1、序贯治疗的病人，如食管癌术后×天，按约回院放/化疗（序贯治疗）。
2、多程治疗的病人，如小细胞肺癌三程化疗后×周，遵嘱回院放/化疗（多程治疗）。
主诉举例：
鼻咽癌放疗后2年，涕血1周。
肺癌术后1年，头痛、恶心1周。
小细胞肺癌二程化疗后1周，遵嘱回院化疗。
发现鼻咽肿物3天
肺癌放化疗后2月，咳嗽7天，加重3天。
二、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史和家族史
（一）现病史
1、病理组织学和细胞学检查结果要具体描写。
2、对多次进行抗肿瘤治疗的病人进行治疗小结，记录最近一次治疗起止日期和治疗医院名称，内容分别包括：
(1)手术（术前肿瘤情况、术式：根治性或姑息性、术中所见、切除和清扫范围、术后病理情况）。
(4)疗效评定结果主要指标的变化。复发日期和部位及缓解期。
(5)不良反应（主要项目和程度）。
3、对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细记录，有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素。
(二)既往史:平素健康状况体健，有“阿莫西林”过敏，表现为全身痒，皮疹。手术史：需详细描述（禁详见现病史）。否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认外伤、输血、中毒史，否认食物过敏史，预防接种史不详。
（三）个人史:出生*，职业为*，无地方病地区居住情况，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史。否认近7天内到过境外以及境内中高风险地区或有病例报告的社区，否认近7天内接触过来自境外以及境内中高风险地区的发热和/或有呼吸道症状的患者，否认近7天内接触过确诊病例或无症状感染者(核酸检测阳性者)。
（四）婚育史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。月经史（女性患者）:初潮14岁，经期6天，月经周期28天，末次月经日期：2023-05-01，经量正常，无痛经，经期规律,绝经年龄*岁（绝经年龄需与末次月经对应）。
（五）家族史:父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。有无家族肿瘤病史，因为部分肿瘤有家族遗传倾向如乳腺癌，结直肠癌，鼻咽癌等。
三、专科检查及辅助检查
1、PS评分或KPS评分，NRS评分（描述疼痛部位及性质）、
2、区域/局部/全身浅表淋巴结转移的情况:区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。如有异常需描述异常淋巴结部位、质地、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
3、原发肿瘤的描述:肿瘤的部位、质地、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况：对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。
4、常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。可根据各肿瘤病种的专科特点要求，描绘肿瘤示位图。
四、入院诊断、诊断依据、诊疗计划
1、根据肿瘤的组织病理学诊断，在肿瘤诊断后面写出TNM分期/临床病理分期及肿瘤转移部位。恶性淋巴瘤病人写出侵犯部位。
2、格式：部位（细分）+病理+病因+功能（或分期）如：鼻咽未分化型非角化性癌（cT3N2M0III期，第八版）。
3、诊断依据：根据诊断提供诊断依据（注意阳性体征、阳性检验检查报告结果，除了主诊断、其他诊断也需要写明诊断依据）。
4、诊疗计划：首先应该对病人进行风险和安全评估，然后提出具体的检查及治疗措施安排。
五、日常病程记录
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、放化疗当天或连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。
肿瘤病人实施放疗、化疗、介入、手术或免疫治疗前应该进行风险评估，对治疗的适应症和禁忌症以及危险性应该分析记录，与患者及家属沟通情况，知情同意书的签定情况。如患者拒绝治疗也应该签字并记录在案。
如放疗（化疗、介入、手术或免疫）治疗第一天，患者病情如何，反应如何等等逐一记录。如放疗（化疗、介入、手术或免疫）前血像情况怎么样？异常情况时采取哪些措施等。
六、放疗病历模板
要记录放疗方式，定位方式，靶区范围，照射剂量。
放疗方式:IMRT，3DCRT。
定位方式：面膜定位，负压垫定位，体膜靶区范围:GTV:右肺病+纵隔4、7区淋巴结PTV:GTV外扩8mm。
照射剂量:GTV:70Gy/2.8Gy/25f，5f/w;PTV45Gy/1.8Gy/25f，5f/w。日常病程，强烈建议第一行书写肿瘤照射剂量，举例:GTV:14Gy/5f/7d;PTV:9Gy/5f/7d。
放（化）疗前病程记录：所有放疗（化疗）包括按计划进行的后续放（化）疗均需要进行放（化）疗前小结与风险评估，内容包括：
2、放疗决策（放疗目的，放疗技术或设备，靶体积处方剂量，分割方式和疗程），化疗药物的选择与剂量。
3、可能产生的毒副作用与观察，如放射性肺（肠、脑）炎骨髓抑制、出血，肝肾心脑等重要脏器的损害等。
4、放（化）疗前风险评估，分析可能产生的严重后果与对策。
5、放疗病人的特殊定位要求。
