对于医生来说，特别是刚入行的“新兵”，在书写病历方面，必须下点大功夫。
第一层是依靠行之有效的管理制度，使所写病历，符合最基本的规范；
第二层是把写好病历作为执业素养，能够自检并纠错，养成良好的书写习惯；
第三层是最高境界，具有高度的职业敏感性和责任心，追求病历内涵和科学价值，将每一份病历视为学术文献来书写。
医院第一个（1921年7月就诊）门诊患者郑长寿的病历，仍在协和医院病案室保存着。如今，医院已经积累了几百万份病案信息，其中不乏孙中山、张学良、宋庆龄、宋美龄等历史名人的病案。
▲林进教授
02一份手术记录，他修改了十几遍
曾经，林进教授修改一位年轻医师的手术记录，前前后后改了15遍！他说，让年轻医生体会到上级医生的严格与细致，这样的身教，比言传更加让人印象深刻。
病历是患者情况的全程记录，是反映医学进步的重要资料，同时也是法律文书，它不仅反映病人的病情特点，也反映了一个医生的专业素养和医疗机构的管理水平。病历质量的高低，涉及到医患双方的切身利益。在医疗纠纷中，病历已成为非常重要的证据，一份不合格的病历往往可以使原本无错的医疗行为处于不利境地，对个人、医疗机构乃至医疗行业产生恶劣影响。无论是从医学发展、医学教育，还是从医疗安全方面考虑，都必须重视病历的质量。
03复制粘贴时代，病历书写陷入困境
▲北京协和医院病历展示
一份病历所涵盖的内容，应该是包罗万象的，它包括了疾病发生、发展、诊治的全过程。只有对病情详细观察，对检查结果详加记录，并经过归纳、分析。有些病历，可能表面上看一项内容都不少，但其中没有贯穿医生的思考和分析，就好比只有骨架，没有血肉，读之无味，形同嚼蜡，只能算一本流水账，失去了病历真正的价值。
好医生，必须“从写病历开始，而不只是开刀或开药”。
04从4个方面入手，提高病历质量
林教授认为，目前病历的通病有五个：1、语文基础差，没有到高级知识分子应有的水平；2、缺乏或没有个性化分析，盲目复制粘贴，缺乏思考；3、全面性不足，不够严谨，不注意细节；4、重点、特点不突出，缺乏归纳提炼；5、不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误。如何提高病历质量与内涵呢？林教授2012年在《健康报》曾撰文，谈过该问题。现在读起来，仍然十分有借鉴意义。他列举了4个方面。一是加强责任心。医生面对的是患者的生死，选择这份职业就意味着承担了治病救人的天职，就像张孝骞教授所说，需“如履薄冰，如临深渊”。如果面对病历没有责任心和认真的态度，要想在更为复杂的操作和诊疗上万无一失，几乎是不可能完成的，极有可能给患者和自身带来无法挽回的不良后果。所有医务人员一定要严肃面对这个命题。任何工作都要从小处着手、从小事做起，住院医生要从每天的查房、写病历开始，用“严谨、求精”的态度，用“勤奋、奉献”的精神去书写好每一份病历，将学习、思考和经验都融汇到笔尖，通过一丝不苟甚至苛刻的思维锻炼来提高自己的业务水平，培养自我约束、细致认真的工作习惯。
二是住院医师要不断提高学习能力和写作能力，勤于总结。遵循“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）的传统，学会向周围的同事、上级医师、优秀病历寻找榜样，汲取灵感与养分，通过不断模仿、超越、创新，找到自己的风格，在长期的积累和沉淀之后，优秀的病历就会顺其自然地写出来，而且写作也已经不再是一种负担。另外，需要特别提出的是，在临床上一旦遇到少见病例、特殊病例、疑难病例时，应该投入更多的兴趣和精力，收集既往类似诊治经验，查阅国内外文献，总结治疗和研究进展，结合患者的特点，进行宏观回顾和个性化的分析，这样在自己获得提高的同时，这份病历其实就已经成为“教科书”了，他人阅读之时也会开卷有益。伴随着这样的总结，也许一篇颇有价值的优秀论文也随之产生。
▲协和前辈向年轻医生讲解病历书写的重要性
然，上级医师的指导和教诲，并不应仅限于病历上，可以有业务上的严格要求，有思维方式上的循循善诱，有职业信仰和人文精神的熏陶，将枯燥深晦的专业知识转化为“床边的艺术”、“手术台上的表演”。林教授经常要求下级医师在手术记录上手绘插图，甚至经常不厌其烦地将下级医师书写的手术记录修改数遍。这似乎有些不近人情和过于严苛，但这对于他们加深对手术过程的精确记忆、体会医学的严格和培养细致认真的态度是终身受益的。
四是严格规范的管理要常抓不懈。
病历质量是医疗安全管理的核心，必须建立完善的审核机制，每一位医生要认真遵守国家和医院关于病历质量的规范，决不能触碰红线。但更重要的是进行宣传与教育，并给予良性激励，鼓励和表彰优秀病历的书写者，多开展优秀病历选拔和展示，加强人文与医德教育，塑造住院医师的整体人格和医学素养，为敏锐的思考和漂亮的书写奠定基础。
05最后的话
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