《外科手术学》实验教学大纲TheTeachingOutlineofOprativeSurgery（供临床医学本科学生使用)Ⅰ
前言（Preface)一、
课程教学的总体目标与要求（ObjectiveAndRequirements)《外科学总论》它是从外科理论到外科实践的桥梁课程，是外科学的重要组成部分。通过外科实验，能增强学生学习外科的积极性，使学生树立严格的无菌操作观念，掌握洗手、穿衣、戴手套、消毒、铺巾、切开、分离、止血、结扎、缝合、引流等外科手术操作的基本技能，熟悉阑尾切除术、脾切除术、胃肠修补术及肠切除肠吻合术等外科基本手术的方法，强化理论基本知识，为以后的外科临床实践打下良好的基础。《外科学总论实习指导》其内容既包括无菌技术、外科临床常见的基本操作技术，又包括常见的外科手术方法。要求学生在实验课及见习课期间，通过老师讲授、实验操作、以及电视和多媒体辅助教学，初步建立手术无菌观念，掌握切开、分离、止血、结扎、缝合、引流等外科手术基本操作，熟悉外科常见手术的方法和适应症，了解外科常用新技术。老师重点讲授基本操作原理和规程，指导学生认真完成每一项基本操作和动物手术实验，严格要求学生遵守无菌操作规则，培养学生严肃、认真的工作作风。并根据不同学生类型进行实验课程的调整。教学过程中，采用电视及多媒体技术，展示操作步骤及手术过程，提高实践效果。二、
教学学时安排(TeachingHoursArrangements)本课程讲授按每周3学时安排，不同专业其学时及教学内容不同，具体学时分配见后教学进度表。三、
教学用书(TeachingBooks)教学指导书为《外科手术学.基础篇》（汉英双语版)，2012年9月由人民卫生出版社出版。※<教学内容>Ⅱ
正
文(Text)
实验一
无菌术：灭菌法及消毒法(Asepsis)
外科手术常用\t"/kecheng/2013/_blank"器械及使用方法(CommonInstrument)一教学目的（TeachingObjective)手术器械，尤其是常用手术器械是外科手术操作必须具备的物品。尽管各种手术器械的结构特点和基本性能不同，但都应掌握其基本使用方法，并正确、灵活地运用，通过实验操作逐步达到外科手术"稳、准、轻、快"的基本要求。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解各种外科常用器械的形态（二)了解各种外科常用器械的功能特点（三)掌握各种外科常用器械的使用方法三教学内容（TeachingContent)（一)显示各种外科常用器械的形态图片（二)介绍各种外科常用器械的功能特点（三)讲解各种外科常用器械的使用方法及注意事项实验三
外科手术打结法(Knotting)一教学目的（TeachingObjective)本实验学习的是外科手术打结的常用方法。虽然各种打结手法不同，但操作原理则是相同的，都是以单结为基本结，以方结为基本结扎方式。其特点是结扎线来回交错，着力均匀，因而牢固可靠。若双手用力不均而形成滑结易致结无法牢靠而滑脱；结扎线不来回交错，且结线交叉不在一平面上，拉紧时就会发生扭转而造成结扎不牢，易松开。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解结的种类，并且能够辨别正确结与错误结（二)掌握外科手术中打结递线的方法（三)掌握外科手术打结法：单手打结、双手打结、器械打结三教学内容（TeachingContent)（一)打结在外科手术操作中的重要性及临床意义（二)线轴在手中转动的打结递线法（三)各种结的具体操作与结扎要点（四)正确的剪线方法实验四
外科手术无菌技术(SurgicalAntisepsis)一教学目的（TeachingObjective)通过对手术人员术前准备、手术区域的准备及手术中无菌操作原则的学习，使学生能够掌握无菌操作观念。二教学要求（TeachingRequirements)（一)掌握手术人员的术前准备。包括一般准备、手和前臂皮肤消毒法以及穿无菌手术衣、戴无菌手套法（二)掌握病人手术区域的准备。包括手术区皮肤消毒法、手术区无菌单的铺盖法（三)掌握手术中无菌操作原则（四)熟悉手术区皮肤术前准备及手术消毒范围三教学内容（TeachingContent)（一)手术人员的术前准备（二)病人手术区域的准备（三)手术中无菌操作原则实验五
外科手术基本操作(Basicskillsofoperation)一教学目的（TeachingObjective)外科手术基本操作是各种手术的基础，任何困难复杂的手术都是在一定局部解剖知识的基础上由许多基本操作（切开、止血、结扎、缝合、剪线等)组合完成的。通过本实验使学生熟知其正确操作方法、和基本操作要点，使学生对外科手术有一个基本的认识与了解。二教学要求（TeachingRequirements)（一)掌握外科各种手术基本操作的正确方法（二)了解切口选择的基本原则及各种解剖剥离方法的优缺点（三)了解几种常用\t"/kecheng/2013/_blank"止血方法的适应范围（四)熟悉各种缝合法的适用范围及优缺点（五)了解新技术在基本操作中的应用三教学内容（TeachingContent)（一)演示切开、剥离、止血、结扎、缝合、剪线和拆线的正确操作方法（二)讲解各基本操作的要点，每项操作的适用范围及优缺点（三)介绍电刀、电凝、吻合器、缝合器、粘胶、拉链等新技术的应用（四)家\t"/kecheng/2013/_blank"兔腹部外科基本操作的练习实验六
