[关键词]行为管理；心理疏导；学龄前儿童；牙科；畏惧症
[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationeffectofbehaviormanagementindentalfearofpreschoolchildren.MethodsAtotalof100childrenwithdentalfearinDepartmentofStomatologyfromJanuary2015toDecember2016wereselectedandrandomlydividedintocontrolgroup（treatedwithroutineinterventionmethod）andobservationgroup（basedonroutinemanagementmethod）.CBTmethodwasused.Cooperationandsatisfactionofchildreninthetwogroupsduringtreatmentwerecompared.Results（1）Comparedwiththecontrolgroup（60%），thematchdegreeofobservationgroup80%wassignificantlyhigher，thedifferencewassignificant，（P
[Keywords]Behaviormanagement；Psychologicalcounseling；Preschoolchildren；Departmentofstomatology；Phobias
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2016年12月口腔科牙科畏惧症儿童共100例，其中男患儿55例，女患儿45例，年龄3～6岁，平均（4.0±0.8）岁，CFSS-DS（儿童畏惧调查表-牙科分量表评分）评分为（32.0±3.2）分；随机分为观察组50例，其中男患儿28例，女患儿22例，年龄3～6岁，平均（4.0±0.5）岁，CFSS-DS评分为（32.0±3.0）分；对照组50例，其中男患儿27例，女患儿23例，年龄3～6岁，平均（4.0±0.6）岁，CFSS-DS评分为（32.0±2.8）分。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者的家属均签署知情同意书。
1.2干预方法
1.3^察指标
参考临床焦虑及合作行为级别评定量表对DF进行分级，一共6级。0级：儿童表情正常自然，可以迅速且正确回答医生的问题，配合度良好；1级：儿童表情不自然，手部摆放不自然、比较紧张，愿意同时可以正确回答医生的问题，虽然诊治过程较为紧张，但是可配合治疗；2级：儿童可正确回答医生的问题，但是手部经常悬空，声音变声，不对医生的操作造成不良的影响；3级：拒绝治疗，哭喊，经常手部悬空，不配合医生的操作，需使用命令式的语言方可让儿童配合操作，诊治难度大；4级：语言交流正常，但是情绪表现出恐惧，持续哭闹，需进行按压；5级：高声哭喊，不听话，需采取强制性手段方可进行操作。其中配合评为：0级、1级、2级；不配合评为：3级、4级、5级[9]。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，两组患者配合度和满意度的比较采用χ2检验，P
2结果
2.1两组儿童治疗过程中的配合情况比较
对两组患儿治疗过程中的配合情况进行比较，和对照组60%比较，观察组配合度80%明显更高，两组比较差异具有统计学意义（P
2.2两组儿童家属的满意度比较
对两组患儿家属的满意度进行调查，和对照组70%比较，观察组家属满意度96%明显更高，两组比较差异具有统计学意义（P
3讨论
综上所述，行为管理在学龄前儿童牙科畏惧症的应用显著，可有效地提高患儿的配合度，提高家属的满意度，值得临床广泛应用及推广。
[参考文献]
[1]戴泰鸣，马丽霞，任晓敏，等.口腔治疗中牙科畏惧症患儿的行为管理[J].护士进修杂志，2013，28（20）：1846-1847.
[2]舒晓玲，黄彦，王秋伟，等.综合性护理干预措施对儿童牙科畏惧症的影响[J].实用临床医学，2013，14（12）：111-112.
[3]王晖，刘中林，彭澜，等.儿童牙科畏惧症诊治进展[J].护理研究，2014，28（15）：1793-1795.
[4]任晓芸.儿童牙科畏惧症医疗护理因素评估[J].中国医学创新，2016，9（3）：89-92.
[5]刘锐，李磊，王鹏，等.改良六手操作预防儿童牙科畏惧症的效果评价[J].中华现代护理杂志，2015，21（29）：3592-3594.
[8]龚小兰，何涛，查春红，等.牙科畏惧症儿童吸入笑气后行为改善评价[J].护理研究，2016，30（19）：2384-2386.
[9]王民艳，姜光，张晓娟，等.笑气镇静在儿童口腔科临床应用及护理[J].国际护理学杂志，2012，31（5）：842-843.
[10]戴泰鸣，马丽霞，任晓敏，等.口腔治疗中牙科畏惧症患儿的行为管理[J].护士进修杂志，2013，28（20）：1846-1847.
[11]王璐，庞雪晶，韩秀丽，等.心理诱导在儿童牙科畏惧症中的临床应用[J].世界临床医学，2015，9（9）：268-269.
[12]张凤琴，郑艳秋，张丽芳，等.心理诱导在儿童牙科畏惧症防治中作用的研究[J].中外医学研究，2012，10（23）：16-17.
[13]陈昊，罗洪，黄光磊，等.氧化亚氮镇静在儿童牙科畏惧症患者治疗中的效果[J].实用口腔医学杂志，2014，30（2）：251-253.
[14]徐秀敏，梅陵宣，任重鸿，等.两种行为管理方式下牙科恐惧症患儿的心率变化[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2013，23（12）：795-797，782.
