尿道炎，有时涉及男性生育问题，可分为感染性或非感染性，以及淋球菌性尿道炎（GU）或非淋球菌性尿道炎（NGU），如果是否由淋病奈瑟菌引起。
精索静脉曲张不育男性的管理备受争议。精索静脉曲张修复术（VR）可以是手术（精索静脉曲张切除术）或通过血管造影栓塞术。精索静脉曲张的手术修复包括开放式非显微外科技术，无论是腹股沟（Ivanissevich）还是高位腹膜后结扎术（Palomo），开放显微外科技术（腹股沟或腹股沟下）或腹腔镜。越来越多的证据表明，VR可以改善常规精子参数（精子浓度，活力和形态），氧化应激，精子DNA片段化和血清睾酮浓度。隐形症的治疗基于手术矫正。可触及未降睾丸的手术方法是腹股沟睾丸固定术，最终修复伴随的疝气。阴囊手术方法是一种可行的替代方案。对于不可触及的未降睾丸，手术方法可以是开放或腹腔镜，分一个或两个阶段，并可能进行精索血管横断。在某些情况下，需要睾丸切除术（睾丸腹部定位，无法活动或高肿瘤风险）。男性副腺感染，包括副旁腺（前列腺、精囊和考珀腺）的感染和/或炎症，以及男性生殖道感染，其特征是精液中白细胞和/或病原体数量增加，并伴有炎症体征。治疗基于不同的抗生素治疗。
14.1精索静脉曲张
自Tulloch[5]的早期报告以来，已经进行了广泛的研究来探索精索静脉曲张在男性不育中的作用。然而，精索静脉曲张的话题仍然是男科医师和生殖科学家中最具争议的问题之一。已经假设有几种机制来解释精索静脉曲张男性不孕的发病机制，包括阴囊高热、睾丸缺氧、激素紊乱和有毒代谢物回流[6]。14.1）.精索静脉曲张患者阴囊温度升高由静脉淤滞和逆行血流引起，从而损害睾丸热交换系统[7，8]。精索静脉曲张患者的睾丸缺氧是由毛细血管前小动脉血管收缩引起的，毛细血管前小动脉是维持生理性睾丸内压的代偿机制。
图14.1
精索静脉曲张对男性不育症的作用机制
阴囊高热、睾丸灌注不足和有毒代谢物反流会增强活性氧（ROS）的产生，活性氧会压倒精子的抗氧化能力，导致氧化应激（OS）的状态。后者被认为在男性不育症的发病机制中起核心作用，特别是在精索静脉曲张中[10]。一项meta分析显示，与健康对照组相比，精索静脉曲张患者的ROS水平显著更高，抗氧化能力更低[11]。精索静脉曲张不育男性的高OS与常规精子参数低[12，13]和精子DNA片段化（SDF）增加有关[12，14]。
此外，与可育对照组相比，精索静脉曲张患者的精子DNA甲基化百分比和精子DNA完整性改变的百分比较低[15，16]。此外，在精子参数异常的精索静脉曲张患者中，导致鱼精蛋白缺乏的基因变异频率更高[17]。最近的研究显示，精索静脉曲张患者的精浆蛋白质组学特征改变与ROS和促氧化蛋白生成增加以及抗氧化系统上调有关[18，19，20]。精索静脉曲张患者表现出参与精子功能的253种蛋白质的表达改变，包括精子活力、获能、过度激活、顶体反应和受精[21]。此外，后一项研究表明，双侧精索静脉曲张患者的蛋白质改变高于单侧精索静脉曲张患者。
诱导精索静脉曲张的实验动物研究表明精液质量进行性下降[22]，单倍体雄配子受精能力受损[23]。在不育男性中，精索静脉曲张可能与精液质量异常有关[24]，甚至与完全无精子症有关[25]。目前患有精索静脉曲张的不育男性的治疗选择包括精索静脉曲张修复（VR）、经验疗法和辅助生殖技术（ART）。
在临床实践中，在临床精索静脉曲张不育男性的管理过程中进行VR的决定在许多方面都具有挑战性。首先，选择从精索静脉曲张治疗中受益最大的患者和治疗时机可能很困难[26，27]。其次，VR的结局可能有很大的差异，因为它取决于几个因素，包括患者的年龄、精索静脉曲张分级、睾丸体积、治疗前精液参数和生殖激素水平。最后但并非最不重要的是VR的方法，因为证据不足以令人满意，无法提出最佳方法[1]。
越来越多的证据表明，VR可以改善常规精子参数（精子浓度、运动性和形态）、OS、SDF]和血清睾酮浓度[43]。尽管VR对所有手术技术对精液质量的积极影响都很明显，但显微外科方法似乎提供了更好的结果[40]。探索VR对自然妊娠结局影响的研究得出的结果模棱两可。然而，一项meta分析显示，VR后接受ICSI的患者的临床妊娠率（OR=1.59）和活产率（OR=2.17）显著更高。
在过去的二十年中，VR对开创性OS标记和SDF的影响已经得到了广泛的研究，但结果相互矛盾。VR的积极结局包括8-OhdG（一种已知的氧化DNA损伤标志物）减少，以及术后8个月硫醇和抗坏血酸（维生素C）增加。同样，腹股沟精索静脉曲张切除术联合环放大可显著降低ROS，并增加TAC和SDF[53]。