清创术(Debridement)一教学目的（TeachingObjective)清创术是外科基本操作之一，通过对清创术的学习，使学生掌握清创术的意义及主要步骤，进一步训练同学们无菌操作的方法。二教学要求（TeachingRequirements)（一)掌握清创术的定义及目的（二)熟悉清创术的原则（三)学习并掌握清创方法三教学内容（TeachingContent)（一)清创术定义（二)清创术的目的（三)清创术的原则（四)清创的方法（五)术后处理实验七
静脉切开术(Phlebotomy)一教学目的（TeachingObjective)静脉切开术是指切开皮肤、在直视下将导管或静脉切开针头插入四肢表浅静脉，建立静脉通道，以利于抢救、监测、检查或治疗工作顺利进行。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解静脉切开术的适应证（二)了解常用静脉切开部位及解剖（三)掌握静脉切开基本操作（四)了解静脉切开术后处理三教学内容（TeachingContent)（一)静脉的解剖显露（二)静脉插管方法（三)静脉插管术后维护实验八
阑尾切除术(Appendectomy)一教学目的（TeachingObjective)阑尾切除术是普通外科常见的手术之一，是在阑尾炎病人具有手术适应证时施行的有效治疗方法。尽管阑尾炎的病理类型不同，除阑尾周围脓肿外，其手术方法基本相同：选取切口、切开腹壁各层、寻找阑尾并提起、游离阑尾系膜、切除阑尾并处理其残端、荷包缝合包埋残端、关腹。使同学们参与完整的手术，进而巩固外科无菌技术及切开、分离、止血、打结、缝合等外科基本操作方法。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解阑尾切除术的适应证（二)掌握阑尾切除术的手术方法三教学内容（TeachingContent)（一)阑尾切除术的适应证（二)麦氏切口的定位和解剖层次（三)阑尾切除手术步骤（四)家狗阑尾切除操作实验九
胃肠修补术(Gastroenterorrhaphy)一教学目的（TeachingObjective)胃肠损伤或穿孔时，其手术处理的方法根据具体情况有所不同，但都是以处理原发病灶为基本点：选取切口、暴露腹腔、探查找出破损处、缝合修补破损部位、清理腹腔并放置腹腔引流、关腹。巩固外科无菌技术及基本操作。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解胃肠修补术的适应证（二)掌握胃肠修补术的基本手术方法（三)熟悉术前准备及术后处理三教学内容（TeachingContent)（一)介绍胃肠修补术的适应证、术前准备和术后处理（二)讲解胃肠修补的两种缝合方法：一层缝合和两层缝合（三)指导学生进行家狗胃肠修补术实验十
肠切除肠吻合术(Enteroanastomosis)一教学目的（TeachingObjective)肠切除肠吻合术是外科常见手术，系指切除病变肠段，重建肠道以确保其畅通的一种手术方式。通过本实验使学生对这一基本手术有初步认识并进一步加深对内翻缝合等外科基本操作的熟悉。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解肠切除肠吻合术的适应证，熟悉术前准备和术后处理（二)掌握肠切除肠吻合术的基本原则（三)熟悉肠管缝合的几种常用方法（四)掌握肠切除肠端端吻合术的手术方法，熟悉其他两种肠吻合（侧侧、端侧)的手术方式三教学内容（TeachingContent)（一)介绍肠切除肠吻合术的适应证、术前准备和术后处理（二)讲解肠切除肠吻合术的基本原则及注意事项（三)结合录像讲解肠管缝合的几种常用方法以及三种肠吻合方式的手术过程（四)指导学生进行家狗肠切除肠端端吻合术实验十一
绷带及\t"/kecheng/2013/_blank"石膏固定(FixationwithBandageandGypsum)一教学目的（TeachingObjective)借助物理作用，运用绷带包扎机体的各个部位，达到固定与治疗患部的目的。石膏绷带是一种\t"/kecheng/2013/_blank"脱水硫酸钙粉末，具有吸水性强、塑型性高、少弹性的特点，吸水后能还原成坚硬的固体，利用这一特点广泛用于骨外科外固定术。让同学们了解外科常用的固定方法。二教学要求（TeachingRequirements)（一)掌握绷带包扎的基本方法（二)掌握肢体石膏夹板固定的方法（三)了解肢体管形石膏固定三教学内容（TeachingContent)（一)绷带的环形包扎法、螺旋形包扎法、螺旋返折包扎法、"8"字包扎法和返回包扎法（二)石膏绷带的组成、性能及石膏的浸泡（三)肢体石膏夹板固定法、肢体管形石膏固定法实验十二
