中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范病历的价值及书写意义1.病历的价值：1.1对患者而言：是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私。1.2对医务人员而言：记录医疗过程，判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。1.3在医疗方面：医疗过程的特点是群体参与性，没有准确明了、详实的记录，其他医务人员很难参与诊治。1.4在教学方面：内容完整的病历能够系统反应个体疾病的全貌，是生动的教材，有良好示教意义。1.5在科研方面：通过病历资料的分析研究，可以通过医学理论水平，寻求最佳诊疗方法，保障人民健康。1.6医院管理方面：病历是反应医疗活动数量、质量、医疗费用的重要原始依据，是医院内部及卫生行政部门检查、监督、评价的可靠依据，为制定各种计划、管理、决策的提高提供重要参考。1.7法律证据方面：病历具有法律原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任的重要法律依据。是处理意外伤害、司法鉴定、劳动力鉴定的重要证据。是决定公民民事权利的证据，如出生、死亡；是判断行为能力的重要依据：如是否患精神疾病等。2.病历的意义：
书写规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
判断病历质量：一看是否规范，二看内涵质量。
病历书写涉及书写者方方面面能力，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。中医病历书写基本规范
病历书写规范的版本
1.2002年卫生部国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》。
2.2006年卫生部国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写指南》。3.2010年卫生部国家中医药管理局印发了《中医病历书写基本规范》，自2010年7月1日起施行。
《规范》包括五章，三十九条。
第一章
基本要求，共十一条；
第二章
门（急）诊病历书写内容及要求，共五条；
第三章
住院病历书写内容及要求，共十五条；
第四章
打印病历内容及要求，共三条；
第五章
第一条
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本条规定了病历的概念。
病历：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为“病历”；
病例：指某一病人的病历、案例例证之义，如病例讨论；
病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理归档后即成为“病案”。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
本条规定病历书写基本原则，是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是病历书写过程中必须遵循的一般性原则，并是评价病历质量的基本依据。
第四条
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
本条强制性规定书写病历所使用材料，目的是使病历便于辨识和保存，保证病历作为存档的价值，在对病历字迹本身真伪存疑时，有助于文书司法鉴定。
第五条
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
本条规定病历书写使用的文字，规定用中文书写，明确保证病历中文资料的性质；使用外文是规定的例外，是有条件限制的。
第六条
本条规定病历书写的一般性要求，既将病历作为一种医学资料，又作为常用技术类文书一样的常规性要求。保证病历成为符合中文正式公文书写、阅读习惯和保存要求的医疗类资料记录。从法律角度说，是保证病历资料可以作为合格的、可以辨析的证据使用。1.中药名称：依照《中华人民共和国药典》2.中医术语：依照国家标准和中医药行业标准：《中医临床诊疗术语》《中医病证分类与代码》（2020修订版）；《中医病证诊断疗效标准》；《临床操作技术规范》《中医急症诊疗规范》；《中医护理常规、技术操作规程》。3.西医疾病诊断及手术名称：依照国际标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10，ICD-9-CM-3）》
电子病历的修改，归档病历原则上不得修改，若特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后方可修改。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
本条对病历规范修改具体方法做出规定，保证病历的真实、完整，同时明确了修改的责任主体。
第八条
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
本条是对书写病历人资质及签名的要求，以便将来还原病历时有明确的咨询对象或责任人。同时，也对实习医务人员、试用期医务人员及进修医务人员这几类特殊医务人员书写病历的权限和责任进行划定，避免不具备相应资质的医务人员从事超范围的工作。
第十条
病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
第十一条：知情同意书
1、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，
1.患者近亲属不明的；
2.不能及时联系到患者近亲属的；
3.患者近亲属拒绝发表意见的；
4.患者近亲属达不成一致意见的；
5.法律法规规定的其他情形。
因病情和实施保护性医疗措施等不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录在病历中。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十二条门（急）诊病历内容第十三条门（急）诊病历首页内容第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。第十五条
