【导读】今天上午我们为一例胸外伤后胸廓畸形患者实施了手术治疗。该患者7月前胸骨、肋骨骨折，由于未及时手术，导致胸骨假关节形成，并胸廓凹陷畸形。患者症状明显渴望手术治疗，但由于多数医生不主张再手术，致使患者被当做精神病接受心理治疗。文献检索显示，该病例并非心理疾病，而是由于胸骨假关节形成所致。我们在术中探查证实了该假关节的存在。该患者是目前国际上第二例类似的疾病。我们在重新固定胸骨的基础上，又对胸廓畸形进行了塑形。手术操作顺利，效果非常满意。
患者入院后，我们再次对患者进行了全面的体格检查。由于患者身材高大且较为肥胖，外表视诊没有发现异常胸廓形状，但触诊可发现前胸壁明显压触痛，胸骨骨折处有凹陷，且有轻微活动。两侧肋骨也有明显压痛。CT检查显示：胸骨骨折处愈合不良。两侧陈旧性肋骨骨折。前纵隔胸骨骨折处后方炎症组织增生。术前诊断为：胸外伤，胸骨陈旧性骨折，肋骨陈旧性骨折，前胸壁凹陷畸形。
图1，受伤后的急诊CT检查。
图2，近期的CT检查。
图3，三维创建的胸骨。
图4，右侧第3肋骨骨折成角愈合。
图5，左侧第2肋骨骨折成角愈合。
图6，胸骨骨折截面的CT图。
经充分术前准备，我们于今天（2017年6月15日）上午为患者实施了手术治疗。术中我们采用前胸壁横行切口，大约在第3肋水平，为了探查双侧肋骨骨折愈合病情，并对胸骨后结构进行探查，我们将切口向两侧延长。术中先显露胸骨骨折处，见胸骨角下方胸骨体骨折，骨折愈合不良，断端有明显活动，周围纤维组织增生。切开肋间肌，对骨折后方进行探查，发现有纤维组织增生，两侧肋骨骨折处已经愈合，但对合不良。切开骨折前部分增生组织，发现骨折端中间有一潜在的“关节囊”。整体观察前上胸壁，呈浅表凹陷畸形。
图7，胸骨骨折端假关节形成。
探查结束后，我们先将胸骨骨折前方及周围异常增生的组织清除，然后经肋间将胸骨后异常组织一并清除。自两侧胸壁做切口，置放肋骨固定导线，先将PARK’S塑形板经胸骨后放入，翻转后将凹陷前胸壁撑起，后用2条MatrixRib塑形材料对胸骨断端进行固定，并对两侧肋骨骨折处做加固。关闭各切口，手术结束。
图8，固定塑性后的胸廓结构。A：PARK’S塑形板；B,C：肋骨接骨板；D：MatrixRib塑形板。
讨论
胸骨骨折是一种较为少见的胸部外伤，多由直接暴力撞击导致。由于胸骨为胸廓重要的组成部分，且为前胸壁着力的核心结构，所以该处骨折往往后果比较严重，不但可能影响胸廓整体的稳定性，而且可能改变胸廓的形状，进而导致胸廓畸形。另外，由于胸骨后方紧邻心脏和大血管，如果损伤严重，可能对这些重要脏器造成影响。由此可以看出，胸骨骨折是一种需要认真处理的外伤类型。
与其他部位的骨折一样，针对胸骨骨折的治疗也有两种：一种是保守治疗，另一种是切开内固定。内固定的方法有多种，只要能恢复胸骨的连续性，一般都会有良好的效果。保守治疗主要是采用静卧的办法让骨折自行愈合。该方法不需要手术，一些病人较乐意接受，但会有不少的缺陷，最大的缺陷就是需要长期卧床，这会影响患者的生活，而其最严重的缺陷是骨折愈合的不良。由于胸骨参与了人的呼吸运动，而呼吸运动在时刻进行，这使得胸骨的骨折端很难保持有相对静止的对合。没有这样的对合，骨折愈合便难以进行。
胸骨骨折的愈合不良主要表现为骨不连，胸骨断端之间被增生的结缔组织填充，这是一种不大理想的愈合结果。如果不影响胸骨的稳定性，不会有太大的功能问题，但可能会有长期的症状。
除骨不连之外，西班牙医生Zabaleta[1]于2013年报道过一种特殊的并发症，即胸骨骨折后假关节形成。这是到目前为止文献中唯一的一例报道。他报道的病人为男性患者，36岁，是一个橄榄球运动员，他于运动中被击伤胸部导致胸骨骨折，当时没有进行特殊处理，此后两年内症状持续，经检查发现胸骨愈合不良。为了消除症状，该患者接受了手术。术中发现两骨折端中间有假关节形成，骨折端无法正常连接并愈合。该假关节被彻底清除后，两断端用钛合金连接固定。术后患者症状消失，骨折愈合良好。
图9，西班牙医生报道的病例CT检查。
图10，西班牙医生报道病例的手术。
假关节经常发生在人体长骨骨折后，是骨折愈合不良的一种特殊表现，其特征是两骨折端中间有液体渗出，并被周围增生的纤维组织包绕，从而形成类似关节的结构。长骨的功能是承重而非转向运动，所以这样的假关节一旦形成，则不但会影响承重，而且不利于躯体的稳定。
胸骨并非长骨，这也许是假关节形成少见的原因。本例患者两骨折端中间有深色液体存在，周围有纤维组织包裹，骨折两端甚至可以前后向运动，完全具备了假关节的各种要素，所以假关节的诊断毫无疑问。
该患者在胸骨骨折的同时，尚有两侧肋骨的骨折，这使得前胸壁的稳定性受到影响，其最终的结果是直接造成了前胸壁的凹陷畸形。由于骨折两端后方有渗出增生，导致前纵隔脏器受压，因此症状明显。
今天上午的手术历时2小时完成，整个操作顺利，最终效果满意。该患者是目前国际上文献中报道的第二例，而由于我们同时还实施了胸壁凹陷畸形的整形，因此该手术要明显高于Zabaleta医生的手术。
参考文献
1，ZabaletaJ,AguinagaldeB,FuentesMG,BazterarguiN,IzquierdoJM.RugbyPlayerWithan‘Elephant’sFoot’intheChest.CirEsp.2013，91:342–344.