骨科是外科学很独立的一块知识,每年出题占外科学30%,也是很大的一部分。本章分为6个部分:畸形、骨折概论、骨折与关节脱位、神经损伤、感染和肿瘤。
学3个病:先天性肌斜颈、发育性髋关节脱位、脊柱后侧突
1.先天性肌斜颈:一侧胸锁乳突肌挛缩导致患者下颌偏向健侧;健侧脸大,患侧脸萎缩
2.发育性髋关节脱位:学站立期和站立前期
(1)站立前期:髋关节屈曲外展、弹入、弹出实验阳性;站立期:单足站立实验,即Trendelenburg征阳性;
3.脊柱后侧突:学一个词就是“Cobb角”,学两个词就是“剃刀背”“Cobb角”,<25°观察,25-40°支具矫正,>40°手术;本病导致的胸廓畸形会压迫肺脏引起限制性通气功能障碍,可呼酸。
二、骨折概论
1.骨折分类
(1)完全和不完全:看连续性和完整性是否全部中断,裂缝、青枝骨折未完全中断,为不完全性骨折;
(2)稳定不稳定性:记3个,斜形、螺旋形、粉碎性骨折断端易移位,为不稳定性骨折
2.骨折三联征:畸形、异常活动、骨擦音骨擦感(裂缝、嵌插、脊柱及骨盆骨折时上述体征可不明显);首选x线确诊
骨折愈合标准:局部无压痛、无反常活动、复查X线示骨折处连续性骨痂形成,骨折线已模糊
3.并发症:分为早期和晚期
早期:
(1)休克:出血量最大为骨盆骨折,其余如股骨、肱骨骨折也出血较多;
(2)脂肪栓塞:骨折1-3天栓塞的是脂肪栓塞,骨折术后躺了1周的是血栓栓塞;
(3)内脏损伤:肋骨骨折刺破肺、心包;骨盆骨折可刺破膀胱、后尿道;骶骨骨折可扎破直肠;
(4)血管神经损伤
a.肱骨髁上骨折伸直型:损伤肱A、正中N、前壁骨筋膜室综合征;
b.股骨髁上骨折:腘A;
c.肱骨中下1/3处骨折:损伤桡N,垂腕
(5)骨筋膜室综合征:a.好发于前臂掌侧和小腿;b.肱骨髁上骨折伸直型、胫骨中1/3骨折容易发生;c.5P实验(+),压力>30mmHg时尽快切开减压,避免坏死,本病常合并肌红蛋白尿,易合并肾衰;d.处理不当就是慢性并发症缺血性肌肉挛缩,爪形手;
晚期:
(1)坠机性肺炎、压疮、深静脉血栓、急性骨萎缩、缺血性肌挛缩、关节僵硬等;
(2)骨化性肌炎:常见于肘关节,由于肱骨髁上骨折反复暴力复位所致;
(3)创伤性关节炎:见于关节内骨折,关节面破坏而又未解剖复位;需要解剖复位的关节内骨折:三踝骨折、肱骨髁间骨折、胫骨平台骨折;
(4)缺血性骨坏死:大名鼎鼎的三个缺血性骨坏死:股骨颈骨折头下型、腕舟/月骨骨折、胫骨下1/3;
4.骨折的复位
功能复位:(1)旋转、分离移位必须纠正;(2)短缩移位:成人<1cm、儿童<2cm;(3)前后成角无所谓,侧方成角要纠正;(4)长骨干横形骨折:骨折端对位至少1/3,骨骺端对位至少3/4;
解剖复位:关节内骨折必须解剖复位,如三踝骨折、肱骨髁间骨折、胫骨平台骨折,否则关节面不平整而引起创伤性关节炎导致功能障碍;
三、骨折与关节脱位
学习4个关节脱位和上下肢骨折,按顺序从上到下数
(一)4个关节脱位
1.肩关节脱位:如果只学一个点就学Dugas征(+),是肩关节脱位的专利
前脱位多见;Dugas征阳性、方肩畸形;麻醉下Hippocrates法复位
注:其实锁骨骨折、肩关节脱位,包括先天性肌斜颈都可以表现为头面部像患者偏移,怎么鉴别?Dugas征(+)的是肩关节脱位,阴性的是锁骨骨折。