麻醉(Anaesthesia)一教学目的（TeachingObjective)麻醉的最基本的任务在于消除手术所致的疼痛问题。尽管临床上的麻醉方法较多，但麻醉作用的产生，主要是利用麻醉药物使神经系统中某些部位受到抑制，以解除手术所致的疼痛。通过实验，正确认识和合理应用麻醉药物，改善麻醉技术和提高麻醉管理水平，以提高麻醉质量和安全性。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解局部麻醉的种类、方法及应用原则,注意事项（二).熟悉蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉的操作方法及注意事项（三)掌握蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术、全身麻醉的操作方法及注意事项三教学内容（TeachingContent)（一)局部麻醉种类与方法（二)椎管内麻醉的种类、方法与注意事项（三)全身麻醉的种类、方法与注意事项实验十三
外科引流与换药(DraingeandDressingChanging)一教学目的（TeachingObjective)引流是指将人体内有害的液体导流出体外的一种方法。其基本原理是将引流材料置入体内，通过吸附、负压、虹吸等作用，使机体的液体引流出来。换药是指对各类伤口的处理。伤口包括清洁伤口（无菌伤口)、污染伤口和感染伤口。清洁伤口换药就是交换伤口敷料，维持伤口无菌。污染伤口换药就是去除伤口污染物，控制伤口可能继发感染。感染伤口换药就是清除伤口炎性物，控制伤口感染，促进伤口愈合。通过本次实验使同学们掌握外科基本操作方法。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解外科引流的作用原理（二)掌握外科引流的适应症及注意事项（三)掌握换药的基本方法三教学内容（TeachingContent)（一)外科引流的定义、目的、机制、分类，引流物的类型及注意事项（二)换药的方法、注意事项及各类伤口的处理原则实验十四
气管切开术(Tracheotomy)一教学目的（TeachingObjective)气管切开术是指切开颈段气管前壁，插入气管套管，使病人可以通过新建立的呼吸通道进行有效呼吸的一种手术方法。在临床上有着不同的适应证，主要用于抢救\t"/kecheng/2013/_blank"喉阻塞的病人。通过本次实验使同学们掌握常见的急救操作。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解气管切开术的适应症（二)熟悉气管颈段的比邻关系（三)熟悉正规气管切开术的操作步骤及术后处理（四)了解气管切开术的术后并发症（五)了解紧急气管切开术、经皮气管切开术及环甲膜切开术的手术要求三教学内容（TeachingContent)（一)气管切开术的解剖学医.学全在线基础（二)气管切开术的手术适应症（三)正规气管切开术的手术步骤实验十五
重症监测治疗与复苏(IntensiveCareTreatmentandResuscitation)一教学目的（TeachingObjective)重症监测治疗室是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。心肺复苏的原理是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人\t"/kecheng/2013/_blank"工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。电除颤是以一定的电流冲击心脏使室颤终止。通过本次实验使同学们对重症监测治疗室有一定的了解，并能掌握心肺复苏的操作技能及了解电除颤的一些基本知识。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解中心静脉和外周动脉穿刺置管术，以及有创性压力监测方法（二)熟悉并掌握心肺复苏的基本生命支持技术，了解体表电除颤的方法三教学内容（TeachingContent)（一)静脉和锁骨下静脉穿刺置管术（二)桡动脉和足背动脉穿刺置管术（三)直接测压系统的组成及操作（四)心跳呼吸骤停的判断实验十六
骨科牵引术(Traction)一教学目的（TeachingObjective)各种骨牵引术是通过固定在特定部位的骨针、牵引弓、绳索、牵引架（滑轮)以及牵引砝码等器具对\t"/kecheng/2013/_blank"骨折、脱位进行缓慢的复位，它既是一种复位的方法，也可起到良好的固定作用。其中胫骨结节（股骨髁上)牵引主要由于股骨骨折、\t"/kecheng/2013/_blank"股骨颈骨折、粗隆间骨折、股盆骨折、中心性和陈旧性髋\t"/kecheng/2013/_blank"关节脱位。跟骨牵引主要用于胫骨平台骨折、不稳定骨折、胫骨开发性骨折、粉碎性骨折等。骨牵引必须根据骨折部位、年龄、骨折类型的不同调整牵引方向、重量。通过本次实验使同学们掌握外科骨牵引的方法及原理。二教学要求（TeachingRequirements)（一)掌握胫骨结节牵引和跟骨牵引的作用，牵引针的定位及基本方法（二)熟悉股骨髁上牵引及尺骨牵引的用途，牵引针的定位及基本方法（三)了\t"/kecheng/2013/_blank"解颅骨牵引、骨盆牵引及肢体皮肤牵引的作用三教学内容（TeachingContent)（一)各种骨牵引的原理和用途（二)胫骨结节及跟骨牵引基本方法（三)介绍皮肤牵引和骨盆、颈椎牵引的用途实验十七
