根据十二届市委第三轮第一批巡视工作部署要求，现将巡视整改进展情况予以公布。
一、总体情况
（二）强化组织领导，压实巡视整改政治责任。在上级党委的指导下，院党委坚决履行巡视整改主体责任，成立市委专项巡视整改工作领导小组，分管副市长任第一组长，党委书记任组长，履行巡视整改第一责任人责任；其他班子成员履行“一岗双责”，抓好分管工作的整改落实。领导小组下设办公室，统筹推进巡视整改工作。医院党委会认真研究并审议通过《市第三中心医院党委关于市委巡视反馈意见的整改落实方案》，对照巡视组反馈意见，列出问题清单、责任清单，明确责任领导、责任部门和配合部门，提出具体整改要求。认真筹备并召开巡视整改专题民主生活会，院党委和班子成员结合工作职责，全面查摆问题，主动认领整改责任，提出针对性整改措施。
（一）关于思想作风还不够过硬，学习贯彻习近平总书记关于卫生健康工作的重要论述和健康中国战略的重要指示不深入问题及有关整改意见
院党委大力弘扬马克思主义学风，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以学正风，以党的二十大精神和习近平总书记关于卫生健康工作的重要论述和健康中国战略的重要指示批示精神为指导，牢固树立“以患者为中心”的理念，理论联系实际，加强医疗质量管理和医德医风教育。对照国家三级公立医院绩效考核实际情况，找差距、强弱项、补短板、促发展。围绕公立医院高质量发展，全面推进精细化管理，进一步提高医疗服务水平，更好地为人民提供全方位全周期健康服务。
1.关于落实马克思主义学风不扎实，结合实际推动医院高质量发展有差距问题和整改意见
加强学风建设，巩固拓展主题教育成果，认真学习贯彻习近平总书记视察天津重要讲话精神，坚持理论联系实际，学思践悟融入日常。坚持以学促干，以公立医院绩效考核为指挥棒，与医院等级评审有机结合，加强和改进内部管理，强化内涵建设，逐步实现“三个转变、三个提高”。巩固发展优势学科，支持重点科研平台和创新团队发展，推进与天津大学等高校的全面合作和协同发展。
针对“举一反三”整改事项1“领导班子理论学习入脑入心不够，转化意识不足，结合医院工作实际，开展多形式学习，深入研讨不足，学习理解不够深入系统”，进行了以下整改。聚焦中心任务、职责职能、问题难点等，将学习习近平总书记重要讲话精神作为每次集体学习的“第一主题”，深刻理解把握贯穿其中的立场观点方法。院党委与天津大学医学院、天津公安河东分局开展联学共建，就如何进一步贯彻落实习近平总书记视察天津重要讲话精神和党纪学习教育部署要求等内容开展学习研讨，将理论学习成果转化为推进院党委履行“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”职责的强大能量。
针对“举一反三”整改事项5“以内外科系统为核心，建立多学科诊疗模式（MDT）存在差距”，进行了以下整改。完善MDT讨论制度，制定《关于进一步促进病例讨论平台建设的通知》，明确MDT讨论范围及模式。开展院级专项培训6次，重点科室直接对接23次。2024年1月至6月共举办70余次院级疑难病例MDT讨论。对于特别危重、合并多系统疾病、某一专科难以作为最主要诊疗团队的患者，组建针对该患者的固定MDT管理团队，打破学科壁垒，提高疑难病例诊疗技术，提供一站式服务，每日行政晨会汇报MDT讨论结果及患者每日情况，主管院长把关，最大程度整合全院诊疗能力，保证此类患者的诊疗安全。明确建立四级手术多学科术前讨论制度，每月进行医疗质量考核，2024年1月至6月已完成包含多学科四级手术术前讨论的医疗质量考核3次，参与MDT讨论的临床科室专家要求必须为高级以上职称以保证MDT的质量。最终目标为患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案。2024年1月至6月，四级手术术前MDT率达50%以上，较去年同期大幅提升，改善患者的预后及生存质量。