2.髋关节脱位
(1)后脱位多见;表现为患肢短缩,屈曲、内收、内旋畸形,可合并坐骨神经损伤;因为是后脱位,股骨头从后方脱臼,有时候还能在臀部摸到脱位上移的大转子;Allis提拉法复位;
(2)前脱位也表现为患肢短缩,但为屈曲、外展、外旋畸形,和股骨颈骨折是一样的表现,外展、外旋畸形45-60°,外旋90°即为转子间骨折,连起来定住2个关节脱位和2个骨折的特征;
3.肘关节脱位:肘后三角关系改变;只有它脱位才改变
4.桡骨小头半脱位:妈妈在公园拉小孩手荡秋千,儿童有手臂提拉史,表现为前臂半曲旋前根据提拉史和表现确诊,X线唯一阴性的脱位;一手压住桡骨头,一手拉住前臂做旋前、旋后,手法复位即可;
(二)上肢骨折
1.锁骨、肱骨外科颈骨折:损伤臂丛;三角巾悬吊
注:肱骨有解剖颈和外科颈,外科颈在肱骨的大小结节移行为肱骨干的交界处,此处骨松质和密质交界,易发生骨折
2.肱骨干中下1/3后有桡神经沟走形,故该处骨折易损伤桡N导致垂腕;
3.肱骨髁上骨折:
(1)伸直型近折端向前下移位向肘窝刺导致肱A、正中、尺桡N损伤,可导致前臂的骨筋膜室综合征;处理不及时即为缺血性肌挛缩—坏疽;
(2)屈曲型近折端向后下刺导致开放性骨折;
4.前臂双骨折:旋转暴力
(1)孟氏骨折:尺骨上1/3合并桡骨头脱位;先复位桡骨,因为是双骨折,脱位的那一端容易复位,固定一端后,另一端就容易复位了;
(2)盖氏骨折:桡骨下1/3合并尺骨小头脱位;
5.桡骨远端骨折:摔跤时,手撑在地上保护而发生骨折
(1)Colles骨折:跌倒时大多手掌着地,侧面呈“银叉手”,正面呈“枪刺手”;近折端向掌侧移位出现“枪刺”,远折端向桡、背侧移位;
(2)Smith骨折:跌倒时大多为手背着地,又称为反Colles骨折,故近折端向背侧移位;
(3)Barton骨折:银叉手(桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位);骨折线通过关节面
桡骨远端的骨折首选手法复位+外固定;但Barton时关节内骨折,必须解剖复位
(三)下肢骨折
1.骨盆骨折
(1)骨盆挤压和分离试验阳性、会阴部瘀斑是骨盆骨折的特有体征;
(2)出血量极大易休克致死;损伤后尿道、膀胱、直肠等;坐骨神经损伤
2.股骨颈骨折
(2)Pauwels角:远端骨折线和两侧髂棘连线的夹角,反映骨折稳定性;>50°为内收骨折,<30°为外展骨折,度角越大,骨折断面接触面积就越小,骨折越不稳定,反之角度越小骨折越稳定;“越内收越不稳定,越外展越稳定”
此外应注意Bryant三角、Nelaton线的定义
(3)患肢短缩,外展、外旋畸形45-60°,外旋90°为转子间骨折;
处理:全身情况好的>65岁的老人直接人工全髋关节置换;全身情况差的高龄患者保守治疗皮牵引、防旋鞋;
3.股骨转子间骨折:外旋畸形90°
4.股骨干骨折
主要说股骨干中下1/3骨折,骨折时由于近端因为股四头肌的牵拉向前上移位,远端因为
腓肠肌的牵拉而向后移位,造成短缩移位;同时向后移位的远折端可刺向腘窝,损伤腘A/V/、
胫N、腓总N等;
注:了解移位的方向,可以先记住腘窝血管的损伤是远折端向后扎导致的,故能推出近端向
前上移位
5.胫骨平台骨折:关节内骨折必须解剖复位,否则创伤性关节炎,不解释!