膀胱造瘘术(Cystostomy)一教学目的（TeachingObjective)膀胱造瘘是解决急性尿潴留且无法上导尿管病人的主要方法之一，在耻骨上用穿刺针穿过腹壁到达膀胱后留置导管，将膀胱中的尿液引流出体外。通过本次实验使同学们对掌握膀胱造瘘的适应证及操作方法。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解膀胱造瘘术的作用（二)学习并掌握膀胱造瘘术的适应证及基本操作（三)了解膀胱造瘘术的器械三教学内容（TeachingContent)（一)各种膀胱造瘘术的器械认识（二)膀胱造瘘的操作（三)不同膀胱造瘘的选择实验十八
导尿术(UrethralCatheterization)一教学目的（TeachingObjective)通过本次实验使同学们认识导尿术是临床上常用的基本操作，导尿是治疗急性尿潴留病人的主要方法之一，临床上使用的导尿管型号很多，根据病人的需要可以选择不同型号的导尿管，其目的是将导尿管通过尿道进入膀胱，使膀胱的尿液引流出体外。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解导尿术的作用（二)学习并掌握导尿管的操作及适应证（三)了解各种导尿管三教学内容（TeachingContent)（一)导尿管各种不同的型号认识（二)上尿管的无菌操作（三)几种特殊导尿管的使用实验十九
包皮环切术(Posthetomy)一教学目的（TeachingObjective)包皮过长和包茎是泌尿外科的常见疾病，不仅影响阴茎的生长发育，也降低了患者的生活质量。临床上包皮环切术的手术方式有很多种，其目的只有一个，即通过外科手段切除过长的包皮，使\t"/kecheng/2013/_blank"龟头外露，从而减少泌尿系感染及\t"/kecheng/2013/_blank"阴茎癌的发病率。通过本次实验使同学们掌握包皮环切术的意义及方法。二教学要求（TeachingRequirements)（一)了解包皮环切术的作用（二)学习并掌握包皮环切术的适应证（三)了解包皮环切术的器械三教学内容（TeachingContent)（一)各种包皮环切术的器械认识（二)包皮环切操作（三)包皮环切术的注意事项实验二十
外伤病人的现场四大急救术(Fouron-siteemerjencytraumasurgerypatients)一教学目的（TeachingObjective)在现场条件情况下，不管是什么性质伤，也不管是什么部位伤，最基本的急救处理靠止血、包扎、固定、搬运这四大技术。这些技术若能得到及时、正确、有效的应用，往往在挽救伤员生命，防止病情恶化，减少伤员痛苦以及预防并发症等均有良好作用。二教学要求（TeachingRequirements)（一)掌握常用的现场止血方法：指压法、止血带止血法、填塞止血法、加压包扎止血法。（二)掌握常用的创面的包扎方法：环形包扎、螺旋包扎、8字包\t"/kecheng/2013/_blank"扎及三角巾各种包扎方法。（三)掌握固定的目的及方法。（四)掌握外伤病人常用的搬运方法及脊椎损伤病人的搬运原则及方法。三教学内容（TeachingContent)（一)各种现场急救物资的认识（二)止血、包扎、固定、搬运的目的及意义。（三)止血、包扎、固定、搬运的方法。（四)止血、包扎、固定、搬运的注意事项。※<教学进度与教时安排>Ⅲ
教学组织与考核方法(TeachingOrganisationandassessmentmethods)一实施机构(lmplementingagencies)：由临床医学院外科教研室执行。二组织内容(Organizecontent)：教案讲义审核、集体备课、教学方法研究、教学手段应用。三教学方法(Teaching)：（一)实验教学：采用启发式、讨论式、交互式课堂教学方式，结合现代教育技术和传统教学手段。重点内容以介绍为主，一般内容以自学为主。（二)教学点：在临床技能培训中心实验室教学，承担教师由外科教研室委派。（三)辅导形式：课堂答疑、讨论、复习及课后讲座、第二课堂开放实验室等结合。四考核办法(Assessmentmethods)：（一)综合性实验课要求同学课后要完成实验报告。实验报告分为麻醉记录单和手术记录两种，根据同学在实验过程的分工来安排书写报告。实验报告书写要如实反映麻醉和手术情况，条理清晰。麻醉记录包括实验动物的一般情况、生命体征和麻醉过程记录；手术记录包括实验动物一般情况及手术具体步骤记录。（二)实验课考核形式为操作考试；实验课成绩占课程总成绩的30%。Ⅳ
