2018年8月19日下午4时许，高平市河西镇牛村村司天肉养猪场在三级沉淀池回填基坑土方过程中，发生墙体坍塌，造成3人死亡、2人受伤的较大事故，造成直接经济损失约300万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山西省安全生产条例》等有关法律法规的规定，受晋城市人民政府委托，由市安监局牵头，联合市公安局、市总工会、市畜牧兽医局、高平市人民政府，并邀请市监察委员会派员参加，组成高平市河西镇牛村村司天肉养猪场“819”坍塌事故联合调查组，对该起事故展开调查。
一、事故发生单位概况
（一）事故工程情况
高平市河西镇牛村村司天肉养猪场，系高平市畜禽粪污资源化利用整县推进项目之一，建设内容：三级沉淀池200m3,投资3万元；干清粪场100m3,投资1.4万元；抽粪车1辆，投资2.5万元；管道铺设100m,投资1万元；节水器材1套，投资0.06万元；其他费用0.3万元；预备费用0.3万元；项目总投资8.6万元，其中中央投资3.2万元，企业投资5.4万元。实施期限：2018年11月30日前完成。事故发生时，正在进行三级沉淀池的施工。
2017年9月14日，高平市人民政府向山西省农业厅提交《关于申报国家畜禽粪污资源化利用整县推进项目的请示》（高政〔2017〕33号）；
2018年3月21日，山西省发展和改革委员会向高平市发展和改革局下发了《关于高平市畜禽粪污资源化利用整县推进项目实施方案的批复》（晋发改审批发〔2018〕156号）；
2018年3月26日，高平市畜牧兽医局向各项目单位下发了《关于下达高平市畜禽粪污资源化利用整县推进项目2018年资金使用计划的通知》（高牧医发〔2018〕21号）。
（二）施工方情况
1、建设方
高平市河西镇牛村村司天肉养猪场，经营者：司天肉；类型：个体工商户；经营场所：山西省高平市河西镇牛村村；组成形式：个人经营；注册日期：2018年4月24日；经营范围：生猪养殖；统一社会信用代码：9214058MAOK1FKGXA(1-1)。畜禽养殖代码：140581010004850；养殖畜种：生猪；养殖主要品种：大白猪、长白猪；设计规模年出栏：400头；
2016年12月8日，牛村村民委员会与司天肉签订了农村土地租赁合同，土地用途为养殖，承租经营期限为5年。
没有建设养猪场规定的环评手续、动物防疫条件合格证。无规划许可证，无有关部门批准的施工手续。
2、施工方
施工方负责人为姬付昌，身份证号码：140581196209054813；高平市河西镇牛村村人。2018年8月13日，姬付昌与司天肉签订了三级沉淀池施工《合同书》，承包方式：包工不包料。无勘察单位、设计单位、监理单位。
二、事故发生经过及善后情况
（一）事故经过
2018年8月19日14时30分左右，姬付昌和牛天富、张喘瓜、任文俊、杜秋贵五人在基坑里干活，姬付昌和杜秋贵站在架子上往西墙外填土，牛天富和张喘瓜、任文俊负责往架子上翻土，当西墙外中间部分填平后，准备休息一会儿挪动架子回填西墙两边，休息过程中，16点左右西墙和架子突然倒塌，5名工人被埋，张喘瓜、任文俊和杜秋贵三人当场死亡，姬付昌和牛天富受伤被送往医院救治。
（二）善后情况
1、死者情况
张喘瓜，男，汉族，群众，1968年4月出生，身份证号：140581196804184815，晋城市高平市人，施工工人。
任文俊，男，汉族，群众，1971年11月出生，身份证号：140581197111304815，晋城市高平市人，施工工人。
杜秋贵，男，汉族，群众，1962年8月出生，身份证号：140581196208134838，晋城市高平市人，施工工人。
2、善后情况
事故发生后，属地镇政府和高平市河西镇牛村村司天肉养猪场与死者家属进行积极协调，因事故单位是微小个体企业，老板在此次事故中也受伤，赔偿能力有限，目前，高平市河西镇牛村村司天肉养猪场和施工包工头两家对每名死者家属赔偿3万元，由于事故单位与死者家属未达赔偿协议，死者家属已对事故单位和施工单位起诉。
三、事故信息上报和应急处置情况
（一）事故信息接报情况
2018年8月19日18:42分，河西镇人民政府向高平市人民政府报告：2018年8月19日15时50分许，高平市河西镇牛村村司天肉养猪场在修建沉淀池过程中西墙发生坍塌，致使5人受伤。两人伤势较重，预后不良。
2018年8月19日19:23分，晋城市安监局书面上报至省局陈龙收；
2018年8月19日19:26分，书面上报至晋城市委办公厅李超收；
2018年8月19日19:27分，书面上报至晋城市政府办公厅牛大伟收；
2018年8月19日19:30分，接高平市安监局书面上报；
2018年8月19日19:46分，续报一书面上报至省局陈龙收；
2018年8月19日19:47分，续报一书面上报至市委办公厅李超收；
2018年8月19日19:49分，续报一书面上报至市政府办公厅司继红收；
2018年8月19日19:52分，高平市公安局向高平市政府报告，5名受伤人员分别为姬付昌、张喘瓜、杜秋贵、牛天富、任文俊，张喘瓜、任文俊经抢救无效死亡，杜秋贵正在抢救，另外两人无生命危险。