针对“举一反三”整改事项6“对于病区、诊疗区、治疗区资源充分合理利用，运营举措不够优化”，进行了以下整改。以病区、诊疗区、治疗区为单位，定期对出院患者手术占比、四级手术比例、抗菌药物使用强度（DDDs）等26项国家监测指标进行月监测和专题分析，撰写《医院能力提升方案落实情况工作报告》，落实手术资质认定评估体系，实现系统化管理以及病区、诊疗区、治疗区资源的优化配置。
针对“举一反三”整改事项9“住院病历首页质量下滑”，进行了以下整改。定期组织专题培训，提高医务人员对病案首页填写的重视程度，提升填写的规范性和准确性。落实病案首页数据质控措施，重视病案首页数据的监测，通过多维度、多指标评估模型的构建，推动病案首页数据质量的提升。建设和实施基于临床数据的“公立医院绩效考核信息化平台”，加强对医院病案首页数据和医保平台大数据的挖掘运用，每月对病案首页数据进行统计分析，并将监测结果反馈给各科室，在医疗质量管理简报月刊中开辟关于各科室病案首页返修率的专项模块，将病案首页有缺陷返修率前五名及后五名的科室公示，推动首页质量提升，指导其工作改进。将病案首页中主要诊断编码正确率作为医疗质量改进目标中的重要质控指标，同步院内质控平台每月监测，不断优化质控体系和督导机制，针对共性问题及时分析原因并反馈整改，重视病历内涵质量的建设，达到提升医疗服务与技术水平的目标。2024年5月主要诊断编码正确率已经达到94.17%。
针对“举一反三”整改事项13“学科设置不全，至今仍未建立康复科，中医科学科建设薄弱，患者体验不佳”，进行了以下整改。党委统领多部门联动，正式成立康复科，并任命骨科主任兼任康复科主任，设置12张床位的康复科病房，与天津市海河医院康复科合作，整合全院康复治疗硬件资源和康复技师资源，统筹到康复科管理，并给予政策倾斜，鼓励康复科在全院积极开展康复诊疗工作。按照《天津市“十四五”卫生健康人才发展规划》（津卫人〔2021〕572号）文件中“完善职业病、感染性疾病、康复等急需紧缺专业人才引进模式”的要求，院党委积极物色康复科紧缺人才，同时到康复科建设较完善的综合医院调研学科建设、洽谈合作模式。在深入科室调研2024年用人需求的基础上，形成2024年度用人需求分析报告，加强对中医背景医师的招录工作，2024年公开招聘计划中医类专业拟招录9人，占应届招聘计划数的21%。已完成5名中医硕士的录取工作，与3名中医博士达成初步来院意向。
针对“举一反三”整改事项14“门诊电子病历推动迟缓”，进行了以下整改。院党委高度重视门诊电子病历推行进度，通过召开院务会、专项推动会，组织多部门沟通协调等多种方式推动电子病历运行，定期听取门诊电子病历工作进展阶段性汇报。成立门诊电子病历运行专项小组，指导临床医生骨干、信息处、医务处（病案室）等部门，统筹制定《电子病历系统分级评价反馈问题整改工作方案》及《门诊电子病历上线流程》，建立需求部门、平台部门与临床科室的沟通反馈机制，及时发现并改进门诊电子病历使用过程中存在的问题,持续开展质量控制。积极借鉴其他兄弟医院先进经验，赴中医药大学第二附属医院等门诊电子病历推行较好的医院调研，开展学习交流，汲取优秀经验。扎实推动门诊电子病历推广运行，借助信息化技术支持，完成门诊电子病历系统全流程试运行，并在全院进行全面推广，门诊电子病历使用率自2023年9月不足1%增长至目前90%。
针对“举一反三”整改事项15“职工满意度不高，日常走访调研群众需求不够”，进行了以下整改。通过满意度系统数据进行多维度分析，针对比较集中的晋升、薪资福利、工作压力等方面问题，采取座谈会、走访、问卷等方式听取职工的意见，将提高职工满意度作为院党委、各党支部的一项重要工作。以召开第六届第一次职工代表大会为契机，促进职工参与医院民主管理。开展绩效薪酬体系改革、职工停车难等专项调研，通过增加职工对医院重大事项的参与度，群策群力，切实提升职工满意度。
