随着信息化时代的到来，审计机关的审计对象——被审计单位信息化程度不断提高，其财务数据尤其是业务数据日益庞大，不断呈几何倍数增长，审计人员逐步面临着处理海量大数据的难题，传统的审计技术已远远不能满足信息大爆炸下审计形势的需要，审计机关应主动了解和掌握大数据审计分析技术，充分认识提高计算机审计水平是拓展审计思路、改进审计手段、创新审计方式和方法的关键，是审计转型具体体现的理念，才能适应和满足大数据环境对审计工作提出的新变化、新要求、新形势。本文首次探索在审计署医保同步审计中采用大数据审计思路，开发利用多种大数据审计技术，取得了不菲的成效。
一、项目背景
为深化医疗保险制度改革、促进医疗保险基金加强管理、更好地保障和改善民生。2016年8月9日，根据审计署统一部署，浙江省审计厅组织全省各级审计机关开展了对全省11个地市、32个县域的医疗保险基金审计。笔者有幸参加了本次审计，亲身体验了大数据的各种新型技术在审计实践中的应用。本次医保审计充分运用大数据的多种新技术、新方法和新工具，推陈出新，切实发挥了大数据审计在提高审计质量和效率、提升审计价值方面的作用。如采用了数据挖掘技术中信息熵理论、孤立点分析、多维数据分析，以及企查查app工具、传统的分析性复核方法体系、信息系统审计等分析方式，汇集各种途径的审计思路103个，产生疑点50多万条，经核实有疑点思路46个，发现民营医院利用癌症病人、五保户或其他参保人员身份或虚假销售骗取套取医保基金，以及参保人员异地重复参保虚假报销、死亡人员报销医保费用、多报参保人数套取省级补助资金、职业药师异地挂证、重复参保等7个大类14个小类的问题，涉及金额达3397.89万,移送案件10余起。
二、创新方法，多角度、多维度、多手段拓展审计思路
（一）数据挖掘分析技术拓展审计方法
1、回归分析——信息熵理论在大数据分析中首次发挥作用
2．孤立点分析拓展大数据审计新手段
同一个县市区的发票号码由于数量不多，可能并不具备进行孤立点分析的条件，而这种通过全省汇总进行孤立点分析的方式，能够发现以往难以发现的问题。图中可见大部分发票号码都成直线聚集在图形上方，只有2个发票号码排列在图形底部，在明确这2个数据非人工输入错误后，将这样的孤立点分布作为审计延伸的重点，能够达到事半功倍的效果。
3．多维数据关联分析大展拳脚
（二）大数据审计会同企查查软件锁定重点核查单位
由于传统的SQL语言是一种图灵机不完备的查询语言，其循环和递归受限，无法对不同机构和人员之间的关联关系链进行完整的审查，因而在审查不同数据的关系方面受限制。而本次审计首次利用企查查手机app工具，可以查找不同定点医疗机构之间的关联关系，锁定重点延伸核查单位。例如在对某种药品排名靠前的几家民营医院进行分析时，审计人员利用企查查app软件，发现医保费用报销排名靠前的其中2家民营医院隶属于同一批投资人，并将这2家民营医院作为重点延伸对象，同时进驻并进行审查，发现这2家民营医院存在相同的空刷卡骗取医保基金等违法违规问题，目前案件正在审理当中。
（三）传统的分析性复核方法体系精准定位审计疑点
（四）信息系统审计提供大数据审计新思路
三、精准发力，大数据分析取得丰硕成果
（一）民营医院空刷卡大肆骗取医保基金
通过比对民营医院与公立医院药品报销价格和数量差异，发现部分民营医院报销的抗癌药物价格畸高，比公立医院高出一倍以上，而此类药物在公立医院报销的数量很少，延伸审计发现部分民营医院通过返利和回扣的形式吸引医保参保人员虚报高价抗癌药物，骗取医保基金，谋取高额利润。此外还发现部分民营非营利医院利用五保、低保人员身份，通过减免部分费用、派车接送、免费吃住等方式吸引五保、低保人员住院并设立小金库，套取、骗取医保基金等问题。
（二）医疗机构虚假销售药品、虚假进货骗取医保基金
审计人员从医保药店结算单中筛选出药店销售医保药品的报销数据，从药店电子销售系统筛选出同一时期内医保药品的销售数据，并与进行数据比对，发现部分药店的药品实际销量与其上传到社保部门的数量不符。经过延伸核实，进而证实部分药店涉嫌伪造供应商销售清单虚假进货、串换药品、大量刷卡虚假销售骗取医保基金的问题。
（三）使用虚假异地就医结算票据骗取医保资金
审计人员发现由于医保数据未实现全省联网和数据共享，各地医保部门在进行跨地区医保报销手工结算时存在较大风险，因此将跨地区异地住院的真实性作为大数据分析的重点之一。通过筛选出异地重复参保且在异地有住院信息的医保人员，并将这部分人员医保报销中的住院、出院信息、治疗费用、医保支付数据等与医院的HIS系统中的住院信息、支付数据进行对比，发现一批信息不一致的住院信息或重复报销同一笔“真”、“假”住院费用等，进而核实部分医保病人使用虚假的住院收费收据报销，骗取医保基金的问题。
（四）使用已死亡人员医保卡骗取医保资金
由于民政部门与医保部门的数据没有实现实时共享或数据交换，医保部门无法及时对已死亡参保人员的参保状态进行及时调整，导致部分已死亡参保人员的医保卡仍可正常刷卡就医。审计人员将民政部门获取的人员死亡数据与医保门诊、住院和药店结算数据进行比对，得到人员死亡后仍发生结算记录的数据作为疑点数据，并到就诊的医疗机构进行进一步延伸确认，发现部分参保人员家属违规使用死亡人员的医保卡购药、就医的情况。
（五）多报参保人数套取省级补助资金
传统手工审计模式下，医保审计的总体分析往往依赖于被审计单位提供的报表数据，存在一定的审计风险。本次医保审计通过大数据分析，从底层数据开始统计汇总，越过了被审计单位的数据调整，计算出参保总人数、职工医保、城乡居民医保和新农合等医保基金的实际参保人数，汇总全省医保参保数据后发现了部分地区实际参保人数少于申请补助人数，存在多报参保人数套取省级补助资金的问题。（蒋萍）