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条
急诊留观记录第三章住院病历书写内容及要求
第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
每一个条文学习要点：
1.写什么（名称）；2.何时写（时限）；3.何人写（资质）；4.怎么写（格式及内容）；
5.谁签字（书写、审核）。
二、完成时限—何时写1、24小时内完成的记录：
入院记录、再次或多次入院记录、
24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、出院记录、手术记录、交接班记录、转出（入）记录、死亡记录。
2、48小时内完成—主治医师首次查房记录3、8小时内完成—首次病程记录4、6小时内完成—抢救记录5、即刻完成—术后首次病程记录、
有创操作记录、
紧急会诊记录6、一周内完成—死亡病例讨论记录
三、书写人资格--何人写
1.入院、出院、死亡及交接班记录、转科记录、阶段小结、术前小结—经治医师。2.首次病程记录、病危（重）通知书—经治（或值班）医师。3.日常病程记录—经治；实习、试用人员。4.手术记录—术者；特殊情况一助书写。
5.手术安全核查记录—手术医师、麻醉师、巡回护士6.术后首次病程记录—参加手术医师7.各种知情同意书—经治医师8.麻醉同意书—麻醉医师
四、书写格式--怎么写
1.病案首页（第五章，第35条）；
2.入院记录（第四章第19-22条。）；
3.病程记录（第四章第23条共23项内容）；
4.知情同意书、告知书（第四章24-27条）；
5.医嘱（第四章第28条）；
6.辅助检查报告单（第四章第29条）；
7.体温单（第四章第30条）。五、病历签署--谁签字、审核1.入院记录、出院记录、死亡记录、交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、术前记录等——经治医师；2.首次病程记录、病危通知书——经治（或值班）医师；3.病程记录——经治医师；由实习医务人员或试用期医务人员书写时，应有本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。4.手术记录——手术者；第一助手书写时，手术者应签名；4.手术安全核查记录——手术医师、麻醉医师及巡回护士三方；5.手术同意书——经治医师及术者；6.麻醉同意书、麻醉记录、麻醉术前（后）访视记录——麻醉医师；7.所有的病例讨论记录（疑难、术前、死亡）——主持人/术者签字。
第十八条
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。可分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
第十九条
主诉要求：
1.简洁明了：围绕主要疾病,一般不超过20个字；
3.能导出第一诊断；
4.一般用症状学名词,原则上不用诊断或检查结果；
是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
初步诊断注意事项：
1.正确诊断、病名规范。2.诊断为多项时，主次分明：顺序排列一般是主要的、急性的、原发的、本科的写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的写在后面。
3.基础疾病仍然需要治疗时，不要漏诊。4.待查疾病：可以用主要症状或体征的原因待查作为临时诊断,并在下面注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核”5.中医多项疾病诊断时，只在第一诊断下方写证候诊断，其他诊断下方不再写证候诊断。
第二十三条病程记录
是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证侯演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
1.必备记录：1.1首次病程记录；1.2日常查房记录；1.3上级医师查房记录；
2.各种讨论记录：2.1疑难病例讨论记录；
2.2死亡讨论记录；2.3术前讨论记录；
根据《医疗质量安全核心制度要点释义》，讨论内容专册记录，讨论的结论记入病历。
3.总结性记录：
3.1交、接班记录；
3.2转（出、入）科记录；
3.3阶段小结；3.4出院记录；3.5死亡记录
4.2术前讨论记录；
4.3麻醉术前访视记录；
4.4麻醉记录；
4.5手术记录；
4.6手术安全核查记录；
4.7手术清点记录；
4.8术后首次病程记录；
4.9麻醉术后访视记录。
5.其他记录：5.1抢救记录；
5.2有创操作记录；5.3会诊记录；5.4病重（病危）患者护理记录。
第二十三条病程记录内容
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（一）首次病程记录1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。2.拟诊讨论：中医辨病辨证依据：依据四诊内容，先辨病；然后分析病因、病位、病机、结合舌苔、脉象所主，得出辨证结论。西医诊断依据：从能支持诊断的病史、症状、体征、辅助检查等方面分析。鉴别诊断：中、西医鉴别诊断均从简要的病史、症状、体征、辅助检查等方面分析与其他容易混淆疾病鉴别的依据。3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护。拟查项目；中医治疗原则、治法：汤药（处方名称、组成、剂量、煎服法）、中成药、及中医其他疗法；西医治疗原则、药物及有关内容；对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。首次病程记录书写注意事项：1.首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反应出医师临床思维活动。2.未明确诊断时，写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析。3.中西医诊断依据要前后一致，有理有据，不能凭空想象。4.中医治疗强调理法方药一致。