2018年8月19日21:13分，晋城市安监局接高平市安监局书面续报；
2018年8月19日21:23分，续报二书面上报至省局陈龙收；
2018年8月19日21:24分，续报二书面上报至市委办公厅王军收；
2018年8月19日21:25分，续报二书面上报至市政府办公厅李建华收；
2018年8月19日22:26分，接高平市安监局传真续报；
2018年8月19日22:32分，续报三书面上报至省局陈龙收；
2018年8月19日22:44分，续报三书面上报至市委办公厅王军收；
2018年8月19日22:36分，续报三书面上报至市政府办公厅司继红收；
2018年8月20日00:30分，接高平市安监局传真续报；
2018年8月20日00:43分，续报四书面上报至省局陈龙收；
2018年8月20日00:45分，续报四书面上报至市委办公厅王军收；
2018年8月20日00:46分，续报三书面上报至市政府办公厅司继红收；
2018年8月20日04:00分，接高平市安监局续报，与续报三内容一致，附录河西镇政府事故情况报告。
（二）事故现场救援情况
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
操作工人在进行回填沉淀池西墙外侧土方时，由于沉淀池隔墙与相交墙体没有同时砌筑，西墙失去了隔墙的支撑，西侧墙体受到回填土产生的侧压力后坍塌，是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、施工方无施工资质、安全生产许可，是造成本次事故的间接原因。
2、建设方未委托具有勘察资质的单位进行勘察、设计资质的单位进行设计、具有监理资质的单位进行监理，是造成本次事故的间接原因。
3、施工方没有对工人进行教育培训和安全技术交底是造成本次事故的间接原因。
4、施工人员安全意识淡薄，冒险作业，是造成本次事故的间接原因。
5、高平市畜牧兽医局对辖区内畜禽粪污无害化项目安全监管不到位，是造成本次事故的间接原因。
6、高平市河西镇人民政府对辖区内企业安全监管不到位，是造成本次事故的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，高平市河西镇牛村村司天肉养猪场“819”事故是一起较大生产安全责任事故（坍塌）。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《行政机关公务员处分条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《事故单位工作人员处分暂行规定》等法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）拟对事故责任单位的责任认定及处理建议
高平市河西镇牛村村司天肉养猪场安全生产主体责任不落实，没有安全管理制度，安全教育培训不到位，安全隐患排查不到位，导致事故发生，对事故的发生负有管理责任。建议由晋城市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定对高平市河西镇牛村村司天肉养猪场给予30万元处罚。
（二）建议移交司法机关人员
姬付昌，男，汉族，群众，1962年9月出生，身份证号：140581196209054813，晋城市高平市人，施工负责人。
作为施工方的负责人，在项目施工前未制定安全生产规章和操作规程，未对施工人员进行安全教育和培训，在施工过程中未要求施工人员采取安全防护措施，未及时发现事故隐患，导致事故发生，在本次事故中负直接责任。
（三）拟问责人员
1、司天肉，男，汉族，群众，1965年2月出生，身份证号：140581196502014837，晋城市高平市人，司天肉养猪场负责人。
建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定处上一年年收入的40%的处罚。
2、姬新军，男，汉族，中共党员，1976年10月出生，身份证号：140581197610094859，晋城市高平市人，事发时担任高平市河西镇牛村村委副主任，分管安全工作。
作为河西镇牛村村委委员，对属地安全工作巡查检查落实不到位，没有及时发现司天肉养猪场沉淀池的修建，对该起事故负有主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，给予党内严重警告处分。
3、任蕊军，男，汉族，中共党员，1978年8月出生，身份证号：140581197808074810，晋城市高平市人，事发时担任高平市河西镇牛村村支委委员，分管农业、水、电、畜牧、科技。
作为河西镇牛村支委委员，对属地安全工作巡查检查落实不到位，没有及时发现司天肉养猪场沉淀池修建行为，对该起事故负有主要领导责任。
4、焦晨晟，男，汉族，中共党员，1974年2月出生，身份证号：140581197402154837，晋城市高平市人，事发时担任高平市河西镇牛村村支部书记兼村主任。