6.胫腓骨骨折
(1)上1/3损伤胫后动脉;中1/3导致骨筋膜室综合征;下1/3骨折延迟愈合(中下1/3为骨形态转变处,故易骨折,骨折后损伤营养动脉使得断端无血供而延迟愈合);
(2)腓骨骨折的腓总神经损伤,根据“内翻足下垂”推出外旋和足背伸障碍;
四、神经损伤
1.周围神经损伤
背几个小手再说!
(1)尺神经损伤是爪形手;桡神经损伤是垂腕;正中神经损伤是扳机手;正中+尺神经损伤是猿手(对掌不能)
(2)周围神经卡压:肘管综合征背一个“迟发性尺神经炎”,尺神经卡压,Froment征阳性(也就是夹纸实验,尺神经损伤都会有);腕管综合征卡压正中神经,对掌无力;旋后肌综合征卡压桡神经的深支,只损伤了运动,但感觉正常,所以Tinel征居然是阴性!;梨状肌综合征卡压坐骨神经,可表现为4字实验(+),直腿抬高试验(—)
2.脊髓损伤
(1)脊髓分为颈髓、胸髓和腰髓,颈髓损伤四肢瘫,胸腰髓损伤是截瘫;
C5、6、7分别支配三角、二头、三头肌,抬肩、屈肘、伸肘
支配平面:胸骨上缘为T2,两乳头连线为T4,剑突下T6,肚脐T10,T8在两者之间,T12腹股沟
(2)颈髓损伤:以C4颈膨大为界,分为上、下位颈髓,上位颈髓损伤,由于易化作用,没人管了故四肢都硬瘫;下位颈髓损伤,下位颈髓发出的C5-8+T1前支组成臂丛,由于臂丛损伤故上肢为软瘫,下肢仍然是硬瘫;
胸髓损伤和腰髓损伤表现为截瘫,上肢都正常,胸髓损伤下肢硬瘫,腰髓损伤因为破坏腰丛而下肢为软瘫;
(3)脊髓损伤首选MRI;治疗包括甲强龙激素冲击(稳定细胞膜)、高压氧等;脊髓有压迫应手术;
3.颈椎病和腰椎间盘突出
一句话:颈椎病学分型,腰椎病学定位
颈椎病分4型:神经根型最常见,脊髓型要手术,椎动脉型位置性眩晕
(1)神经根型:最常见,表现为臂丛的放射痛,背一个臂丛牵拉(Eaton)实验和压头(Spurling)实验阳性;
(2)脊髓型:有脊髓压迫症状,背一个“脚踩棉花感、手套袜感”,它是感觉障碍,病理征Hoffmann征、Babinski征阳性;其他型颈椎病都首选保守治疗,但脊髓型一旦发现应尽快手术;
(3)椎动脉型:背一个“位置性眩晕”,一扭头颈椎转动压迫椎动脉导致缺血导致眩晕;
(4)交感型:交感兴奋和抑制表现,症状多而体征少;
腰椎间盘突出:看定位!
