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2019.11.06
临床检验案例分析
为了让检验人员更好地将专业知识和临床结合起来，小编会在每周推送信息中介绍一个临床案例，以供大家学习。如果你有更好的案例，可以私信给我们哦。
临床病史
患者：男，58岁，汉族。
主诉：反复四肢水肿4个月余，加重2日。
现病史：病人4个月余前无明显诱因于晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿，伴尿黄，泡沫尿，夜尿增多（一夜3~4次，具体量不详）。午后水肿明显减轻，未予重视。数日后自觉四肢水肿加重，前往熟人处诊治，予草药煎服治疗（具体药物、用量不详）。用药两个多月，治疗期间水肿时轻时重。昨日晨起发现颜面水肿，四肢水肿明显加重，遂入医院门诊就诊。
既往史：否认结核病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病史，无手术及输血史，无药物过敏史，无毒物及放射物质接触史。
个人史：无烟酒嗜好，发病前无不洁饮食史。
家族史：家庭成员健康，无家族遗传病史。
体格检查
体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸13次/分，血压150/100mmHg；发育正常，营养良好，神志清楚，积极应答，检查合作。皮肤黏膜：面色红润，皮肤无黄染，无皮下出血点，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。双眼睑轻度水肿，无下垂，双下肢中度凹陷性水肿。
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检验结果
尿常规：潜血（+），尿蛋白（+++），颗粒管型（++），镜下红细胞（+），镜下白细胞（+）；血常规：血红蛋白116.1g/L。
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问题
1、通过上述问诊与查体，该病人可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？
2、为明确诊断，应进行哪些检查？
3、如何解读上述实验室检查结果，可确诊为肾病综合征吗？确证依据有哪些？
4、根据实验室及其他检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？
5、为完善诊断，还需要进行哪些检査。需进行鉴别诊断的疾病主要有哪些？
问题解答
1.通过上述问诊与查体，该病人可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？
思路1：病人58岁，男性，颜面水肿，四肢水肿，伴尿黄，有泡沫尿，夜尿增多。根据病人的主诉、年龄、性别、症状和病史特点，高度怀疑肾病综合征。
思路2：根据病人的年龄和性别，主要需要进行鉴别诊断的疾病有：①糖尿病肾病；②肾淀粉样变性病；③骨髓瘤性肾病。
2.为明确诊断，应进行哪些检查？
3.如何解读上述实验室检查结果，可确诊为肾病综合征吗？确证依据有哪些？
思路1：NS早期特征为大量蛋白质渗漏导致的泡沫尿。病人体内大量蛋白质丢失，引起全身不同程度的水肿，以面部和四肢最为明显。同时，肺、胃肠等器官功能也因水肿发生相应的障碍，严重时期可导致病人胸腹腔积液、呼吸困难及消化道紊乱。而肾病综合征除表现出肾脏功能障碍外，病人还具有极高的并发症风险。
思路2：可根据病人典型的实验检查特点帮助诊断。
（1）24小时尿蛋白定量：肾病综合征病人的最典型特征为大量蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5g/24h
（2）血清总蛋白和白蛋白检验：肾病综合征病人因蛋白质丢失过多、摄入不足及合成减少，均有白蛋白减少造成的血清总蛋白含量降低。一般清蛋白<30g/L即可辅助诊断。
（3）血清蛋白质电泳：肾病综合征时，可发现α2球蛋白和β球蛋白增高。
（6）其他：血常规可见缺铁性或小细胞性贫血；尿常规中蛋白定性可在（+++）以上，尿沉渣常含各种管型，也可出现不同程度血尿；血清补体C3在原发性肾病综合征系膜毛细血管性肾小球肾炎中持续降低；金属结合类蛋白含量减少，凝血因子、纤维蛋白含量异常。
4.根据实验室及其他检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？
思路1：肾病综合征病人的最典型特征为大量蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5g/24h
思路2：肾病综合征病人因蛋白质丢失过多、摄入不足及合成减少，均有白蛋白减少造成的血清总蛋白含量降低。一般白蛋白<30g/L即可辅助诊断。
思路3：肾病综合征病人普遍存在高胆固醇和(或)高甘油三酯血症，血清中甘油三酯(TG)、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)浓度增高。
【诊断】肾病综合征（NS）。
诊断依据：①病人颜面水肿,四肢水肿,症状反复多月;②伴有尿黄，有泡沫尿，夜尿增多。肾病综合征早期特征为大量蛋白质渗漏导致的泡沫尿。以上两点均符合肾病综合征的特征性表现，支持考虑该诊断。
肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/24h；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。
5.为完善诊断，还需要进行哪些检査。需进行鉴别诊断的疾病主要有哪些？
思路：肾病综合征诊断应包括三个方面：
①确诊NS。
③判断有无并发症。
（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1~4周出现血尿和（或）蛋白尿。
（2）系统性红斑狼疮性肾炎：好发于女性，青少年及中年居多，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。
（4）糖尿病肾病：好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病病人。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
（5）肾淀粉样变性病：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，笔记常呈肾病综合征表现。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。
（6）骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，病人可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。