教学时数分配表(NumberofteachinghoursAllocationTable)本科临床医学专业及临床医学专业方向教学内容及学时安排表序号实验内容教学时教学类型实验一外科手术学概论及无菌术3理论基础实验二洗手、穿衣、戴手套等3技能训练实验三消毒、铺巾、器械的认识3技能训练实验四打结、止血、刀剪钳使用方法3技能训练实验五各种缝合法3技能训练实验六综合练习（切开、分离、止血、打结、缝合)3技能训练实验七离体\t"/kecheng/2013/_blank"猪大肠吻合术3技能训练实验八麻醉3技能训练实验九清创术3实验十（狗)阑尾切除术3综合设计实验十一（狗)肠切肠吻合3综合设计实验十二（狗)脾切除术及胃修补术3综合设计实验十三拆线、换药3技能训练实验十四外伤现场四大急救术(止血术、包扎术、固定术、搬运术)3技能训练实验十五心肺复苏术3技能训练实验十六注射术3技能训练实验十七外科病人的体液失调3临床见习实验十八围手术期处理3临床见习总学时：54学时
第二节切开、分离、止血、引流
第六节
手术进行中的无菌原则目的要求1、了解手术进行中无菌原则的重要性。2、掌握手术进行中的无菌原则的主要内容。实习内容为了保证手术在相对无菌条件下进行，凡参加手术的人员应自觉遵守下列规则。任何人不得违反，一经发现，必须立即纠正，不得强辩。（一)
无菌区域：手术衣的背部、肩部和脐平面以下区域，手术台边缘以下的无菌巾均为有菌区，故已穿手术衣、戴无菌手套的手不得接触以上部位。（二)
传递\t"/kecheng/2013/_blank"器械：不可在手术人员背后或脐平面以下传递器械及用品，坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不得拾回再用。（三)
交换位置：手术中，同侧手术人员如需交换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以免触及对方背部不洁区。（四)
衣物更换：发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需要加戴无菌袖套或更换手术衣。无菌巾、布单等物已湿透，其无菌隔离作用已不完整，应加盖无菌布单。（五)皮肤消毒：切开或缝合皮肤以前均需用70％的酒精再一次消毒。（六)
清点器械：手术开始前清点器械（包括手术针、线)、敷料，手术结束关闭胸腔或腹腔以及其他的切口创面时都必须清点、核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留在腔内，造成严重后果。（七)
切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，防止或减少污染。（八)
参观人员：参观手术的人员不得靠手术人员太近，不能站得太高，也不可在手术室经常走动，以减少污染。（九)
环境管理：手术进行时不应开窗\t"/kecheng/2013/_blank"医.学全在线通风或开电风扇，空调风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染空气。实习方法1、教师讲解手术进行中的无菌原则的重要意义及主要内容，并做示范，示范中特别强调在手术中容易犯的错误。2、结合教学片《手术无菌操作警示》加深印象。思考题请问外科手术进行中无菌原则的主要内容？
第七节
选择切口：胃十二指肠穿孔一般选择上腹部正中切口或经腹直肌切口，肠穿孔时选择中下腹部经腹直肌切口。图1。图1
胃肠修补切口
（1)（2)胃十二指肠修补切口（3)小肠修补切口2．
探查腹腔：开腹后可见气体溢出，穿孔部位附近常有胃肠内容物及渗出物\t"/kecheng/2013/_blank"积聚，用吸引器吸净，找到穿孔部位。3．
修补：最好将穿孔部位提至腹壁切口外，于穿孔的两侧用丝线作缝合，缝线方向应与胃肠的长轴平行，\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"执业兽医以防因缝合而导致狭窄。⑴．
两层缝合修补：第一层缝合胃肠壁全层，可作间断内翻或间断单纯缝合。第二层为浆肌层缝合加固，多采用间断垂直内翻缝合法。如图2所示。一般每层缝合3-4针，逐一结扎缝线，结扎时用力要轻柔，以免缝线割裂脆弱组织，浆肌层的缝线暂不剪断，可利用附近的大网膜覆盖修补处，用未剪断的结扎线结扎固定。图2
胃十二指肠穿孔修补（两层修补法)
（1)全层间断缝合
（2)浆肌层间断内翻缝合
（3)缝线结扎暂不剪断（4)邻近大网膜覆盖穿孔处⑵．
第十节
开胸术目的要求1、加深理解胸部体表解剖的基础知识。2、了解胸部手术常用的几种剖胸切口。实习内容胸部手术常用的几种切口：胸后外侧切口，胸前外侧切口，胸骨正中劈开切口。（一)胸后外侧切口剖胸术手术指征：适用于肺、食管、贲门、膈肌、胸主动脉和一些心脏、大血管手术。手术步骤：1、麻醉后侧卧（图一)，术侧在上，从肩胛间区起作与肩胛骨后缘相平行的切口，到达肩胛下角下方约两指处沿相应肋骨或肋间（沿第5肋或6肋平面)向前延伸切口到达腋前线，切开皮肤、皮下组织与胸壁各层肌肉（背阔肌、前锯肌、斜方肌和菱形肌)。2、在肩胛下角斜方肌前缘和背阔肌后缘之间的筋膜三角区切开（图二)，到达肋骨及肋间隙。图一
