痴呆病例分析TheponywasrevisedinJanuary2021
血管性痴呆
一、病史资料
1、现病史
患者，男性，78岁，因“记忆力下降二年余，生活不能自理伴尿失禁二周”于入院。
患者二年前逐渐出现反应迟钝，少言寡语，不能识别家人，健忘等症状。此后病情缓慢进展，记忆力逐步下降，行动迟缓，行走需人搀扶。两周前，患者症状加重表现为计算能力进一步下降，近事记忆和远期记忆完全丧失，不能执行日常生活功能，以致生活不能自理，并出现尿失禁。患者病程中无头痛、头晕，无精神异常，无幻觉，无肢体抽搐，无发热，体重无明显下降。
2、既往史
既往有高血压病史十余年，血压最高为190/120mmHg，近期使用硝苯地平控释片、缬沙坦降压治疗；2型糖尿病六年，服用二甲双胍、拜唐萍控制血糖；五年前诊断为冠心病，目前服用阿司匹林、瑞舒伐他汀。10年前曾煤气中毒昏迷，无后遗症。曾患急性胰腺炎、阑尾炎，已愈。
3、体格检查
神清，体温T37℃，血压155/80mmHg，皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑，心、肺、腹未见明显异常。少语，动作迟缓，计算力、近期记忆力、定向力下降。双侧瞳孔3
mm，等大等圆，对光灵敏，双侧眼球活动好，未见眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽正常。颈软，无抵抗。四肢均能对称活动，肌力检查欠合作，四肢肌张力无明显增减，四肢腱反射对称正常，双侧病理征未引出。共济活动检查不配合。双下肢轻度水肿。
4、实验室检查
血常规：白细胞11×109／L，血红蛋白123g/L，红细胞4．03×109／L，血小板101×109／L，中性细胞42．4％，淋巴细胞42．5％，单核细胞14．5％，嗜酸性细胞0．1％，嗜碱性细胞0，5％。
肝功能：ALT37U/L，AST2IU/L，总胆红素14．1μmol/L，结合胆红素5．4μmol/L，总蛋白56g/L，白蛋白31g/L。
尿常规、粪常规、肾功能，电解质、凝血功能未见异常。
血氨：20mmol/L。
肿瘤指标：CA125、CAl99、NSE、CEA、AFP、PSA、fPSA均正常。
风湿免疫指标：ANA，ENA，dsDNA、ANCA均正常。
脑脊液：压力正常。常规：白细胞20/μL(正常值：0-8／μL)，红细胞4/μL，潘氏(+)，生化：蛋白定量变944mg/L(常值：150-450mg/L)，糖2．49mmol/L，氯化物119mmol/L。
头颅CT提示脑室扩大、广泛脑白质病变、脑萎缩。
头颅MRI提示颅内多发缺血梗死灶，多发缺血脱髓鞘改变，双侧海马胼胝体萎缩，脑萎缩，左侧大脑中动脉局限性狭窄。
简易智能状态量表（MMSE）：7分，有认知功能障碍；Hachinski评分为7分；韦氏成人记忆及韦氏成人智力评定：患者无法配合。
二、诊疗经过
初步诊断：血管性痴呆可能性大；高血压病3级，极高危；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级；左侧大脑中动脉局限性狭窄。
治疗经过：入院后继续硝苯地平控释片、缬沙坦控制血压，二甲双胍、拜唐萍控制血糖，肠溶阿司匹林抗血小板治疗，瑞舒伐他汀调脂、抗炎、稳定斑块。并予改善脑循环、营养神经等对症支持治疗2周，同时给予多奈哌齐口服。患者病情好转出院，出院时患者认知功能有所改善，尿失禁较前减轻。半年后复查MMSE评分为9分。
三、病例分析：
1、病史特点：
（1）患者为老年男性
（2）临床上表现为记忆、认知、语言障碍，导致生活不能自理。痴呆临床表现为记忆、认知、语言障碍，行为和人格改变。
（3）体格检查：神清，体温T37℃，血压155/80mmHg，皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑，心、肺、腹未见明显异常。少语，动作迟缓，计算力、近
期记忆力、定向力下降。双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光灵敏，双
侧眼球活动好，未见眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽正常。
颈软，无抵抗。四肢均能对称活动，肌力检查欠合作，四肢肌张力无
明显增减，四肢腱反射对称正常，双侧病理征未引出。共济活动检查
不配合。双下肢轻度水肿。
（4）实验室检查及辅助检查：肝肾功能和电解质均正常。头颅MRI提示颅内多发缺血梗死灶，多发缺血脱髓鞘改变，双侧海马胼胝体萎缩，
脑萎缩，左侧大脑中动脉局限性狭窄。简易智能状态量表
（MMSE）：7分。
2、诊断和诊断依据：
（1）诊断：血管性痴呆可能性大；高血压病3级，极高危；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级；左侧大脑中动脉局限性狭
窄。
（2）患者临床上表现为记忆、认知、语言障碍，导致生活不能自理。痴呆临床表现为记忆、认知、语言障碍，行为和人格改变。上述症状中有
1项突出（除外谵妄状态等意识障碍），严重影响患者日常生活、职
业和社交活动，且历时2周以上的应进行痴呆筛选，因此该患者符合
痴呆诊断，需进行量表评估，并行鉴别诊断。该患者存在高血压病、
2型糖尿病、冠心病等动脉粥样硬化高危因素；MRI提示脑内多发缺
血梗死灶，脑内多发缺血脱髓鞘改变，左侧大脑中动脉局限性狭窄；
MMSE评分7分，表明有认知功能障碍，并能排除由意识障碍、谵
妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆，故
符合血管性痴呆诊断标准。
四、要点与讨论：
痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。痴呆的患病率高，致残、致死率高；现已成为西方发达国家的第四位死因，仅次于心脏病、癌症和脑卒中。在痴呆中，最常见的类型是阿尔茨海默病(Alzheimerdisease，AD)，曾称老年期痴呆，约占所有痴呆类型的60％。血管性痴呆(vasculardementia，VaD)是痴呆的第二大类型。
痴呆的临床表现包括认知功能下降、精神行为异常和社会功能受损。痴呆是认知功能障碍的严重阶段，从病因分型角度可分为:按病因分为AD、VaD、额颞叶痴呆(frontotemporaldementia，FTD)、路易体痴呆(dementiawithlewybodies，DLB)和其他类型痴呆等。
以下是常见痴呆类型的诊断标准：
1.AD诊断标准：AD是老年期最常见的痴呆类型，包括无症状临床前期、轻度认知障碍（MCI）和痴呆3个阶段。AD多在老年期隐匿起病，缓慢进行性加重，女性相对多见。主要表现为记忆和其他认知功能障碍，早期出现情景记忆障碍(特别