关键词社区卫生;口腔健康;口腔专科医院;营销策略
伴随着我国社会经济的发展，人民群众的口腔医疗保健服务的需求不断增强。我国口腔医疗保健服务体系也正在发生变革，从过去综合医院的口腔科向公有制主导的多层次结构的口腔医疗机构方向发展。随着我国社区首诊的推进，社区口腔诊所的作用会得到进一步的发挥［1］，社区口腔门诊拥有巨大的发展空间。本文结合社区口腔服务需求现状，探讨社区口腔服务的营销策略，以期为我国社区口腔服务的利用和发展提供对策和建议。
1我国社区口腔医学医疗服务发展现状
1．1社区口腔病患病状况
1．2社区口腔医学服务现状及原因分析
1．2．1居民口腔健康知识和就医观念。
我国居民口腔健康知识的认知不够准确和全面，口腔疾病就医观念不强，口腔疾病严重程度较高的疾病并不多发，因此程度较轻的疾病容易被居民忽视，导致居民社区口腔医疗服务利用率不高［6］。在就医的居民中，对就诊口腔医疗机构前两位的选择是公立口腔专科医院与私营口腔诊所，而选择社区卫生服务中心口腔科的不足27．1%。社区居民选择也进一步使得社区口腔医学服务利用率不高［5］。
1．2．2社区医疗机构。
我国社区口腔服务发展速度较慢，服务能力不足，宣传力度不大，难以够吸引居民到社区卫生服务机构治疗口腔疾病。其次，在社区人力资源方面也存在一定不足，我国至今仍是口腔医疗保健人力资源缺乏的国家，美国牙科医师人口比约为1∶1200，日本约为1∶1000，北欧约为1∶800，中国香港地区约为1∶3500，中国台湾地区约为1∶4000［7］，而当前中国大陆为1∶35000－40000［8］，牙科医师人员数量不足。同时，在人员素质方面，相较于私人的口腔诊所，社区机构中的口腔科医生大多缺少足够的口腔实践经验，医务人员专业水平不高，难以满足患者口腔保健的需求，这也使得社区口腔门诊对于社区居民的吸引力不足［9］。社区卫生服务机构由于人力资源的匮乏几乎不开展口腔保健服务，因此社区居民即便是想到社区就医也无法在社区享受到口腔保健服务［10］。同时，国家对社区基层口腔保健服务的支持力度不大，社区医生也很少接受口腔专业知识的继续教育［9］，这也限制了社区开展口腔医疗保健服务。
1．2．3口腔医疗费用。
卫生费用是制约我国居民利用社区口腔医疗服务的一个重要因素，当前我国的口腔疾病的治疗费用较高，在所有疾病中列于前3位［11］，此外，口腔疾病中医保可报销的项目较少，仅有4种疾病的部分项目可以报销。这种状况使得普通患者甚至是医保患者都可能因为难以支付费用负担而放弃治疗或者寻求私人口腔诊所就医，同时由于社区机构的口腔收费机制和水平与大医院持平，在同等费用水平上，患者会直接选择大型公立医院口腔科及公立口腔专科医院就诊［12－13］。
2公立口腔专科医院社区口腔医疗连锁经营的优势
从行业特点来看，口腔医疗服务的特性决定了其主要的服务提供形式为门诊治疗，即“大门诊小病房”，80%服务提供主要是拔牙、治牙、镶牙、矫治等［13］。社区门诊开展口腔医疗服务也符合口腔医疗服务的这一特点，能满足大部分居民口腔医疗服务的需求。其次，和其他类型的医疗机构相比，我国公立医院口腔专科医院虽然技术质量有所保证，但由于服务层级较高，导致患者众多，居民就医可及性和便捷程度并不高。而民营口腔诊所服务层次不高，营销手段丰富，就医便捷程度相对较高，因此也占有相当大的市场;但技术水平和服务质量目前来看尚缺乏足够的条件予以保证，因此无法长期和稳定地为基层居民提供口腔健康的优质服务。口腔专科医院开展社区连锁经营，可以发挥社区就诊方便、费用相对较低的优势，同时，还可以利用连锁同质化的服务模式获取居民的信任，吸引居民到社区就医。同时，公立口腔专科医院为实现其运营目标，有必要采用连锁经营的商业运营模式深入社区开展医疗服务［14］。
3公立口腔专科医院社区连锁营销策略重点
3．1连锁经营的策略重点
3．1．1加强口腔健康教育，提升居民健康保健意识。
利用社区加强居民的口腔保健意识，提高居民的预防意识，并能做出正确的就医决定。加强口腔医疗保健服务利用的教育，提倡居民定期到社区医疗机构进行口腔健康检查。
3．1．2注重口碑传播，吸引居民至社区就医。
公立口腔专科医院与社区连锁经营，其营销模式应该区别于专科医院、综合医院口腔门诊和民营口腔门诊。①突出与公立口腔专科医院的连锁经营的优势。社区门诊通过与公立专科医院器材、人员和服务一体化管理的方式，让居民在社区能够获得公立口腔专科医院等同水平服务的质量保证，从而发挥公立口腔医院医疗水平高和民营口腔门诊便捷的优势，吸引居民放心到社区就医。②依靠维护患者利益，健全口碑传播管理体制，加强医患沟通，提高满意度，赢得口碑。③口腔医疗技术和服务趋同，连锁机构的发展取决于患者的选择，患者是诊所经营最重要的资源，应用客户关系管理(CRM)收集信息建数据库，挖掘分析数据，实施个性化服务，关怀患者，在长期的关系发展中获得价值［15］。
3．1．3改善社区条件配置，提升社区服务。
3．1．4降低运营成本，减轻费用负担。
3．1．5充分适应社区需求的不断变化。
社区口腔医疗机构的发展应充分认识到医疗模式转变、人口老龄化进程加快、居民对健康的重视等导致的卫生服务需求的变化，利用贴近社区、了解社区的优势，通过开展社区诊断和市场营销开拓口腔医疗与保健市场，制定以居民需求为导向的服务计划，提供便捷、质优、价廉。具有综合性及连续性的专业口腔医疗服务，同时结合各个社区居民的需求差异，在保证服务水平一致性的前提下开展针对居民需求的特色诊疗服务，提升社区门诊的竞争力，提升社区口腔门诊在口腔服务中的地位。
3．2选择合理的连锁经营形式
公立口腔专科医院的社区营销目的是利用院本部的技术优势和经济实力，为社区提供同质的医疗技术服务，既方便病人就地诊治，又充分发挥医院主体机构的辐射作用，增强医院的竞争力，同时适应居民的需求。因此公立口腔专科医院一般采取正规连锁形式，即院本部下设分门诊，连锁机构不具有法人资格，其经费由本部管理。门诊部的医护人员是院内的正式职工，保证团队的一致性。此外，公立口腔医院也可以适当考虑和社区卫生服务机构开展协作，例如通过双向转诊、构建医疗联合体等形式将一部分常见多发病患者、康复期患者转诊至社区就医，充分发挥社区卫生服务机构的能力。
3．3设计连锁机构的运行方案
参考文献
［1］冯培明，曾东，刘钢，等．北京市居民对社区口腔卫生服务知晓率、利用率与满意率调查结果分析［J］．中国医药导报，2012(21):117－118．
［2］吉雅丽，刘学军，张晶，等．河南省5岁儿童龋齿患病情况调查分析［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2009(3):311－312．