作为河西镇牛村安全生产第一责任人，安全工作督查指导不力，对该起事故负有重要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，给予党内警告。
5、李伟明，男，汉族，群众，1967年7月出生，身份证号：14052319670708451X，晋城市高平市人，事发时担任高平市河西镇畜牧兽医中心站站长。
作为河西镇畜牧兽医中心站站长，未落实辖区内执法检查制度，未及时发现养猪场建设施工的安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。
建议：依据《事故单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，给予警告处分。
6、邢振国，男，汉族，中共党员，1961年10月出生，身份证号：14052319611009001X，晋城市高平市人，事发时担任高平市畜牧兽医局总畜牧师。
作为高平市畜牧兽医局总畜牧师，分管畜牧兽医局安全生产工作。未严格落实安全隐患排查制度，对辖区内企业安全指导不力，对该起事故负有主要领导责任。
建议：依据《事故单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九条款之规定，给予警告处分。
7、陈景亮，男，汉族，中共党员，1973年11月出生，身份证号：140581197311150013，晋城市高平市人，事发时担任高平市河西镇政府武装部长。分管人武和农业、水利、畜牧、科技扶贫。
作为河西镇武装部长，牛村村包村干部，对所分管行业属地安全工作巡查检查制度落实不到位，对该起事故负有主要领导责任。
建议：依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予警告处分。
8、张小军，男，汉族，中共党员，1971年6月出生，身份证号：14042519710608003X，长治市平顺县人，事发时担任高平市畜牧兽医局局长。
作为高平市畜牧兽医局局长，在推进全市畜禽粪污处理资源化利用项目过程中，开展安全生产监督检查工作督促指导不到位，对畜牧兽医局繁育改良站履行职责情况监督不到位，负有重要领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第七条之规定，进行诫勉谈话。
9、李晓峰，男，汉族，中共党员，1977年3月出生，身份证号：14058119770301001X，晋城市高平市人，事发时担任高平市河西镇镇长。
作为高平市河西镇镇长，对辖区内安全工作落实不到位，对本辖区内开展安全生产大排查、大整治督查不到位，对该起事故负有重要领导责任。
（三）责成作出书面检查的单位
1、责成高平市畜牧兽医局、河西镇人民政府向高平市安全生产委员会作出书面检查。
2、责成晋城市畜牧兽医局、高平市人民政府向晋城市安全生产委员会作出书面检查。
六、事故防范与整改措施
（一）施工单位在项目伊始，应根据项目施工特点、结合实际，针对各施工岗位特点对施工过程中存在的危险源进行辨识，在实际的工程施工过程中，还应结合工程施工进展定期对项目危险源进行辨识并严格管理。加强危险源辨识，通过静态的隐患排查和动态监管工作，才能更加有效地达到防患于未然的目的。
（二）牛村村委要严格规范落实安全生产巡检制度，对辖区内沉淀池修建行为进行一次彻底排查，发现问题要及时上报上级有关职能部门进行依法查处。
（三）高平市畜牧兽医局要深刻吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展理念，牢固坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照国家和省、市关于安全生产工作的一系列决策部署，把安全生产工作放在更加突出的位置来抓。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实各管理环节的安全管理责任。要继续保持打非治违的高压态势，强化依法治理，采取强有力措施，全面排查整治事故隐患，严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全管理水平，坚决防止各类安全事故发生。
（五）高平市畜牧兽医局要组织有关部门对辖区内所有建设项目进行全面摸底调查，切实加大巡查和执法检查力度，认真履行畜牧行业安全管理职责，进一步理顺建筑安全管理体制机制，明确监管责任，在全市开展畜牧行业领域专项安全检查，加强对辖区内建设项目特别是自建沉淀池的检查和指导，及时发现并严厉查处各类非法违法建设和无资质、无证照、无设计、无监理等从事项目建设行为，坚决防止类似事故再次发生。
（六）河西镇人民政府要认真吸取事故教训，进一步落实安全生产“网格化”管理，严格落实安全生产挂牌责任制，确保每个生产经营单位安全生产责任全覆盖，不留盲区和死角。