针对“举一反三”整改事项16“健康体检信息化程度不高，检验、放射、体检平台对接不良”，进行了以下整改。将检验、放射系统和体检平台建立数据连接，超声报告增加图像采集功能，增加体检报告中各个项目的分布统计等功能，加强数据共享和分析应用，强化检查数据共享。
针对“举一反三”整改事项17“年轻科研人员研究基础有待提升”，进行了以下整改。一是形成《天津市第三中心医院“播种计划”院级课题工作方案（征求意见稿）》。二是为临床研究人员匹配导师，以科研沙龙的形式，组织实验室人员与临床研究人员对接交流，形成合作意向10项，目前通过对接工作申报3项天津市卫生健康科技项目。
2.关于“落实习近平总书记‘人民至上、生命至上’重要指示精神不够到位，满足人民群众对优质医疗资源的需求还有差距”问题和整改意见。切实满足群众多层次、多样化健康需求，增强健康获得感、安全感，以实际行动落实全市高质量发展“十项行动”和市卫生健康委“十二项举措”，持续开展改善就医感受提升患者体验主题活动，进一步改善护理服务行动，强化责任制整体护理，深化优质护理服务内涵，拓展护理服务领域，创新护理服务模式。
针对“举一反三”整改事项19“核心制度落实不扎实，死亡病例监测管理体系构建不完善”，进行了以下整改。院党委高度重视死亡病例在医疗质量与安全中的作用，强调病例讨论重要性，建立院科两级管理体系，强化病例讨论制度，督促科内上报并分析死亡病例，并监督执行，科主任需掌握本科室死亡病例情况，加强科室管理；医务处专人监测每日死亡情况，汇总分析所有病例，对终末期和可疑问题病例进行督导，协助科室完善诊疗过程；特殊病例交学术委员会审核，推动专家参与，必要时全院讨论。
（二）关于领导作风不正不纯，发挥把方向、管大局、做决策、促改革、保落实的领导作用不充分问题及有关整改意见
切实改进领导作风，严格落实党委议事决策规则和“三重一大”决策程序，认真落实民主集中制的各项具体制度，加强领导班子团结，认真反思在推动东丽二期等项目建设过程中出现的内耗问题。充分发挥政治建设的统领作用，坚决匡正选人用人风气，深入贯彻落实《中共天津市委关于进一步加强干部队伍作风建设的意见》，树立和践行正确政绩观，把公道正派理念贯穿选人用人全过程。加强人才机制建设，营造良好的引才、育才、留才氛围，培养领军人物和拔尖人才。
3.关于“落实党委领导下的院长负责制不到位，凝聚力和向心力不强”问题和整改意见
推动落实党委领导下的院长负责制，围绕贯彻落实《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，加大工作推进力度。
针对“举一反三”整改事项27“科室参与绩效管理的自主性、指向性不够”进行了以下整改。一是以2023年人员费用为基础，进行区块化、横向纵向汇总对比，细化分析各职系、层级薪酬及绩效合理性。二是成立绩效调整办公室（临时机构），并遴选主任1名。从医疗、护理、技术、药学、科研以及行政工勤等各个部门中，遴选出一批具有丰富经验和工作热情的骨干员工，填充到绩效管理委员会中，通过更新绩效管理委员会的组成、广泛征集员工意见、调整专项奖励和细则以及明确激励方向等措施，推动绩效管理的民主化进程，提高员工的参与度和满意度，进而提升组织的整体绩效水平和竞争力。
针对“举一反三”整改事项29“统筹推动二期项目建设签证变更等制度还不完善”进行了以下整改。一是召开东丽二期项目建设推进专题会，组织第三方单位联合编制《医院工程变更与签证管理制度》，明确工程签证与变更的管理审批流程、标准和责任，实现对工程成本的过程控制和及时预警。二是针对性优化0-5万元、5-30万元、30万元以上变更签证流程，提高工作效率。三是强化项目管理、监理、造价、总包、全过程监督管理，及时发现和纠正存在的问题。对于总包首批上报的资料不符合要求，变更签证给予驳回。对于今后陆续发生的变更签证严格按照管理制度执行。四是加大项目监管力度，每月对签证变更等制度执行情况进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题，形成书面记录。
