王丽华副主任医师江西中医药大学附属医院骨科三甲
有一种腰背痛专爱侵袭年轻人，尤其是年轻男性。它让人夜间难眠、凌晨僵痛,久而久之，还会出现驼背等畸形。由于早期症状极易与其他病混淆，导致长期误诊而错过及时治疗的情况很常见。为方便患者确诊和治疗，北大人民医院将于11月中旬开设强直性脊柱炎专病门诊――“强直性脊柱炎专病门诊”，让强直患者看病就医找对门儿。
应广大病友的要求,我们将病友咨询中的3个代表性问题进行了记录，介绍如下；同时，我们整理了患者提问最多的问题,并进行了总结：
1、有一位20岁左右小伙子，诊断强直性脊柱炎已经5年了，一直口服柳氮磺胺吡啶片，间断口服乐松，仍下腰疼痛，晨僵明显。想咨询栗占国教授下一步治疗该怎么办？是不是会出现关节畸形？
栗教授仔细询问病人情况后，首先向患者讲明该疾病经规范化治疗后可完全缓解，不影响日常生活和工作。但前提是遵医嘱规律用药，定期随诊，坚持正确的坐卧立姿势，加强功能锻炼。其中药物治疗是缓解疼痛、改善预后重要措施。目前，强直性脊柱炎的常用药物包括：
（1）免疫抑制剂：该类药物起作用慢，又称慢作用药物。临床常用的是柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特等，该类药物对外周关节效果好，对中轴关节也有一定的作用，临床使用时需要定期检测血常规及肝功能。
（2）非甾体类抗炎药：有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。目前，该类药物尚缺乏延缓疾病疾病进展、防止骨破坏的大样本临床试验数据。此类药物宜采用最小有效量、短疗程的治疗原则。
（3）生物制剂该类药物对中轴关节及外周关节均有较好的疗效，可迅速缓解疼痛、延缓或改善骨质破坏，改善预后。肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂（如英夫利昔、依那西普、阿达木单抗等）是目前治疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择，但此类药物价格偏贵，一定要在医生的指导下规范使用。
结合该患者的年龄及对生活质量要求等个人因素，这位小伙子应尽早开始个性化治疗方案，应用控制病情药物，并需要规律随访。建议当地医院风湿免疫专科或我科即将开通的强直性脊柱炎专病门诊就诊，评估病情制定治疗方案。在强直性脊柱炎的治疗中，个体化的治疗方案和规范化用药是治疗的两个法宝，个体化的方案是根据患者自身特点，制定最适合的、效果最佳而不良反应最小的方案，每位患者都不一样，需要患者和医生直接的相互配合。此外，患者规律到风湿免疫专科进行随访时治疗成功的关键之一，在随访过程中，风湿病专科医生会根据患者的症状变化及化验指标的情况给予患者针对性的指导，随时调整治疗药物，以免发生治疗的偏差。
2、一位28岁女性患者朋友，因下腰痛在老家的医院就诊，行骶髂关节CT提示“骶髂关节炎”，HLA-B27阳性，考虑强直性脊柱炎。给予口服非甾体抗炎药物及雷公藤口服。
最近，微生物感染在强直性脊柱炎的发病机制中的作用越来越受到重视。微生物或其成分通过血循环进入关节，微生物作为抗原激发免疫反应，并和局部产生的抗原致病菌抗体形成免疫复合物，再通过激活免疫系统产生炎症反应和组织损伤。强直性脊柱炎的患者在病情活动期粪便中肺炎克雷白杆菌检出率增加，血清抗克雷白杆菌抗体水平增高，并发现HLA~B27和克雷白杆菌之间存在分子模拟现象，提示克雷白杆菌类似激发反应性关节炎的细菌。因此，强直性脊柱炎患者及高危人群在日常生活中注意感染的预防，尤其是泌尿和生殖系统感染的预防可能对防止疾病发生或加重有一定的作用。
对年轻女性使用雷公藤可能会导致患者的月经及生育机能的异常，应非常谨慎，或暂时不用，建议患者到风湿免疫专科就诊进行药物治疗的调整。
3、有一位强直性脊柱炎病史16年的男性患者，今年42岁，脊柱关节有些强直，平时有轻微驼背，但无腰背痛及其他关节肿痛等自觉症状。
强直性脊柱炎患者终末期可出现脊柱关节强直，呈竹节样改变，周围可形成假关节。生物制剂是强直性脊柱炎治疗中的最为有利的“重型武器”，对疾病活动的缓解有非常好的疗效，可以延缓骨质破坏的进展，对病情活动度高，尤其出现骨质破坏的患者是非常适合选用的药物。但是，即使这样好的武器，对这位患者已经出现的驼背也不能起到恢复脊柱畸形的效果。因为这位患者的脊柱畸形已经出现16年，骨头已经永久性损害，非手术治疗不能缓解患者的驼背畸形，但积极的药物治疗可以阻断病情的进展，使患者的畸形不要进一步发展。该患者如果能在腰背疼的早期明确诊断，进行积极治疗，可能不会发展到驼背畸形，在疾病的早期，生物制剂是缓解病情活动的最为有利的武器之一。
4、除此之外，我们有将病友咨询较多的其他方面的问题进行了如下总结：
问题1：强直性脊柱炎（AS）是血清阴性脊柱关节病的典型代表，那么血清阴性脊柱关节病有哪些共同特征？
血清阴性脊柱关节病（简称脊柱关节病）包括一组相互关联的多系统炎性疾病，主要累及脊柱关节、外周关节和关节周围组织，并可伴有各种特征性关节外表现。血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎（Reiter综合征）、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎等。
问题2、哪些临床表现可怀疑为强直性脊柱炎？
过去认为强直性脊柱炎在男性多发，近期研究提示男、女之比为2:1~3:1。但女性发病缓慢，症状不典型，病情较轻。临床上出现以下表现时，应怀疑强直性脊柱炎的可能：①间断的腰背部或骶髂部的疼痛和（或）发僵，晨起时僵硬明显；随病情的发展常伴有夜间疼痛加重和翻身困难，影响睡眠，以后发展为持续性。②不对称的下肢大关节炎或单关节炎，发病以膝、髋、踝和肩关节为常见部位。③肌腱末端炎较常见，如跖底筋膜炎和跟腱炎，表现为足跟痛或足底刺痛。④臀部或髋关节疼痛。⑤结膜炎。⑥骶髂关节和椎旁肌肉压痛阳性，脊柱各方向运动受限。⑦胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。
问题3、功能锻炼在强直性脊柱炎中的意义是什么？
强直性脊柱炎患者应主动参与各种治疗，与医师合作进行功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最好功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。
问题4：影响强直性脊柱炎预后的因素有哪些？
轻型强直性脊柱炎患者的存活期和一般人无差别。然而骨折、心血管系统受累、肾淀粉样变性等严重的并发症状会使某些患者的生存期缩短。
影响预后的因素有：①对疾病认识不足，②没有及时正规治疗，③合并色素膜炎及内脏受累者，④脊柱受累较早者，⑤髋关节受累者预后差。