图二3、术者用食指和中指穿过切开的筋膜三角撑抬起肌层，分别向前下方和上方切开背阔肌、前锯肌、斜方肌和菱形肌（图三)。4、于肩胛骨下区伸入\t"/kecheng/2013/_blank"手掌，扪到最高一根肋骨是第二肋骨，即可辨认拟切除的肋骨或拟切开的肋间隙，经肋骨床进胸者，用电刀或手术刀切开肋骨中间骨膜（图四)。图三
图四5、用肋骨膜剥离器从后向前推开肋骨上缘骨膜（图五)。6、再从前向后推开肋骨下缘骨膜（图六)。7、然后游离肋骨内侧面骨膜（图七)。图五
图六图七
图七8、经肋骨床和壁层胸膜切开进入胸膜腔者（图八)，用肋骨剪在肋骨后端接近横突，前端肋骨和肋软骨连接处剪断，取除肋骨。（不切除肋骨也可以经肋骨床和壁层胸膜切开进入胸膜腔)
9、经肋间切开进胸者，在肋间隙中份切开肋间肌及壁层胸膜进入胸膜腔。在肋床切口上下缘间放入肋骨撑开器即可充分显露胸膜腔内器官组织（图九)。图八
图九10、胸腔内手术操作完成后，在腋中线作胸壁小切口，放置引流管于胸膜腔下部，并用缝线结扎固定。采用经肋骨床切口者，先将切口上下缘肋骨用肋骨合拢器拉拢对合，然后间断逐层缝合肋间肌（图十)、胸壁各层肌肉、皮下组织和皮肤。11、采用肋间切口者，则用粗缝线3—4根对拢结扎上下肋骨（图十一)，再分别间断缝合肋间肌和肋外肌、皮下组织和皮肤。图十
图十一（二)胸前外侧切口剖胸术手术指征：适应于前纵隔、\t"/kecheng/2013/_blank"心包以及一些肺、心脏、大血管手术。手术步骤：麻醉后平卧，术侧垫高35o—45o（图一)。自选定的肋间部位从胸骨缘起作皮肤切口，沿选定肋间隙到达腋中线，一般由第5肋间平面沿乳房下皮肤褶皱转向外上方（图二)，顺肋骨走行切开达腋中线或腋前线。切开皮下组织，在乳腺后方与胸大肌筋膜之间游离疏松的结缔组织，将皮肤和乳腺向上掀起（图三)，顺肌纤维走向分开胸大肌和前锯肌（也可切断胸大肌、胸小肌和前锯肌，)，避开胸长神经。显露选定的肋间中部直接切开肋间肌和壁层胸膜入胸。（切口接近胸骨缘的，如果意外损伤胸廓内血管，必须在两断端作双重结扎。)用纱布垫保护切口，用肋骨撑开器扩张切口（图四)，直到显露满意。胸膜腔内手术操作完成后，胸腔内放置引流管以及关胸方法同后外侧切口剖胸术。图一
图一
图二
图三图四图五（三)胸骨正中劈开剖胸术手术指征：常用于心脏直视手术，心包和纵隔手术。手术步骤：仰卧位（图一)。自胸骨切迹起沿前胸中线向下切开皮肤到达剑突下方4—5cm腹壁白线上段，亦可作弧行切口（图一)。切除剑突，沿胸骨正中线用电刀切开骨膜。用手指和长钳夹纱布团紧贴胸骨后壁全长推开胸骨后方疏松结缔组织（图二)。用电锯纵向锯开胸骨（图三)。胸骨骨髓腔用骨腊填压止血，骨膜出血用电凝止血，胸骨撑开器撑开切口（图四)，胸膜推向两侧，即可显露胸线和前纵隔，切开心包显露心脏。手术操作完成后，在前纵隔下方放置引流管。如切开心包应于心包腔下方另放置一根软硅胶引流管，两根引流\t"/kecheng/2013/_blank"医学全.在线管均从上腹壁小切口引出体外。胸骨左右两半用钢丝3—4根间断牢固结扎固定胸骨（图五)。然后缝合骨膜和皮肤（图六)。图一图二图三
图四图五
图六
第十一节
胸膜腔引流
目的要求了解胸膜腔引流的实习内容胸膜腔引流根据病情分闭式和开放式引流两种。（一)胸膜腔闭式引流：【适应证】
⑴开放性胸部损伤经清创手术缝闭伤口者；
⑵自发性\t"/kecheng/2013/_blank"气胸经反复胸穿气体仍增加者；
⑶张力性气胸经减压后复发者；
⑷中等量\t"/kecheng/2013/_blank"血胸；
⑸早期脓胸和脓气胸；
（二)
开放式引流主要用于\t"/kecheng/2013/_blank"慢性脓胸的病人。闭式引流无效，可采用胸腔开放式引流。经肋床引流显露、引流、减轻伤口疼痛等均优于经肋间引流，故临床多选经肋床引流。【手术步骤】病人取平卧位或侧卧位，胸部皮肤用碘酒、酒精消毒后，在确定脓腔的低部预计做切口的上下肋作局部浸润麻醉与肋间神经封闭，沿选定的肋骨走行作6～8cm胸壁切口，切开肌肉显露肋骨，穿刺证实脓腔后，电刀切开骨膜，切除4～5cm长一段肋骨，由肋骨床切开进入胸膜腔（图二)，探查脓腔的情况，吸尽脓液，将有侧孔的粗引流管放入脓腔。缝合引流管周围的胸壁各层肌肉，引流管外端仅留1～2cm长，并用安全别针固定（图三)，敷料包扎。
图三【术后处理】按分泌物的多少决定交换敷料的次数。引流管周围的皮肤应保护好，勿使引流出的分泌物腐蚀皮肤。增强病人呼吸功能锻炼，促使肺复张，缩小脓腔，并每周测量脓腔容量1～2次，为以后消灭脓腔，估计和缩小根治性手术的范围创造有利条件。实习方法带习教师先讲解胸膜腔闭式引流的适应症、种类及注意事项，再参观胸膜腔闭式引流病人，以增加感性认识，有条件的可参观胸膜腔引流的全过程。思考题胸膜腔闭式引流的适应症及注意事项？
第十二节
图1