4.关于“政治引领不充分，干部队伍建设存在薄弱环节”问题和整改意见
全面落实新时代党的组织路线，树立良好选人用人导向，加强干部选拔和科室管理机制建设。建立肝胆胰外科专病中心、普通外科专病中心，实现大科中心制、专科独立运营、主诊负责制。开展业务科室行政主任或主持工作干部遴选工作，有效提升科室管理水平和团队协作效率。强化对干部的业务能力与医德素养的双重评价，确保人岗相适，符合医院长远发展需求。启动以问题为导向的项目管理机制，为管理型人才培养搭建平台。建立德能勤绩廉量化的考核方式，强化班子成员及中层干部应急处突和群众工作能力。
针对“举一反三”整改事项34“干部常态化考核机制不健全，考核内容与实际工作结合不紧密”进行了以下整改。一是加强干部考核实施力度，围绕“业、教、研、人、财、物、行风、安全、党建、行政能力”十大工作任务完成情况展开定期考核。在考核过程中注重数据的可量化和时效性，确保考核结果能够真实反映干部的工作实绩和履职能力，进一步激发干部的工作积极性和创造力，推动干部在各自的岗位上发挥更大的作用，为医院的持续发展和医疗服务质量的提升做出更大的贡献。二是由三级督查部门结合职能工作目标完成情况进行督导检查，指出不足，明确整改要求，对重点任务，关键事项，每日进行调度，主要领导结合医疗指标完成情况、不良事件处置、安全生产检查等工作进行点评，提出意见建议，由院办形成行政部署清单，督促推动落实，形成闭环管理。三是建立每周工作汇报机制，由各部门结合医院“十四五”发展规划，以甘特图方式对重点工作实行项目化管理，统筹推动。党委主要负责同志进行日常督导，及时发现问题，指出不足，推动整改。
针对“举一反三”整改事项36“主诊、专科科主任、专科群学科带头人、专科群学术带头人体系不健全，培养机制不完善”进行了以下整改。启动专科群发展战略，已建立消化-肝胆、急-重症、临床-营养、护理-老年病、微创介入5个专科群并聘任5名老专家担任学术带头人，建立专家定期联席会议机制、制定专科群发展规划及工作联动以1+N模式，以点带面推动专科发展建设。
（三）关于全面从严治党意识不强，落实“两个责任”不力，与不正之风较真碰硬不够问题及有关整改意见
持续深化全面从严治党，党委书记扛起第一责任人责任，领导班子成员进一步落实“两个责任”，加强基层党组织建设，坚定不移解决好责任压力传导层层递减问题。抓好各项监督工作的贯通融合，发挥综合优势，把全面从严治党的力度不折不扣传导到每个基层细胞。持续纠治医疗购销领域和医疗服务中的不正之风，完善作风建设体系，强化执纪监督，打造制度铁笼，防止权力滥用。
（12）针对“直面问题的作风不严不实”问题和“用心解决历史遗留问题，深入查找体制机制漏洞和薄弱环节”的整改意见进行了以下整改。院党委作为巡视整改的主体，积极履行责任，积极主动推动我院一期住院大楼规化许可证办理。成立规划改造办公室负责此项工作，院党委定期听取工作进展情况汇报。目前，经调阅我院83号土地证，已于5月22日测绘院完成初步实测并向河东规自局上报实测成果，目前实测用地范围正待上级部门确定中。同时，再次梳理医院关于试剂耗材的管理，建章立制，进一步修订医用耗材/试剂管理委员会流程，制定4个有关试剂及高值、低值耗材使用的管理制度，并针对研究所科研试剂耗材管理修订制度1个。
6.关于“落实监督责任不深入”和“要抓好各项工作的贯通融合”的整改意见
院党委、纪委研究部署2024年党风廉政建设和反腐败工作重点任务。院纪委着力提升履职能力，制定学习计划，学习政策理论和业务知识，开展集中学习23次，促进履职能力提升。推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，加大问题线索处置工作力度，进一步规范问题线索处置流程。