［3］曹采方．对牙周病和龋齿患病率的思考－－如何解读第三次全国口腔健康流行病学调查的资料［J］．中华口腔医学杂志，2013(5):257－259．
［4］傅媛媛，沈家平，王占伟，等．南京市居民口腔卫生服务利用影响因素的Logistic回归分析［J］．南京医科大学学报:自然科学版，2009(12):1802－1806．
［5］莫静，宫琳，张爱军，等．北京永定路社区居民口腔卫生服务需要和利用调查［J］．广东牙病防治，2012(9):478－480．
［6］秦立芳，刘冬梅，王军荣．社区口腔健康促进模式构建和发展策略探讨［J］．中华健康管理学杂志，2011，5(6):391．
［8］周振邦，钟奇帜，邹增业．浅谈社区口腔卫生工作的问题和措施［J］．综合医学，2014，12(7):146－147．
［9］浦玲芬．社区口腔卫生保健现状分析［J］．内蒙古中医药，2010，29(16):129－130．
［10］刘强周杰陈梅英．城镇医保对口腔医疗卫生服务费用影响因素的探讨［J］．实用预防医学，2011，3(18):414－416．
［11］万幸．我国商业口腔保险的发展研究［D］．西南财经大学，2013．
［13］李刚．营销理论与口腔医疗市场拓展［J］．实用口腔医学杂志，2010(1):128－129．
［14］李刚．口碑传播与口腔医疗市场拓展［J］．实用口腔医学杂志，2010(4):561－563．
【关键词】壳聚糖；磷酸三钙；支架；组织工程；骨缺损
StudyofReconstructionofRabbitMandibularDefectswithChitosan/TricalciumPhosphateScaffold/MOBi-fan，PANMeng-xiong，HUANGYan，etal.//ChineseandForeignMedicalResearch，2014，12（18）：5-7
【Abstract】Objective：Todeterminewhetherthechitosan/tricalciumphosphate（CTCP）scaffoldcanrepairmandibulardefectofrabbits.Method：CTCPscaffoldswereimplantedintoonesideartificialdefectofrabbitmandibular，theothersidedefectwasleftunrepaired.Sixweekslater，thenewboneregenerationinthedefectswasinvestigatedbymacroscopicobservation，X-rayandhistologicexamination.Result：Theexperimentalsidespresentbetterreconstruction.Conclusion：CTCPscaffoldcanserveboneregenerationinmandibulardefects.
【Keywords】Chitosan；Tricalciumphosphate；Scaffold；Tissueengineering；Bonedefect
First-author’saddress：TheAffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege，Guilin541001，China
在医学临床上，外伤、肿瘤、炎症等多种原因都可能造成骨组织缺损。骨缺损修复的传统方法有自体骨、异体骨、异种骨及人工骨等方法[1-4]。多少存在着材料难以获得、治疗效果欠理想等缺陷。近年来应用组织工程修复骨组织缺损成为研究热点。其中使用生物材料制备的支架（scaffold）是一个关键环节[5]。壳聚糖是一种具有无毒、抑菌易降解等优秀性能的生物材料，磷酸三钙与之复合制作支架，能提高支架的强度、韧性及成骨性能[6-7]。本研究使用作者通过重结晶冻干法制备的壳聚糖-磷酸三钙复合材料（chitosan/tricalciumphosphate，CTCP）支架，建立兔颌骨缺损模型，通过大体、X线、组织学观察来研究其骨修复能力，为骨组织工程材料的临床应用提供有益的实验依据。
1.1主要试剂和仪器
壳聚糖/磷酸三钙支架材料（作者研制，方法和性能详见另文）；成年家兔4只，体重2.4～2.6kg，雌雄不限。紫外线消毒灯（DH-S01，广州东韩光电公司）；牙科用高速涡轮手机；高速涡轮牙钻机（CS160SMD-W，上海医疗器械公司）；移动式牙科X射线机（中联医疗科技有限公司，中国）；显微镜和显像系统（Olympus，日本）；硫酸阿托品注射液（天津药业集团新郑股份有限公司，1ml：0.5mg）；安定注射液（天津金耀氨基酸有限公司，2ml：10mg）；氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，2ml：0.1g）；注射用克林霉素（武汉普生制药有限公司，600mg）。
1.2支架材料的处理
将材料剪成5mm×3mm×1mm大小，置于培养皿中，敞口，紫外线灯消毒，距离15cm，照射0.5h；加入0.6%克林霉素溶液浸泡备用。
1.3药物配制及用药方案
氯胺酮1支+阿托品8支混合；克林霉素溶解于100ml注射用生理盐水配成0.6%注射液；安定注射液直接使用。每只实验兔：氯胺酮25mg，阿托品1mg及安定20mg耳缘静脉给药。麻醉成功后克林霉素针60mg每只肌注。手术后3d在实验兔的饮水中加入克林霉素80mg/d，第4～6d将克林霉素80mg加入食料中。
1.4手术方法
兔耳缘静脉使用留置针头，缓慢推注麻药。以呼吸平稳而缓慢，角膜反射减弱或消失，骨骼肌松弛，手术切割时动物无反应为麻醉成功标准。然后消毒铺巾，在两侧上颌牙槽嵴中段黏膜作1.5cm弧形切口，翻开粘骨膜瓣暴露骨面，以消毒高速涡轮手机配金刚砂钻制备矩形骨缺损约6mm×4mm×1mm。骨缺损位于牙槽嵴与腭盖转折线上，不穿通牙槽嵴鼻面。生理盐水冲洗后，在右侧缺损处放入试样作为实验侧，拉拢缝合；左侧直接拉拢缝合作为对照侧。
1.5取材及检测方法
2.1动物情况
2.2大体观
实验侧基本骨化，表面硬，见少许红色新骨岛呈细点状分布在原骨缺损区；对照侧呈深红色新骨区，边界明显，表面硬，相对应的骨膜见结缔组织增生明显，切开时有阻力明显更大。
2.3X线检查
实验侧骨小梁钙化较好，呈交织状，但层状结构未完成。无明显的未钙化低密度区；对照侧骨小梁较稀疏而散乱，其中分布数个点状未钙化低密度区，下缘见骨膜新骨增生反应。