(1)神经根走形于同名椎体上方,L4-5指是L4和L5椎间隙,L5则为腰5神经,以此类推;
(2)背一个定性的直腿抬高实验(Laseque征)和加强实验(Bragard征)阳性;
(3)L4、L5、S1支配区域:分别为小腿的前内、前外、后外,足部的足内、足背、外踝;
压L5脚不能背伸,压S1脚不能跖屈;
压L4膝反射减弱,压S1踝反射减弱;
6.补充3个病:狭窄性腱鞘炎、肱骨外上髁炎、肩周炎
(1)狭窄性腱鞘炎:背3个词“弹响指”“弹响拇”“痛性结节”,Finkelstein实验阳性
握拳往尺侧偏腕关节,因为痛性结节的牵拉而疼痛为Finkelstein(+)
(2)肱骨外上髁炎:又叫网球肘炎,一拧毛巾就疼,Mills征阳性,即握拳屈腕做旋前动作
(3)肩周炎:自限性疾病,肩周炎坚持肩关节运动,网球肘限制腕关节运动;
五、感染
1.急性骨髓炎和慢性骨髓炎
“急性要减压,慢性要补瘘”
(1)多为金葡菌感染,好发于儿童长骨干骺端;病灶为新骨套死骨,形成骨性包壳;
(2)急性发作时多表现为局部+全身症状:患肢剧痛,寒战高热;局部脓肿分层穿刺+培
确诊,早期看MRI
(3)治疗:抗生素,手术:钻孔引流+开窗减压
2.化脓性关节炎和非化脓性关节炎
(1)化脓性关节炎:亮点在于浮髌试验阳性,关节内肿胀,关节内穿刺抽液涂片确诊;抗
生素腔内注射,膝关节灌洗,髋关节切开引流;
(2)非化脓性关节炎,说3个,类风湿、骨关节炎、强直性脊柱炎
类风湿是滑膜炎,好发于腕、掌指、近侧指间关节,有晨僵,活动后缓解,“天鹅颈”畸形;
骨关节炎是退行性变,好发于远侧指间关节、髋、膝等承重关节;口服乙酰氨基酚镇痛;
强直性脊柱炎:好发于青年男性,骶髂关节起始“竹节样变”,特色是休息痛!HLA-B27(+),
4字试验阳性;
3.骨与关节结核
(1)“寒性脓肿”“流注脓肿”:腰大肌—髂窝—腹股沟;确诊靠活检,MRI早期诊断,
CT看脓肿;治疗上还是以抗结核治疗为主,必要时做病灶清除;
(2)脊柱结核和髋关节结核,如图;髋关节结核不在髋,在膝;肾结核不在肾,在膀胱;
注:拾物试验多见于腰椎结核,患者由于腰部脓肿,无法弯腰拾物,只能挺直后背用手去摸;
(3)如何鉴别脊柱结核和骨转移瘤?
一看椎间隙,二看脓肿!骨结核涉及椎体破坏椎间隙变窄,椎旁有脓肿影,而骨转移
瘤先破坏椎弓根,且椎旁无脓肿;
六、骨肿瘤
1.骨肉瘤:Codman三角、日光射线——恶性肿瘤的骨膜反应;治疗上是化疗—手术—化疗;
2.尤文肉瘤:“洋葱皮”样变,板层状——恶性肿瘤骨膜反应;对放疗极敏感,但转移早预后差;
骨肉瘤和尤因瘤高度恶性,都好发于青少年儿童,骨巨细胞瘤交界性肿瘤,好发于年轻女性
3.骨巨细胞瘤:属于交界性肿瘤,x线可见骨端偏心位溶骨样破坏,“肥皂泡样改变”;治疗上只手术,不放化疗
4.骨软骨瘤:良性,边界清楚的骨样突起;
4.骨囊肿:良性,干骺端边界清楚的圆形溶骨性病灶;
5.骨转移瘤:骨扫描检查,乳腺癌转移最常见,转移瘤有成骨和溶骨两种反应:溶骨时,血钙升高,成骨时血清碱性磷酸酶升高,前列腺癌转移时酸性磷酸酶升高。所以说多发性骨髓瘤很亮瞎的一点就是只破骨不成骨,血钙升高但血清碱性磷酸酶正常!