针对“举一反三”整改事项40“政治监督具体化常态化抓手不够明确。缺乏结合医院实际，没有找准监督的着力点和切入点，导致政治监督泛化虚化”进行了以下整改。院纪委结合医院实际工作，按照“站位高、切入准、边界清”的标准明确政治监督重点，建立政治监督台账，对习近平总书记重要指示批示精神和党中央重大决策部署贯彻落实情况，“一把手”和领导班子落实全面从严治党责任、执行民主集中制、依规依法履职用权情况，持续净化政治生态，持续推动巡视反馈意见整改情况，推进医药领域腐败问题和群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，医院高质量发展、“平安医院”建设等医院发展的重点、难点问题开展监督，共下发工作提示6份。院纪委加强对院党委“第一议题”落实情况的专项监督，强化对习近平总书记重要指示批示精神和党中央、市委重大决策部署的监督保障，确保件件有着落，事事有回音。
针对“举一反三”整改事项41“对违纪问题定性量纪能力有待提高”进行了以下整改。加大对专职纪检干部、各党支部纪检委员政治、业务培训力度，制定学习计划，通过专题学习、每周集中学习和研讨交流、召开纪检委员例会等开展理论与业务知识学习，对履行监督责任进行指导，使其掌握政策、明确定位、熟悉流程、提高监督与办案思维，提升监督执纪问责能力，为医院高质量发展提供坚强纪律保障。
针对“举一反三”整改事项42“第一形态运用较少，没能充分发挥红脸扯袖的警示作用”进行了以下整改。制定了《市第三中心医院关于运用监督执纪“第一种形态”的工作办法》，及时发现党员干部在思想、作风、纪律等方面的苗头性、倾向性问题，将谈话提醒、批评教育、责令检查、诫勉等作为有力抓手，运用“第一种形态”对3名党员干部进行批评教育。
7.关于“医疗服务不正之风纠而不治”和“要完善作风建设体系，强化执纪监督，要构建‘亲清’守纪的医商关系”整改意见。深入开展医药领域腐败问题集中整治专项工作，紧盯“关键少数”和关键岗位，每周组织药剂、医保、设备、物资、科研、基建、信息梳理行风风险点并开展自查自纠，根据风险大小对可能造成的危害程度分类定级，截至目前已梳理全院行风风险点56项，同步制定风险防控措施。落实“管行业必管行风”工作要求，坚持行风建设与业务工作同部署同落实，规范涉及药品、耗材、设备、基建等采购工作的全流程监督机制，实现行风工作与业务管理同频共振，形成以药学、基建、医保、设备、物资、科研、信息七条基线风险管理模式和监管长效机制。
（15）针对“抓行风建设力度不足。党委不注重以党风引领行风，统筹规划不深入，没有形成行风监管的长效机制”问题和整改意见，进行了以下整改。一是根据院党委每月例会向全体中层干部强调行风建设，对于存在问题严查严纠，确保形成行风监管的长效机制。二是在职能部门及临床科室的“十大工作任务表单”中均增设行风专项工作，明确科主任负责制，行风建设与业务工作统一研究部署、统一组织实施、统一监督检查，形成“不能腐”的制度约束。三是按照《招标代理机构管理办法》确定招标代理单位，按照《基建内控管理制度汇编》的流程及《中华人民共和国招标投标法》《中华人民共和国招投标法实施条例》的规定进行招标采购。在各项专业分包招标开始前，及时向行风办汇报。在招标过程中，邀请行风办全程监督。四是严格管理服务窗口工作人员行为规范，从形象举止、服务用语、服务态度等方面进行严格规定，树立良好科室对外形象，为患者提供优质服务。
针对“举一反三”整改事项43“行风建设体系不健全，覆盖“人、财、物、信息”等日常督导不深入，围绕七条基线监督机制未建立”进行了以下整改。一是以党风引领行风，完善监督体系。院党委将原“医德医风办公室”更名为“行风办”，明确行风建设部门及监管职责，并将行风建设要求贯穿到所有职能部门和临床科室管理。成立商法工作组，进一步加强对招标采购环节及合同审批的管理。完善合同审批流程，实行归口管理，并逐步梳理已签订合同的履行及支付情况。纪委办强化对招标代理机构的管理和服务监督，确保选取工作客观公正。二是持续完善重点岗位行风风险监督体系，通过工作流程梳理，进行“点、线、面”全方位风险排查，形成工作台账，并通过三级督查体系持续督导工作落实情况。针对重点岗位、重点人员、重点医疗行为、重点药品耗材等关键节点，建立完善的监测预警体系。