2.4组织切片检查
左右两侧均未见炎症细胞、异物或材料残留和肿瘤，均可见纤维化成骨的区域，骨细胞位于骨陷窝，成骨细胞位于周边。右侧（对照例）骨化区域分部较松散，新生骨小梁周围见较多成纤维细胞和血管增生；左侧（实验侧）骨化区域连接成片，新生骨小梁较宽、数目较多，有的新生骨组织呈板层状，其周围成纤维细胞的区域较窄，成骨较好。
工程学是近年来发展起来的一门新兴边缘学科，其基本方法是将生长因子/活细胞种植于具有良好生物相容性和降解度的生物材料支架上，培养后将生长因子/活细胞生物材料复合体植入机体病损部位以形成新的具有其原来功能和形态的组织和器官，达到修复创伤和重建功能的目的。其中生物材料支架是组织工程的基本要素，很多支架材料本身就具有促进骨修复的能力，如胶原、壳聚糖、磷酸三钙、可溶性钙磷玻璃（生物活性玻璃陶瓷）等。目前，对组织工程中复合材料的研究已经成为热点。
壳聚糖是由虾、蟹等甲壳类动物的壳中提取的甲壳素脱乙酰化而得到的，溶于醋酸等有机溶剂形成凝胶，易于塑形，用冻干法脱水可制备出三维多孔性结构支架。它作为支架材料的优点有：无毒，具有优良的生物相容性和可降解性，能够促进具有成骨潜能细胞的分化并有利于骨形成，可促进多种组织细胞的黏附和增殖，是理想的生物材料[10-12]。值得一提的是壳聚糖具有抑菌性，有实验表明，以金黄色葡萄球菌诱导家兔使其发生骨髓炎，壳聚糖可降低其感染率[13]。但壳聚糖机械性能差，并且其降解产物还会使局部pH值降低，这一过程反过来又会加快其降解并引起炎症反应。磷酸三钙具有良好的生物相容性和骨引导活性，机械性能好，其降解产物呈碱性，而弱碱性环境利于成骨细胞帖附、增殖，从而降低壳聚糖降解产生的酸性[14]。反面例子是关于羟基磷灰石（HA）的研究很多，但其实HA不能降解，不符合组织工程支架的要求[15-17]。因此壳聚糖/磷酸三钙复合材料支架能提高支架的强度、韧性及成骨性能。此外磷酸三钙具有良好的可降解性，这是组织工程材料的一个重要要求[18]。
[1]鲁红，吴织芬，田宇.异体脱矿松质骨基质和纳米羟基磷灰石材料应用于牙周组织工程中的可行性探讨[J].中国临床康复，2002，6（17）：2538-2539.
[2]鄂征，刘流.医学组织工程技术与临床应用[M].北京：北京出版社，2003：217.
[3]HabalM.Differentformsinbonegrafts[M].Philadelphia：Saunders，1992：6-9.
[4]BrownKL，CruessRL.Boneandcartilagetransplantationinorthopedicsurgery：areview[J].JBoneJointSurg，1982，84（3）：270-279.
[5]毛天球.骨组织工程的研究[J].中华口腔医学杂志，2001，36（2）：158-160.
[6]钟金晟，欧阳翔英，梅芳，等.多孔β-磷酸三钙/胶原支架与犬牙周膜细胞三维复合体的构建[J].北京大学学报（医学版），2007，39（5）：507-510.
[7]LeeJY.Transforminggrowthfactor（TGF）-betalreleasingtricalciumphosphate/chitosanmicrogranulesasbonesubstitutes[J].PharmRes，2004，21（10）：1790-1796.
[8]许辉，庄友梅，姜涛，等.阿托品、氯胺酮、安定复合麻醉在家兔面神经缺损修复模型中的应用[J].海南医学，2011，15（22）：23-25.
[9]张清林，王爱平，宋欣，等.乌拉坦诱发小鼠肺肿瘤短期试验研究[J].中国公共卫生学报，1994，13（4）：239-242.
[10]LiZS，RamayHR，HauchKD，etal.Chitosan-alginatehybridscaf-foldsforbonetissueengineering[J].Biomaterials，2005，26（18）：3919-3928.
[11]SeolYJ，LeeJY，ParkYJ，etal.Chitosanspongesastissueengi-neeringscaffoldsforboneformation[J].BiotechnologyLetters，2004，26（13）：1037-1041.
[12]LahijiA，SohrabiA，HungerfordDS，etal.Chitosansupportstheexpressionofextracellularmatrixproteinsinhumanosteoblastsandchondrocytes[J].JBiomedMaterRes，2000，51（4）：586-595.
[13]AiminC，ChunlinH，JuliangB，etal.Aninvitro，invivostudyofapossibletreatmentforosteomye-litis[J].ClinOrthopRelatRes，1999，36（6）：239-247.
[14]ZhangY，ZhangM.Three-dimensionalmacroporouscalciumphosphatebioceramicswithnestedchitosanspongesforloadbearingboneimplants[J].JBiomedMaterRes，2002，61（1）：1.
[15]LeeYM，ParkYJ，LeeSJ，etal.Tissueengineeredboneformationusingchitosan/tricalciumphosphatesponges[J].JPeriodontol，2000，71（3）：410-417.
[16]刘磊，李声伟，田卫东.拔牙后即刻植入羟基磷灰石微粒人工骨的临床应用研究[J].华西口腔医学杂志，2002，20（1）：42-43.
[17]王大章，李声伟，彭泽勋，等.用致密多晶羟基磷灰石微粒人工骨行牙槽嵴再造术的初步报告[J].中华口腔医学杂志，1989，24（5）：289-291.
[18]HenhLL，PolakJM.Third-generationbiomedicalmatetials[J].Science，2002，295（15）：1014-1017
[19]陈鹏，毛天球，刘冰，等.纳米羟基磷灰石复合胶原材料负载骨髓基质干细胞修复颅骨极限缺损的实验研究[J].临床口腔医学杂志，2005，21（12）：730-732.
