蒋维利，牛国旗，周功，刘涛，张青波，刘路坦，程嘉伟
蚌埠医学院第二附属医院脊柱外科（安徽蚌埠233002）
基金项目：蚌埠医学院科研创新团队项目（BYKC201911）；2020年度蚌埠医学院重点实验室建设项目
通信作者：牛国旗，Email：ssngq@163.com
关键词：经皮椎体后凸成形术；单侧穿刺；骨质疏松性椎体压缩骨折
引用本文：蒋维利，牛国旗，周功，等.同步单侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎跳跃型双节段骨质疏松性椎体压缩骨折.中国修复重建外科杂志,2021,35(9).1155-1160.doi:10.7507/1002-1892.202103018
摘要
目的探讨同步单侧穿刺经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）治疗胸腰椎跳跃型双节段骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporoticvertebralcompressionfracture，OVCF）的疗效。
正文
1
临床资料
1.1患者选择标准
纳入标准：①年龄≥65岁；②无严重基础疾病；③外伤导致的胸腰椎OVCF；④跳跃型双节段骨折；⑤无脊髓、马尾神经、神经根受压临床表现。排除标准：①病理性椎体骨折；②椎管内有明显占位；③椎体压缩程度未超过椎体高度1/5或临床症状不明显。
1.2一般资料
1.3手术方法
患者取俯卧位，胸部及下腹部垫X线可透视软垫使腹部悬空；C臂X线机正侧位透视定位伤椎椎体及关节突体表投影并标记；常规消毒铺巾。然后，将2%盐酸利多卡因注射液用生理盐水稀释至1%，根据体表投影逐层浸润至伤椎椎体关节突周围（包括关节突关节及横突根部）进行局麻。
以横突体表投影标记作为进针点，其中腰椎进针点位于横突根部中点与关节突外缘交点，下胸椎位于横突末端；C臂X线机正位透视下，将带套管穿刺针锤击入椎弓根内，正位透视针尖达椎弓根内侧壁（椎弓根卵圆形影内侧边，即“猫眼”内侧壁）时，侧位透视显示针尖刚好达椎体后缘后，继续锤入穿刺针达椎体中后1/4处；拔出穿刺针芯，置入细导针，正位透视显示导针末端超过中线后拔出穿刺针，沿细导针置入钝性分离器及工作套管，达椎体中后1/4处后退出导针及分离器，留下工作套管；分别以手钻旋转至椎体中前3/4处，退出手钻，分别置入扩张球囊进行伤椎椎体扩张撑开；拔出扩张球囊，调制骨水泥，透视下将骨水泥填充推杆经工作套管插入到椎体中前部，正位透视显示推杆远端达椎体中线后，侧位透视下缓慢注入拉丝期骨水泥，同时逐步后退骨水泥填充推杆的外套管，以控制骨水泥在椎体内弥散分布，待骨水泥凝固后拔除填充推杆及工作套管（图1）。术后患者严格卧床6h后即可佩戴腰围下地活动。
图1C臂X线机透视下同步单侧穿刺PKP手术操作步骤a、b.正侧位透视穿刺定位；c.正位透视穿刺针尖达椎体中央；d.双椎体同步推注骨水泥；e、f.骨水泥推注后正侧位透视
1.4疗效评价指标
1.5统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用单因素重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser方法进行矫正；检验水准α=0.05。
2
结果
图2患者，男，71岁，T11及L1OVCFa、b.术前正侧位X线片；c、d.术前MRIT1WI及T2WI抑脂像；e、f.术后1d正侧位X线片，示骨水泥于椎体内弥散良好、伤椎椎体前缘高度及Cobb角恢复良好；g、h.术后1个月正侧位X线片；i、j.术后8个月正侧位X线片
3
讨论
OVCF的治疗旨在有效缓解患者胸腰背部疼痛，适度恢复压缩椎体高度，矫正后凸畸形，恢复患者生活能力，防止椎体再骨折等[8-11]。OVCF患者多为单节段或相邻多节段椎体骨折，跳跃型双节段椎体骨折较少见，后者因双椎体楔形改变，脊柱整体后凸角度一般较单节段OVCF更大，椎体高度若不能得到良好恢复，将形成陈旧性楔形椎体，脊柱容易出现圆弧状甚至角状后凸畸形；患者弯腰活动时，因整个脊柱生理曲度不协调，应力会过度集中在后凸畸形区域椎体前方，导致椎体楔形变进一步加重，胸腰背部慢性疼痛持续存在甚至加重，进而伤椎形成假关节及严重骨质疏松性脊柱后凸畸形。而继发的脊柱后凸畸形又严重影响患者活动，增加了相邻椎体发生压缩骨折风险，严重时会压迫脊髓，影响心肺功能，进而影响患者生活质量，甚至增加死亡风险[12-13]。因此，对于跳跃型双节段OVCF患者，伤椎椎体高度及脊柱后凸畸形均需最大程度恢复及矫正。
我们认为单侧穿刺入路手术中，骨水泥弥散分布达良好的关键技术点为穿刺进针点及穿刺角度的选择。不同于开放手术经椎弓根螺钉进针点，单侧穿刺PKP进针点比较靠外，在正位X线片上胸椎进针点在横突末端，由于下胸椎横突比较短，其末端为一骨突，术中穿刺针容易探及；腰椎进针点在上关节突外侧横突根部。传统开放手术经椎弓根螺钉进针点在上关节突外缘，即正位X线片椎弓根卵圆形影（即“猫眼”外侧缘），左侧在10点钟位置、右侧在2点钟位置[20-21]。如果以该点作为单侧穿刺PKP的进针点，正位上穿刺针尖将无法达椎体中线，操作过程中为使穿刺针尖达椎体中线需加大外展角度，极有可能穿破椎弓根内侧壁突入椎管，伤及脊髓、神经根。本组进针点在透视正位像上选择较传统双侧穿刺进针点略靠外，腰椎进针点于横突根部中点与关节突外缘交点，下胸椎于横突末端。对于椎弓根较细长、椎体较小、椎体压缩程度严重的患者，术前可以借助Mimics17.0软件在椎体三维模型上规划进针点及穿刺角度，以保证单侧穿刺操作安全、有效。
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