（四）关于职能责任缺位，廉洁风险防控管理不严，腐败风险和作风问题并存问题及有关整改意见
进一步分析廉政风险隐患，健全完善规范权力运行的制度机制。发挥专家治院作用，充分开展采购项目调查研究论证，扎紧制度笼子。提高科研创新能力，严格纵向课题的申请把关，国家自然科学基金面上项目、基础研究自主立项、科技项目、中西医结合项目等均实现增长和突破。完善科研耗材管理制度，建设符合医院特点的科技创新体系。
针对“举一反三”整改事项45“组织院内前期项目调研，充分发挥院内院外专家的作用不够，项目需求不够详实、与医院发展契合程度仍需提高”进行了以下整改。修订耗材管理委员会、医疗装备管理委员会、医疗器械临床使用管理委员会制度，规范组成架构及专家职责。充分发挥专家治院作用，与临床科室开展项目前期调研、实施阶段论证，使采购需求更加符合医院发展要求。明确和履行各委员会专家职责和任务。优化流程，确保专家充分参与到各个环节中。在调研过程中，及时征求专家的意见和建议，对方案进行调整和完善。定期对调研流程进行总结分析，认真听取专家的意见和建议，积极采取措施进行改进。有效提高院内外专家在项目中的作用，提升项目的质量和水平。
9.关于“科研项目管理缺位，风险防控不力”问题和整改意见
针对“举一反三”整改事项47“科研管理制度体系建设不够，日常工作依据不足”进行了以下整改。制定《纵向科研课题基金申报的院内评审制度》，规范纵向课题申报的院内评审推荐流程，充分发挥专家和学术委员会的作用；对标市卫健委《天津市卫生健康科技项目管理办法》开展培训，制定《卫生健康管理项目管理办法》和相应工作表单并严格执行。目前，我院中标10项课题，立项总经费合计100万元。其中，市教委科研计划项目（医学融合专项）2项，天津市卫生健康科技项目8项。
四、存在的主要问题
（一）运用党的创新理论指导实践、推动工作有不足
医院党委对习近平总书记视察天津重要讲话要求核心要义、丰富内涵、精神实质理解不深不透，转化意识不足，“第一议题”和“第一主题”学习还存在学习不够深入、学习内容不够全面、要旨研究不够透彻等问题。把四个“善作善成”重要指示精神与推动巡视整改和公立医院高质量发展等重点工作结合不紧密，没有及时把学习成果转化为研判形势、谋划发展、推进工作的具体举措办法。
（二）立体、动态推进巡视整改向纵深发展力度不够
医院党委推动巡视整改作风建设方面尚需持续深化，立体、动态推进巡视整改常态化运行机制仍需完善。整改工作压力传导还不够，基层党组织建设存在薄弱点，落实民主集中制不到位，基层组织党建引领、组织保障的作用发挥不充分，对推进巡视整改的重要性认识不足，缺乏紧迫感和系统观念，使得一些工作仍停留在就事论事的措施层面，系统谋划的程度还有欠缺。
（三）巡视整改成果巩固、转化、运用的机制不健全
医院党委在坚持“当下改”与“长久立”并举的策略上还存在不足，以巡视整改成果转化机制推动高质量发展仍需加强。尤其是在发挥巡视整改成果在统筹谋划、举一反三、标本兼治方面表现得较为突出。“一院多区”各专科发展目标和阶段性指标不够明确，服务流程再造机制需要不断走向深入，创新人才发展机制尚需细化，人岗适配的评估机制需要进一步完善。
五、下一步工作计划
（一）弘扬马克思主义学风，深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，自觉用党的创新理论武装头脑指导实践推动工作
（二）始终坚持严的基调正风肃纪，立体、动态推动巡视整改向纵深发展
（三）持续完善巡视整改成果巩固、转化、运用机制，切实把巡视整改成果转化机制作为推动医院改革发展的强大动力