[关键词]Er：YAG激光；工作原理；口腔治疗
[中图分类号]R780.1[文献标识码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.06.025
TheapplicationsofEr：YAGlaserinOralScienceChenMinle,DingJiangfeng,JiangQianzhou,HeYijiang.（Dept.ofConservativeDentistryandEndodontics,HospitalofStomatology,GuangzhouMedicalCollege,Guangzhou510140,China）
[Abstract]Er：YAGlaserisanewtypeoflaser-poweredhydrokineticsystembelongingtomiddleinfraredlasers,whichhasthesuitablecharacteristicsoforalsofttissuesresection.Incontrastwiththetraditionalmethod,Er：YAGlaserhasmanyadvantages,includingeasepainanddiscomfortinthecourseoftreatment,whichthepatientsaremorelikelytoaccept.Er：YAGlaserisbeinggraduallystudiedandappliedfordentistry.ThearticlesummarizedtheworkingprincipleofEr：YAGlaser,aswellastheadvantagesandapplicationinoraltherapy.
[Keywords]Er：YAGlaser；workingprinciple；oraltherapy
1Er：YAG激光工作原理
区别激光的重要特征之一是激光的波长，不同波长的激光对组织的作用不同，Er：YAG激光属于中红外线激光，其穿透性差，仅能穿透约0.01mm的牙体组织。区别激光的重要特征之二是激光的强度（即功率），用于治疗的激光通常是中等强度的激光。另外，激光对组织的作用还取决于激光脉冲的发射方式。Er：YAG激光以短脉冲方式发射激光，短脉冲式的激光强度可达到1000W或更高，这些强度高、吸光性也高的激光适用于清除硬组织。
Er：YAG激光射线波长为2.94μm，由于其波长与水（3.0μm）和羟磷灰石的OH-（2.8μm）对红外线的吸收峰值接近，激光能量可被照射区组织中的水分子充分吸收（吸收程度可达90%），因此可作用于所有含水的口腔组织上。组织受激光辐射时，激光的影响范围只限制于几微米厚的表面层上，激光能量被传递到同轴的水-空气混合物中，激活水雾产生具有超高能量的水分子，水分子携带能量作用于光照处的组织，导致该薄层内部压力增大至超过牙体组织可承受的强度，蒸汽压从组织分子中释放产生微爆炸，从而进行有
效地组织切割[2]。
2Er：YAG激光在口腔治疗中的优势
2.1杀菌作用
Er：YAG激光即使输出能量较低时也具有较高的杀菌能力，且温度不会过度升高[3]。同时，Er：YAG激光可使水分子分裂，产生OH-自由基，大量的氧自由基也有一定的杀菌能力。另外有研究[4]也报道，铒激光能通过减少脂多糖而产生杀菌作用。有研究显示，使用60mJ较低辐射能量的激光进行照射治疗后，可以使牙根表面的内毒素和外毒素降低61%～93%。同样，在种植体表面也得到了类似结果：使用60mJ的能量可降低约99.51%的内、外毒素，然而120mJ可以降低约99.94%[5]。
2.2增加釉质和牙本质的抗酸性
Er：YAG激光照射使釉质的扩散系数降低，抗酸能力增强[6]，这可能是铒激光预防龋齿的机制之一。并且Hossain等[7]也发现，激光照射可使牙本质获得较高的抗酸性。
2.3热损伤少
Mollica等[8]认为，Er：YAG激光备洞引起的牙髓温度的升高与高速手机相似。在使用水冷却的情况下，Er：YAG激光备洞时髓腔温度的升高范围在3℃以内，温度为25~30℃。Oelgiesser等[9]研究了不同的激光治疗参数后发现，激光引起髓腔的最大升温温度低于5.5℃，牙髓不会发生坏死变性。
Yoshino等[10]观察了经Er：YAG激光切割的骨组织后发现，除了表面微结构层受影响外其他结构均没有严重的热损伤，并且可以观察到表层的烧蚀损伤会逐渐被修复，其损伤并没有阻止新骨的形成。
2.4精确的切割能力
Er：YAG激光属于红外线，其穿透性差，仅能穿透牙体组织约0.01mm，当组织受激光辐射时，激光的影响范围只限制于一个几微米厚的表面层上，加上所产生的热损伤少，可以精确的切割目标组织而对其周围组织影响少。另外，铒激光的靶组织范围广，只要组织中含水即可，对软硬组织均有切割能力，且组织含水量越多，切割效能越高。
2.5生物刺激功能
Er：YAG激光分裂了水分子，产生OH-自由基，产生自由基的含量多少很大程度上决定于脉冲重复率和每激光脉冲的能量密度。大量的氧自由基有杀菌能力，而低浓度的氧自由基则可刺激纤维母细胞，引起胶原蛋白和细胞外基质的形成。而且，铒激光可以使组织收缩，促进胶原蛋白的重构[3]。
2.6较少的疼痛
3Er：YAG激光在口腔治疗中的应用
3.1牙体预备
Er：YAG切割牙体组织是一个光热机械切削过程，这种热机械过程使被照射的牙体硬组织对周围组织产生了较低的热损伤，并且作用过程中有水参与，不仅冷却了作用区域，而且还参与了窝洞的机械预备。Er：YAG激光的脉冲宽度越短，在适度的脉冲能量密度下，切削效能越高。
在使用Er：YAG激光时，可以根据靶组织不同对激光参数予以适当调整。被照射组织含水量越多，其切割时所需的能量越小。由于釉质含水分较少，在切割时所需能量为4~8W，而牙本质含水量相对较多，所需的切割能量为2~5W。龋坏组织含水更多，所需能量更少，1~3W即可。