导尿管四、操作步骤（一)准备1．导尿包（包栝镊子、钳子、碗、敷料和孔巾)。2．消毒用活力碘。3．消毒的手套。4．消毒的液体石蜡油。5．尿袋。6．固定导尿管用的胶布或注入气囊用的注色射器和盐水。7．消毒的导尿管。（二)操作1．操作人员带上口罩和帽子。2．带上无菌手套。3．消毒用活力碘消毒距男、女尿道外口周约10~15cm范围。4．铺上孔巾和治疗巾，露出尿道外口处。5．将导尿管涂上消毒的液体石蜡油润滑剂或将润滑剂1~5ml注入尿道内。6．右手用手或\t"/kecheng/2013/_blank"器械(止血钳、镊子)持导尿管前端约4cm处，左手提起阴茎或分开两侧大阴唇，将导尿管慢慢插入膀胱，插入膀胱后有尿液流出。（图2)图2
男性导尿法7．调整导尿管处于最佳引流位置后，用胶布固定导尿管（图3)，如为气囊导尿管应注入盐水或气体5cm左右以便固定处防止处滑脱。
图3
固定导尿管（三)术中及术后注意事项1．注意严格无菌操作技术。2．上导尿管时操作应轻，避免造成尿道的损伤。3．气囊导尿管的应选择合适，如仁儿童应选择直径细的，成人可选择直径粗的气囊导尿管以便引流。4．对于尿潴留的病人插导尿管后不要一次很快将尿液全部引流，应
分次引一流，以免助词造成膀胱突然缩小而导致膀胱黏膜出血。5．如为持续导尿，每天应行膀胱冲洗，甚至可加抗菌药物，如庆大霉素冲洗避免长期上导尿管引起的
感染。6．需长期上导尿管者，至少每月更换一次尿管以免发生感染及形成结石。7．在引流过程中，可能由于血块、脓块或沉渣阻塞了引流管可以用盐水冲洗白菜保持通畅。另外由于体位的改变使导尿管侧孔附壁不利于引流，可以调整导尿管位置以便引流。8．拔管时先清除固定的胶布或是抽空气囊的液体后方可拔除导尿管，否则会造成尿道的损伤。
膀胱造瘘术【适应证】1．梗阻性膀胱排空障碍，如前列腺增生、尿道狭窄。2．阴茎和尿道损伤。3．尿道整形手术或膀胱手术后。常用的膀胱造瘘术方法有两种，即耻骨上穿刺膀胱造瘘术和开放性耻骨上膀胱造瘘术。耻骨上膀胱穿刺造瘘简单易行，操作方便，快捷，创伤也小，可在诊室或者病床上施行。开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解或治疗膀胱病变，置管粗，引流通畅，能准确缝合止血，出血及尿外渗发生率少。缺点是耗时，需在麻醉下完成。一、耻骨上膀胱穿刺造瘘术【手术步骤】1．常规消毒铺巾2．于耻骨联合上方一横指处局部麻醉，用穿刺针抽到尿液后在此部作１cm长的皮肤切口。3．拔出穿刺针,换膀胱穿刺套针，依同一方向穿刺膀胱(图1)进入膀胱后有落空感，拔出套针芯，见尿液流出，立即用相应管径的导管从套针腔插入膀胱，退出套针。固定造瘘管于皮肤上。
图4膀胱穿剌造瘘术
二、耻骨上膀胱造瘘术
【手术步骤】
1．下腹正中切口显露膀胱前壁。
2．在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则为膀胱，然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱，再扩大创口。
3．吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导尿管至膀胱内。
4．膀胱造瘘管切口用2-0肠线作全肌层荷包缝合膀胱切口亦用2-0肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合并固定。
5．缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。
第十五节骨科牵引与关节穿剌术
骨科牵引术牵引是利用外界的牵引力和对抗牵引力的作用，对肢体或躯干进行牵拉，以达到治疗和辅助治疗的目的。牵引既有复位又有固定作用，在骨科应用广泛，是一种简便有效的治疗方法。尤其是对于不宜手术的病人，也可以通过牵引达到治疗目的。一、牵引目的和作用牵引可达到复位与固定的双重目的，其作用主要在于治疗创伤、骨科疾病及术前术后的辅助治疗几个方面。
1、治疗创伤
(1)使\t"/kecheng/2013/_blank"骨折复位，矫正骨折缩短移位。通过调整牵引角度，也可矫正成角和旋转移位。
(2)稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用。
(3)使脱位的关节复位，并可防止再脱位。
2、治疗骨科疾病
(1)使轻、中度突出的椎间盘复位，减轻\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓和神经根压迫症状。
(2)使患有\t"/kecheng/2013/_blank"骨结核或骨髓炎或瘤样病损、骨肿瘤的患肢相对固定，防止病理性骨折。
(3)矫正和预防关节屈曲挛缩畸形，辅助矫正\t"/kecheng/2013/_blank"脊柱侧凸畸形。
(4)使肢体制动，减少局部刺激，减轻局部炎症扩散。
(5)解除肌肉痉挛，改善静脉血液回流，消除肢体肿胀，有利于软组织修复。3、术前术后的辅助治疗