第二十三条病程记录内容:
（二）日常病程记录
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录
应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
1.上级医师首次查房直接关系患者整个住院诊疗过程，体现上级医师及医院的医疗水平。
2.上级医师必须认真、详细询问病史，既全面又有重点查体，所做出的诊断即为患者本次住院的入院诊断，并对患者的诊治提出针对性指导。
3.上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。
4.下级医师应该如实记录上级医师查房情况，不能雷同于首次病程记录，或无实质性内容的描述。
（四）疑难病例讨论记录是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的结论性记录。
医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录书写注意事项：1.转出记录：应特别注意交代患者当前的病情和治疗及转科时注意事项，患者转科后仍然需要继续进行的本科治疗也应详细交代，以防转科时发生病情突变或治疗脱节，本科特殊治疗及患者情绪特殊变化应交代。2.转入记录：扼要记录患者转科原因，转科前病情、转入后病情，应将诊断放在转入所属专科的病史和查体上，制定转入后诊疗计划。不能简单复制粘贴转出记录。转科
抢救记录书写注意：
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写，不得超过24小时。
（十）会诊记录（含会诊意见）
是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请医师签名等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论制度
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
术前讨论的结论包括:临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中、术后应当充分注意的事项等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
书写注意事项：1.手术经过：包括手术时患者体位、皮肤消毒、切口情况；探查及主要病变情况；手术方式、步骤；引流材料的名称、数目、放置部位，吸引物的性质和数量；使用的人体置入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）；术毕清点情况；送检标本情况；术中患者情况；麻醉情况等。2.术中更改手术方式：需说明理由，告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。3.特殊情况：由助手书写手术记录时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家）。4.联合手术：一台手术需多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
2023-08-28发
（十七）手术清点记录
是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士对手术患者术中护理情况的记录、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
（二十）出院记录
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
1.入院情况：包括主诉、简要病史、主要体征及有意义的辅助检查结果。2.诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括：住院期间的病情变化；检查治疗经过（主要用药名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊疗中还存在的问题等）3.出院诊断：中西医诊断规范、全面。4.出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果，手术恢复情况，各种诊断的治疗效果，转院时要注明情况；5.出院医嘱：包括继续治疗的内容，休息期限，复诊时限及随访要求，注意事项，中医调护等。
出院记录书写注意事项：避免复制粘贴入院记录及首程内容；住院转科患者，避免复制粘贴转科记录内容而出现逻辑错误；诊疗经过不能只写出院所在科室的诊疗内容。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
死亡病例讨论结论记录包括哪些内容？
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
第三章住院病历书写要求及内容
各种书面知情同意书
第二十四条手术同意书第二十五条麻醉同意书第二十六条输血治疗知情同意书第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书第二十八条病危（重）通知书
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
手术同意书书写注意事项：1.“签署是否同意手术”,患者不仅签名,还要“签署意见”,是患者知情权、选择权，医疗机构告知义务的书面文书。2.“经治医师和术者签名”，明确指定签字的医师，体现了医师责任的加重，尤其在请外院专家手术时，更应该注意其中的风险。
第二十五条
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
注意事项：
患者同一次住院期间多次输血治疗时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书，并向患方说明及注明以后输血时，不再签署输血治疗知情同意书；但每次输血前均需向患方告知。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）第88条有关规定执行。