用Er：YAG激光照射釉质后，扫描电子显微镜下观察可见照射区域呈鳞状外观，釉质结构清晰，未见玷污层；照射后再对其进行酸蚀，可观察到釉质表面结构更加均匀，釉柱的核心被选择性去除，柱间质几乎被完整地保留[12]。
在电子显微镜下观察Er：YAG激光照射后的牙本质，可见弹坑样的不规则粗糙表面，呈鳞片状，部分牙本质小管开放但未被扩大，牙本质小管结构清晰，未见玷污层[13]。Giachetti等[14]观察了Er：YAG激光照射后的牙本质，发现在其表面下存在微裂，牙本质表面覆盖着一层厚3~5μm的激光改性牙本质层，表面片状结构脆弱，与其下面的管间牙本质分离，基部的胶原纤维变性熔融。
利用铒激光制备的窝洞边缘不整齐，洞壁不光滑，洞底不平，而且均为粗糙面，不同于GVBlack所提出的底平、壁直、线角圆钝等洞型要求，理论上更适用于粘接性充填材料的修复。关于使用Er：YAG激光对牙本质粘接性能影响的报道存在一定的争议[15-16]，多数文献认为，单纯使用Er：YAG激光照射牙本质后，其粘接力比常规方法处理牙本质后的粘接力小，而激光照射后并行酸蚀处理可以得到与常规方法相当甚或更好的粘接力。
3.2窝沟封闭
Er：YAG激光可应用于封闭窝沟，其优点在于仅用一样设备操作一步就将去污、清洁和修整同时完成，激光辐射可到达之前难以进入的深度，且照射后的釉质抗龋性增加[8]。研究[17]显示，使用Er：YAG激光辐射后再用磷酸酸蚀剂酸蚀牙面的效果，与车针处理再酸蚀的效果相同，二者微渗漏程度无明显差异。而若只用Er：YAG激光处理后直接进行窝沟封闭，其比常规方法所得效果差，边缘微渗漏亦明显。因此，用Er：YAG激光照射后仍需酸蚀剂对牙齿表面进行酸蚀。
3.3牙髓治疗
3.3.1根管预备与传统方法相比，Er：YAG激光可以更快更有效地进行根管通畅、扩大、塑形以及根管清洁。在使用激光后，根管内几乎没有牙髓组织残留，根管壁上也无碎屑残留，如果在操作中同时使用冷却水进行冲洗，还可有效去除玷污层，且杀菌效果显著。
3.3.2活髓切断Huth等[18]使用Er：YAG激光进行活髓切断临床试验并随访1~2年后发现，临床成功率分别为93%和78%，而对照组（2%戊二醛）分别为96%和85%，二者间的差异无统计学意义。与传统方法相比，使用Er：YAG激光备洞意外露髓后牙髓无明显的炎症反应，也无出血或残留的牙本质碎片，且表现出了较好的愈合能力，X线检查可见牙本质桥形成，靠近露髓处形成了较多的修复性牙本质[19]。
3.3.3去除根管充填物Er：YAG激光对根周组织产生的热效应较少，只需用很低的输出量（切割牙体硬组织的输出量的1/10~1/3）即可以融化和移除根充材料，但应该避免对弯曲根管使用[20]。
3.4手术治疗
Er：YAG激光手术的优点有：1）精确切割的同时对手术部位具有消毒能力；2）对小血管同步止血可减少出血，并获得干燥清晰的手术视野；3）非接触技术；4）同时具有杀菌和生物调整的功能，对微循环和血管再生有生物刺激功能；5）减轻术后疼痛、水肿、瘢痕。加之Er：YAG激光器械的通用性，使其成为手术治疗技术的良好选择之一。
3.4.1切除骨组织Er：YAG激光可应用于切除死骨、清创和骨皮质切开等手术，并显示出了良
好的治疗能力[21]。利用Er：YAG激光切割骨组织，精确度高，很少产生周缘组织碳化，热损伤少且局限于切口边缘数微米之内，切口边缘齐整，没有熔融现象，切削时没有骨组织碎片，照射后的骨组织具有良好的愈合能力。铒激光接触式照射可用于切除大量骨组织，而非接触式照射则用于切除少量骨组织[10]。Lewandrowski等[22]报道，Er：YAG激光照射后骨组织的愈合速率与常规钻切割后骨组织的类似甚至更快，这可能是由于激光照射后，骨组织表面呈典型的不规则形态，增加了血液成分在愈合初期对骨组织的黏附。
3.4.2切割软组织Er：YAG激光可应用于系带成型术和牙龈切除术[23]等，使用Er：YAG激光进行软组织切割，可以得到清洁而准确的切口，即使在高切割效率的情况下，对周围组织产生的伤害也很少，且对牙龈等软组织有一定的治疗效果，术后愈合速度也较快[3]。
3.4.3根尖切除术相对于常规使用的牙钻，激光用于根尖切除术的优势在于：更好的明视度、准确的根尖切除、非接触式、利用气化快速去除病变组织、同步止血、无震动或不适、疼痛较轻、邻近组织受创伤感染的风险较少。有研究[24]表明，Er：YAG激光具有控制微生物的能力，能去除根面激光照射区的根尖微生物膜，处理后的牙骨质表面略微粗糙，这提示污染或感染的牙骨质已被气化，而且没有暴露的牙本质小管。Pozza等[25]推荐使用Er：YAG激光（400mJ，10Hz）进行根尖切除后再用Nd：YAG激光（150mJ，10Hz）进行根面处理，他们认为这是较好的根尖手术操作顺序。在牙科显微镜下使用Er：YAG激光的安全性已被证实，可放心地将其应用于切除根尖、刮除肉芽组织和修补穿孔等精细的手术中[26]。
3.4.4牙周手术Eberhard等[27]认为，虽然Er：YAG激光清除牙结石的效率不如手用器械，但是它在清除过程中对牙骨质的损伤很少，牙骨质被很好地保留下来，所以Er：YAG激光可以成为牙周支持治疗的可行手段之一。有研究模拟了牙根外吸收后发现，用Er：YAG激光照射牙根的冠1/3牙面后，产生了适合纤维母细胞附着的形态改变，如微粗糙表面、无玷污层等，这种形态有利于牙周新附着的产生。亦有研究认为，Er：YAG激光能有效解决肉芽组织、牙龈黑色素沉着和牙龈变色，并且其可进行损伤少的骨修整和切削，提高了损伤组织的恢复速度等。另外，铒激光可降低脂多糖的含量，产生一定的杀菌作用。
4参考文献
[1]HibstR,KellerU.ExperimentalstudiesoftheapplicationoftheEr：YAGlaserondentalhardsubstances：Ⅰ.Measurementoftheablationrate[J].LasersSurgMed,1989,9（4）：338-344.