(1)术前牵引以提高手术成功率，减少术后并发症，如\t"/kecheng/2013/_blank"脊柱侧凸畸形的术前牵引有助\t"/kecheng/2013/_blank"于术中矫形复位，先天性髋\t"/kecheng/2013/_blank"关节脱位术前术后的牵引，还可防止股骨头缺血性坏死等并发症。(2)术后牵引，减少术后并发症，如截肢术后和\t"/kecheng/2013/_blank"髋关节脱位手法复位术后牵引。(3)便于患肢伤口的观察、冲洗和换药，便于病人的护理。二、牵引用具牵引用具主要包括：牵引架、牵引绳、牵引重量、牵引扩张板、床脚垫、牵引弓、牵引针和进针器具等。
(一)、牵引架
临床应用的牵引架有很多种类型，尽管它们的形状各一，但都是为了使患肢关节置于功能位和肌肉松弛位状态下进行牵引。如布朗架、托马斯架及其小腿支架，Russel支架和双下肢悬吊牵引架等，可根据病人病情选择应用（图-1)。(1)布朗(Braun)架可使下肢患肢各关节置于功能位，并可防止病人向牵引侧下滑。(2)托马斯(Thomas)架可使患肢下面悬空，便于下面创面换药及伤口愈合；使患肢各关节置于功能位，利用医.学全在线腹股沟处的对抗牵引圈可防止病人向牵引侧下滑。(3)尺骨鹰嘴牵引架
主要用于上肢肱骨骨折和前臂尺桡骨骨折的牵引治疗。(4)Russel牵引架利用牵引床架进行特殊组装形成合力牵引，肢体无需其他支架托附。患者较舒适，且便于坐起。多用于股骨粗隆间、粗隆下骨折。(5)小儿双下肢悬吊牵引架主要用于3岁以下患儿的股骨骨折或髋关节脱位的牵引治疗。
布朗(Braun)架
托马斯(Thomas)架
尺骨鹰嘴牵引架
小儿双下肢悬图-1三、牵引器具(一)牵引绳以光滑、结实的尼龙绳和塑料绳为宜。牵引绳长短应合适，过短使牵引锤悬吊过高，容易脱落砸伤人，过长易造成牵引锤触及地面，影响牵引效果。(二)滑车要求转动灵活，有深沟槽，牵引绳可在槽内滑动而不脱出沟槽，便于牵引。(三)牵引重量可选用0．5kg、1．0kg、2．0kg和5．0kg重的牵引锤或砂袋，根据病人病情变化进行牵引重量的增减。牵引锤必须有重量标记，以利于计算牵引总重量。(四)牵引弓有斯氏针牵引弓、克氏针张力牵引弓,冰钳式牵引弓和颅骨牵引弓，可根据病情的需要进行选择。一般马蹄铁式张力牵引弓用于克氏针骨牵引，普通牵引弓多用于斯氏针骨牵引(图-2)。
斯氏针牵引弓张力牵引弓冰钳式牵引弓
颅骨牵引弓
图-2(五)牵引针牵引针有斯氏针(或称骨圆针)和克氏针2种。(1)斯氏针为较粗不锈钢针，直径3—6mm，不易折弯，不易滑动，可承受较重的牵引重量。适用于成人和较粗大骨骼的牵引。
图-3(七)牵引扩张板主要用于皮肤牵引和兜带牵引，它使两侧胶布在肢体远端撑开，以免夹伤肢体，扩张板的宽度可根据肢体粗细而定，一般较肢体远端稍宽。木板中心有一圆孔，以备穿牵引绳用(图-4)。(八)床脚垫和靠背架如无特制骨科牵引床，可将普通病床床脚垫高，利用身体重量作为对抗牵引。床脚垫高度有10cm、15cm、20cm和30cm4种。顶部有圆形窝槽，垫高时将床脚放入窝槽内，以免床脚滑脱。为了便于病人变换卧位和半卧位，可在头侧褥垫下放置靠背架。根据病人的需要，调节靠背架的支撑角度，直到病人感到舒适为宜。还可使髋关节肌肉松弛，有利于骨折复位。
(一)皮肤牵引皮肤牵引是借助胶布贴在伤肢皮肤上、海绵带捆绑在伤肢皮肤上，利用肌肉在骨骼上的附着点，间接将牵引力传递到骨路上，故皮肤牵引力较小，牵引重量不超过5kg。它主要包括胶布牵引和海绵带牵引2种，由于胶布牵引的并发症较多，因此现在较多采用海绵带牵引。1、胶布牵引主要有小腿胶布牵引、长腿胶布牵引、上臂胶布牵引、前臂胶布牵引、双下肢悬吊牵引，多用于四肢牵引。在胶布中央贴一块有中央孔的扩张板，从中央孔穿一牵引绳备用。剃净患肢汗毛，洗净，将胶布两侧端纵向撕开长达约2／3，沿肢体纵轴将胶布平行贴于肢体两侧，粘贴时稍分开，使牵引力均匀分布于肢体上，不可交叉缠绕，在骨隆起部位加小块纱布衬型。将胶布按压贴紧后，用绷带包扎肢体，以免胶布松脱。(1)小腿胶布牵引
自胫骨结节下缘至足缘的小腿两侧粘贴胶布进行牵引。主要用于小儿股骨骨折、化脓性膝关节炎或髋关节炎、膝关节或髋\t"/kecheng/2013/_blank"关节结核、股骨骨髓炎、膝关节软组织损伤等。(2)长腿胶布牵引
胶布牵引
海绵带牵引
图-42、海绵带牵引主要有小腿海绵带牵引和长腿海绵带牵引两种。（1)小腿海绵带牵引裹敷范围：前侧自胫骨结节水平起始，后侧自国窝下缘起始，向下至内外踝上缘。（2)长腿海绵带牵引裹敷范围：前侧自腹股沟下方3—5cm水平起始，后侧自臀纹下方1—2cm起始，向下至内外踩上缘。长腿海绵带的牵引重量较小腿海绵带稍重。注意松紧适度，并将牵引带调整至肢体双侧对称位置进行牵引(图4—14)。主要用于小儿股骨骨折、化脓性膝关节炎、膝关节或髓关节结核、股骨骨髓炎、膝关节软组织损伤等。也可用于年老体弱无明显移位的股骨近端骨折、屈髋肌挛缩松解术后，以及股骨头缺血性坏死的辅助牵引。皮肤牵引应注意以下事项：(1)适用于小儿及年老体弱骨折的牵引治疗。皮肤有损伤或有炎症时，禁用皮肤牵引。(2)牵引重量一般不得超过5kg，否则易伤皮肤或起水疤，影响继续牵引。一旦出现水泡后可改用海绵带牵引或骨牵引，皮肤破损部位用75％\t"/kecheng/2013/_