判断来解释没有观察到差异这一事实，因为这一因素在两组中可能相似。如果排除Maheshwari等人的研究，其余研究之间几乎没有异质性，这也得到了森林图的证明。另一方面，各个研究之间的基线（对照组）表现不同，Murabito等人、Wijinberge等人和Tsoumpa等人，报告了他们的HPI组的TWA低血压值为0.14、0.12和0.16，这些数字与Maheshwari等人的研究中报告的对照组相似(0.14)，因此，缺乏改进空间可能是Maheshwari等人的研究中未观察到显着差异的另一种解释。
此外，需要注意的是，该分析涉及的研究是在不同环境下进行的。Maheshwari等人的研究是在一流的医疗中心进行的，那里有经验丰富的麻醉医师，他们可能会更相信自己对HPI警告的判断。因此，该协议旨在仅将HPI用作参考。而另外三项研究则是在日常实践中，TWA高血压水平更高的较小医疗中心进行的（作为对照组），协议设计为根据指令使用HPI。尽管这些研究的设计不同，但两种HPI使用模式都适用于当地机构，并提供了有意义的启示。尽管目前关于HPI系统的好处仍然只有有限且不确定的证据，但该系统似乎至少对高发IOH的小型机构来说是有希望的。
总的来说，本研究存在一些局限性。本综述的主要限制在于纳入的研究设计和方法存在很大的异质性，包括每项研究中使用的不同治疗方案。此外，异质性还受到纳入标准差异的影响，例如患者人群和手术类型。所有参与的麻醉医师都在等待试验参与者的分配，因此知道试验的终点是IOH的降低可能会影响麻醉医师在IOH预防和治疗方面的表现。第三，大多数研究将HPI与治疗方案相结合，因此很难区分因HPI还是因方案实施而导致的IOH预防效果与失败结果。第四，非心脏手术中HPI指导的血流动力学治疗的RCT数量不足以进行综合分析，而且样本量小导致结果可靠性较低。最后，无法对数据进行荟萃分析，因为这些数据明显偏离正态分布；因此，使用MDM方法来综合数据并对结果进行定性评估。
5.结论：
述评：
翻译：阿拉努尔、阿地拉
审校：喇宏玲
述评：苏涛
原始文献：LiWangyu,HuZhouting,YuanYuxin,etal.Effectofhypotensionpredictionindexinthepreventionofintraoperativehypotensionduringnoncardiacsurgery:Asystematicreview.JOURNALOFCLINICALANESTHESIA.2022;83：110981.doi:10.1016/j.jclinane.2022.110981
（仅供医学专业人士参考）
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