[2]KilincE,RoshkindDM,AntonsonSA,etal.ThermalsafetyofEr：YAGandEr,Cr：YSGGlasersinhardtissueremoval[J].PhotomedLaserSurg,2009,27（4）：565-570.
[3]LubartR,KeslerG,LavieR,etal.Er：YAGlaserpromotesgingivalwoundrepairbyphoto-dissociatingwatermolecules[J].PhotomedLaserSurg,2005,23（4）：369-372.
[4]IshikawaI,AokiA,TakasakiAA.PotentialapplicationsofErbium：YAGlaserinperiodontics[J].JPeriodontalRes,2004,39（4）：275-285.
[5]KreislerM,KohnenW,MarinelloC,etal.BactericidaleffectoftheEr：YAGlaserondentalimplantsurfaces：Aninvitrostudy[J].JPeriodontol,2002,73（11）：1292-1298.
[6]MaungNL,WohlandT,HsuCY.EnameldiffusionmodulatedbyEr：YAGlaser（Part1）—FRAP[J].JDent,2007,35（10）：787-793.
[7]HossainM,NakamuraY,KimuraY,etal.Caries-preventiveeffectofEr：YAGlaserirradiationwithorwithoutwatermist[J].JClinLaserMedSurg,2000,18（2）：61-65.
[8]MollicaFB,CamargoFP,ZamboniSC,etal.Pulpaltemperatureincreasewithhigh-speedhandpiece,Er：YAGlaserandultrasoundtips[J].JApplOralSci,2008,16（3）：209-213.
[9]OelgiesserD,BlasbalgJ,Ben-AmarA.CavitypreparationbyEr-YAGlaseronpulpaltemperaturerise[J].AmJDent,2003,16（2）：96-98.
[10]YoshinoT,AokiA,OdaS,etal.Long-termhistologicanalysisofbonetissuealterationandhealingfollowingEr：YAGlaserirradiationcomparedtoelectrosurgery[J].JPeriodontol,2009,80（1）：82-92.
[11]KellerU,HibstR,GeurtsenW,etal.Erbium：YAGlaserapplicationincariestherapy.Evaluationofpatientperceptionandacceptance[J].JDent,1998,26（8）：649-656.
[12]SasakiLH,LoboPD,MoriyamaY,etal.TensilebondstrengthandSEManalysisofenameletchedwithEr：YAGlaserandphosphoricacid：Acomparativestudyinvitro[J].BrazDentJ,2008,19（1）：57-61.
[13]SoaresLE,ResendeEB,BrugneraAJr,etal.CombinedFT-RamanandSEMstudiesoftheeffectsofEr：YAGlaserirradiationondentin[J].PhotomedLaserSurg,2007,25（4）：239-244.
[14]GiachettiL,ScaminaciRussoD,ScarpelliF,etal.SEManalysisofdentintreatedwiththeEr：YAGlaser：Apilotstudyoftheconsequencesresultingfromlaseruseonadhesionmechanisms[J].JClinLaserMedSurg,2004,22（1）：35-41.
[15]KameyamaA,KatoJ,AizawaK,etal.Tensilebondstrengthofone-stepself-etchadhesivestoEr：YAGlaser-irradiatedandnon-irradiatedenamel[J].DentMaterJ,2008,27（3）：386-391.
[16]RamosAC,Esteves-OliveiraM,Arana-ChavezVE,etal.Adhesivesbondedtoerbium：yttrium-aluminum-garnetlaser-irradiateddentin：Transmissionelectronmicroscopy,scanningelectronmicroscopyandtensilebondstrengthanalyses[J].LasersMedSci,2010,25（2）：181-189.
[17]乔丽艳,刘静明,王静,等.Er：YAG激光制备窝洞对树脂充填微渗漏的影响[J].现代口腔医学杂志,2009,23（2）：179-181.
[18]HuthKC,PaschosE,Hajek-Al-KhatarN,etal.Effectivenessof4pulpotomytechniques—randomizedcon-trolledtrial[J].JDentRes,2005,84（12）：1144-1148.
[19]JayawardenaJA,KatoJ,MoriyaK,etal.PulpalresponsetoexposurewithEr：YAGlaser[J].OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,2001,91（2）：222-229.
[20]TachinamiH,KatsuumiI.RemovalofrootcanalfillingmaterialsusingEr：YAGlaserirradiation[J].DentMaterJ,2010,29（3）：246-252.
[21]VescoviP,MerigoE,ManfrediM,etal.SurgicaltreatmentofmaxillaryosteonecrosisduetobisphosphonatesusinganEr：YAG（2940nm）laser.Discussionof17clinicalcases[J].RevBelgeMedDent（1984）,2009,64（2）：87-95.
[22]LewandrowskiKU,LorenteC,SchomackerKT,etal.UseoftheEr：YAGlaserforimprovedplatinginmaxillofacialsurgery：Comparisonofbonehealinginlaseranddrillosteotomies[J].LasersSurgMed,1996,19（1）：40-45.
[23]GenoveseMD,OliviG.Useoflasertechnologyinorthodontics：Hardandsofttissuelasertreatments[J].EurJPaediatrDent,2010,11（1）：44-48.
[24]ArakiAT,IbrakiY,KawakamiT,etal.Er：Yaglaserirradiationofthemicrobiologicalapicalbiofilm[J].BrazDentJ,2006,17（4）：296-299.
[25]PozzaDH,FregapaniPW,XavierCB,etal.CO2,Er：YAGandNd：YAGlasersinendodonticsurgery[J].JApplOralSci,2009,17（6）：596-599.