6、知情告知与签字，不论患者或家属同意或拒绝治疗方案，都必须签订知情同意书或知情拒绝书。
放疗病程记录模板（以高级别脑胶质瘤放疗为例）：
1、放疗前小结及定位记录：患者诊断：高级别胶质瘤（WHOIII级），已行手术治疗，目前术后21天，患者术后恢复好，手术切口愈合好。现患者神志清楚，无诉头痛、恶心，无四肢抽搐，无胸闷、胸痛，无咳嗽、气促，无腹痛、腹泻，无四肢浮肿。精神、胃纳、睡眠均可，二便正常。查体：PS0分，NRS0分，神志清楚，对答切题，全身浅表淋巴结未及肿大，右侧枕骨头皮见长约8cm手术疤痕，愈合好，颅神经检查阴性，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查MRI：考虑右枕叶高级别胶质瘤术后改变，未见肿瘤残留征象。***主任医师查房后指示，现患者有放疗指证，无放疗禁忌症，应及早给予术后辅助放疗。推荐采用三维适形放射治疗或适形调强技术，常规分次。今日行CT模拟定位，患者取仰卧位，头颈肩架，双手置于身体两侧，摆正体位后头颈肩面罩固定体位，于面罩表面标记摆位中心，行CT增强扫描，扫描范围上至颅顶，下界至中颈部，层厚3mm，扫描过程顺利，患者未有不适，安返病房，扫描图像上传至瓦里安系统，待勾画靶区。
2、靶区勾画记录：今日于CT模拟图像上勾画靶区，靶区1：GTVtb，包括:术前影像所见瘤床及术腔外扩3mm形成PGTVtb；靶区2：CTV包括肿瘤周围高危区以及术前、术后水肿带。CTV外扩3mm形成PTV，同时勾画正常器官，包括脑干、晶体、眼球等。处方剂量:95%PGTVtb64.09Gy/2.21Gy/29f，95%PTV15510Gy/1.9Gy/29f。靶区经与***主任医师讨论，通过后提交物理师进行计划设计。
3、校位记录和首次治疗记录：今日患者放疗计划已出，6MVX线IMRT95%PGTVtb64.09Gy/2.21Gy/29f,95%PTV155.10Gy/1.9Gy/29f，***主任医师看过计划，靶区适形度较好，剂量分布合理，左眼球平均剂量Dmean612cGy，右眼球平均剂量Dmean648cGy，晶体最大剂量Dmax225cGy，脑干最大剂量Dmax4710cGy，各危及器官受量均在耐受范围内，计划通过，可予以执行。今日在CT模拟机下校位，治疗中心准确，于加速器室摆位，射野验证确认治疗中心无误后，开始第一次放疗，过程顺利，患者未诉不适，安返病房。注意患者放疗过程中出现癫痫发作及预防脑水肿，同时使用替莫唑胺（75mg/㎡）同步化疗。
4、放疗后小结：患者于**年**月**日至**年**月**日进行高级别胶质瘤（WHOIII级）术后放疗，采用IMRT技术，共完成95%PGTVtb64.09Gy/2.21Gy/29f/40d,95%PTV155.10Gy/1.9Gy/29f/40d，放疗期间，同时使用替莫唑胺（75mg/㎡）同步化疗，并预防癫痫发作及脑水肿治疗。患者目前治疗顺利结束，继续观察病人病情变化，择期出院。注：病人放化疗疗程结束后必须进行放化疗小结，要求完整记录放疗技术或化疗药物的使用、剂量等实施情况，毒副作用观察与处理情况，以及对治疗疗效与毒副作用做出评价，指导康复与随诊计划。
七、热疗治疗记录
八、化疗前小结
九、放射介入治疗
（一）术前小结
内容包括：
1.术前诊断及断依据主要病史、检查
2.手术适应症,指征
3.术前准备情况：病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备
4.拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计
5.麻醉的选择
6.对术中、术后可能出现的问题及防治措施。
（二）术前讨论
要求:
1.经治医生首先报告患者主要病史、体检、化验及特殊检查的重要发现，诊断依据，手术适应症，手术方案，手术中可能发生的问题，提出预防和应采取的措施。
2.上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。
3.记录家属对手术的态度。
4.所有发言者，其姓名前空两个字，发言内容接姓名之后空一个字书写，不另起一行。
5.主持者根据讨论结果，做出小结并决定是否手术及术者人选。
（三）手术记录
内容包括:
1.一般项目
患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号
3.手术前诊断
4.手术名称
5.手术后诊断
6.参加手术的医务人员
7.麻醉方法和麻醉人员
8.麻醉前用药及术中用药
（四）术后记录
要求参加手术的医师在患者术后即时完成。
2.术中诊断；
3.麻醉方式、手术方式、手术简要经过；
4.术后处理措施；
5.术后应当特别注意观察的事项等。
十、其他记录
1、上级医师查房记录主治(或以上）：患者入院48小时内完成；病危患者每天、病重患者3天、病情稳定患者5天一次科主任或副主任医师（及以上）：患者入院72小时内进行首次查房；疑难、危重病例至少每周一次★上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录；要有上级医师治疗方案、处方、用药要点讲解记录；体现上级医师正确指导下级医师进行诊治工作，对下级医师的诊疗方案及时审核指导。
5、阶段小结
（2）扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。
（3)一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
(4）阶段小结不能代替当天的病程记录。
（5）肿瘤病人每做一个疗程的放疗、化疗应该有一个阶段小结。