关键词工程博士专业学位博弈
国家用前在博士层次的专业学位教育只有临床医学博士专业学位、口腔医学博士专业学位、兽医专业博士学位三类。是否设置博士层次的工程类专业学位，在国内学位与研究生教育领域已有探讨。笔者拟班门弄斧，结合国外专业博士学位教育的发展概况，从社会客观需求、现有学位教育等方面分析在我国开展工程博士学位教育的必要性、可行性和现存的困难，以供交流探讨。
1设置工程博士专业学位的必要性。
目前我校已经收到不少企业的咨询。希望我校和企业合作共同培养博士。针对这些问题我校进行了小范围的问卷调查，在与我校合作的企业方面有四分之三的企业对联合培养少量的博士非常感兴趣，但他们希望企业选派的这些博士能学习到与全科研型的工学博士教育不一样的知识。这些都对国家探讨新的博士教育模式提出了挑战，工程博士专业学位教育正好可以顺应企业的这种需求。
2设置工程博士专业学位的可行性。
2.1
国外工程博士专业学位的发展为我国工程博士专业学位的发展提供了借鉴。在美国，工程博士专业学位是博士层次的学位，与哲学博士是同一层次。美国的哲学博士学位是一种通用性研究学位，获得者不分学科和专业，统称为“哲学博士”。本世纪初，在实际部门需求的推动下，一些应用科学领域，开始授予专业博士学位，如医学博士、药学博士、牙科博士等专业博士学位，逐步形成了专业博士学位与哲学博士学位并行不悖、平分秋色的格局。川美国是设置工程博士专业学位最早的国家之一。1965年，NCSBEE即现在的全美工程检查员协会(NCEE)通过决议，督促高等院校发展工程硕士与工程博士计划，随后，底特律大学、德州农机大学、伯克莱加州大学、哥伦比亚大学等纷纷设置了工程博士专业学位，培养博士水平的专业高级工程师。在20世纪下半世纪，德国、法国和英国也相继实行工程博士培养计划。
目前国内讨论的工程博士专业学位与美国的工程博士专业学位还是有一定的区别的，美国没有工学博士学位，获得者不分学科和专业统称为“哲学博士”，而专业博士学位的涵盖面很广，在应用学科领域设立了多个专业博士学位：而国内有工学博士、文学博士、理学博士等分学科的博士学位，这些博士学位也涵盖了一些应用学科领域。这种条件下讨论的工程博士专业学位实际上是对工学博士学位培养目标、方案的进一步完善。尽管如此，国外的工程博士专业学位的实施对我国工程博士专业学位的探讨、实践是有重大借鉴意义的。
2.2工学博士学位的发展是工程博士专业学位发展的横向基础。工程博士与工学博士存在很大的差异，但工学博士学位20年的发展为工程博士专业学位发展提供了很好的基础。
20多年来，我国博士生规模有了较大的发展，2006年全国在学博士生已达20.8万人，当年毕业博士生为3.62万人。2006年共招收研究生39.79万人，比上年增长9.07％，其中招收博士生5.6万人。而在2000年，全国招收研究生12.85万人，博士生为2.51万人，当年在学博士生6.73万人。招生规模的增长一方面解决了我国对学术型博士的需求，另一方面也为我们招收工程博士研究生提供了经验。同时20多年来，高等学校与企业密切合作，完成了许多企业重大课题，也培养了一批能够解决企业与工程实际问题的教师，一部分教师的学术观念也发生了深刻变化。另外，通过与企业的合作，以及国家重大研究项目向着经济建设方向的倾斜，学校的实验室建设的内容也发生了根本变化。所有这些都为培养工程博士创造了有利条件。
博士已具备了很丰富的经验，但培养工程博士还需不断探索。我国从1981年实施学位制度以后，经过20多的实践与探索，借鉴国际上工学博士培养的经验，基本上实现了博士生培养立足国内的目标。但是我国如何培养工程博士却是一个崭新的课题，有了工学博士培养的经验，为我们具体怎样培养工程博士提供了很好的基础。
2.4广阔的市场需求是工程博士专业学位发展的生源基础。尽管工程博士是面向实践一线设置的专业学位，但招生对象却是非常开放的。凡有意在工程实践领域从事高层次、创造性工作的人员都可申请工程博士专业学位。应该说，目前我国拥有良好的生源基础，主要包括以下人群：
2.4.1工程硕士专业学位的获得者。1998年清华大学首位学员获得工程硕士专业学位，到2007年，全国一年获得工程硕士专业学位的学员已达到33605位。从1998年到2007年，全国已有114945位学员获得工程硕士专业学位。经过近十年的发展，我国已为企业培养了大量的工程硕士。我校虽然从2001年才开始招收工程硕士研究生，但在7年的发展中生源一直很好。2001年我校工程硕士在学人数64人，到2007年在学人数已达到1422人：获得学位的人数截至2008年也已达到616人。如此庞大的工程硕士毕业生为工程博士专业学位的招生提供了良好的生源基础。就在读的工程硕士，我们进行了一次问卷调查，大约五分之一，的工程硕士认为如果有工程博士专业学位教育，他们将有兴趣继续攻读。
3设置工程博士专业学位存在的困难。
工程博士专业学位与工程硕士专业学位都是面对企业技术进步与社会经济发展建设的，培养的目标都是服务于企业发展的需要。但是它们仍然存在着质的差异。工程硕士专业学位研究生教育是培养应用型、复合型的工程与管理人才，以满足企业对高层次人才的规模需求。工程博士专业学位研究生教育是培养大型项目的组织者与技术带头人，造就的是研究和工程应用领域具有领导才能的工程专家。因此工程博士教育是精英教育，首先是满足企业技术进步的人才质量要求，而不是规模需求。工程博士比工程硕士有更深入的工程领域的专门知识，以及寻求解决工程问题最理想途径的独创能力，更特别的是工程博士对工业工程与发展文化有正确的评价能力，对企业进步与市场发展有正确的预测能力。能够适应技术改造的需要对企业生产过程和组织行为不断更新。具有操作金融项目的良好的应变能力。州
工程博士与工学博士、工程硕士存在上述差异，因此在人才选拔方式上，在培养目标、培养方案、课程设置与教学内容上，在学位论文的要求上，在培养过程的管理上都不能完全照搬工学博士和工程硕士的培养模式，需要建立新的工程博士教育模式，而建立一套完善的新的模式非一日之功，还存在许多困难。