另一项荟萃分析（包括1070名患有临床精索静脉曲张的不孕男性）表明，VR后SDF发病率显著降低。在术前SDF值升高的患者中，效果更为明显[61]。ASRM2015指南推荐VR和抗氧化剂作为降低SDF的宝贵方法[62]。EAU指南还推荐对高SDF和/或不明原因不孕的不孕男性使用VR[63]。
鉴于OS在精索静脉曲张介导的不孕症发病机制中起的首要作用，因此在精索静脉曲张治疗中使用抗氧化剂作为单独治疗或与VR联合使用具有浓厚的兴趣[32，64]。此外，抗氧化剂是非侵入性的且相对便宜的事实可能会鼓励医生在手术干预或ART之前开具治疗精索静脉曲张的处方[32]。最近一项关于临床实践模式的全球调查反映了这一点，其中39%的生殖专家表示，他们推荐对精索静脉曲张的不孕男性进行抗氧化治疗[65]。
最近的一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照试验研究了6个月补充左旋肉碱、乙酰左旋肉碱和其他微量营养素对伴或不伴精索静脉曲张的不育男性精子质量的影响[66]。接受补充剂的患者精子浓度、精子总数、进行性运动性和总运动性显著增加，诊断为精索静脉曲张的患者阳性结果更为明显。有趣的是，补充剂组报告了10/12的自然怀孕。己酮可可碱、锌和叶酸联合治疗可改善精索静脉曲张不育男性的精子形态[67]。此外，不育男性在治疗或不伴VR的情况下补锌导致治疗68个月后精子活力显著增加，特别是在锌浓度低的患者中[<>]。
最后，ART是在某些情况下为精索静脉曲张不孕夫妇提供的附加选择，例如手术后自然妊娠失败或高级女性伴侣的年龄。临床精索静脉曲张不孕男性的ART结局可通过手术和/或抗氧化治疗得到改善[32]。
性腺的发育始于妊娠第五周，细胞从胚胎后腹壁产生[92]。细胞的分化及其组织继续在睾丸内产生组织学隔室，同时，阴囊与前列腺的连接一起发育，形成精子途径[92]。最常见的改变发生在妊娠早期，导致睾丸腹股沟外定位，见于生殖细胞从后腹壁向腹股沟管和阴囊迁移[92]。在动物模型中已鉴定出某些调节基因来驱动性腺下降：胰岛素样3（INSL3）、松弛素/胰岛素样家族肽受体2（LGRF8）、抗苗勒管激素（AMH）和HOX基因家族[93]。所有这些基因都可能参与睾丸血统改变，并且由于精子发生受损而导致的不孕症可能有关。甚至需要雄激素来诱导颅悬韧带消退并允许睾丸下降[93]。
当报告任何这些过程的改变时，可能会发生隐睾症。新生儿的发病率为4%，在1.5%的94岁时，单侧隐睾症更常见，几乎为双侧96次[70]。睾丸未降与男性不育有关，但单侧（在生命的最初几年接受治疗）与双侧治疗并稍后治疗的患者之间存在重要差异。研究证实了这种差异，亲子鉴定范围从单侧治疗隐睾症之间的95%到双侧隐睾症的96%。在这些患者中，抑制素B水平在单侧和双侧未降睾丸之间不同，而睾酮水平几乎相似[<>]。这些差异对于强调生育能力受损更多是因为生精上皮的改变而不是Leydig细胞类固醇发生。即使采用电子显微镜进行的分析也发现，双侧隐睾症男性的超微结构缺陷高于对照组的单侧隐睾症[<>]。
图14.2真实和异位未降睾丸定位图14.3
睾丸未降导致不孕的风险
在疑似双侧萎缩或睾丸消失的病例中，激素剂量很重要，因为基础血清促性腺激素水平（FSH和LH）升高、AMH和抑制素B水平检测不到，以及对hCG刺激无反应是常见的[103]。当仍有疑问时，建议进行腹部手术探查。诊断性评估通常通过腹股沟阴囊超声检查和磁共振成像完成，特别是在睾丸不可触及的病例中[104，105]。前者的敏感性和特异性分别为45%和78%，后者的敏感性和特异性分别为65%和100%[104，106，107]。对于需要初始阴囊探查的消失和萎缩性睾丸，没有特异性的影像学评估，因为通常位于阴囊附近，但当消失的睾丸位于腹腔内时，这种方法是无效的。应进行腹腔镜检查以确认或排除是否存在活睾丸或残余睾丸，除非可触及明显的阴囊核[108，109]。通常，诊断性腹腔镜检查和现代睾丸固定术是所有不可触及睾丸的首选方法[108，109]。
隐匿症的治疗基于手术矫正。可触及未降睾丸的手术方法是腹股沟睾丸固定术，最终修复伴随的疝气[110]。阴囊手术是一种可行的替代方案[111]。对于不可触及的未降睾丸，手术方法可以是开放或腹腔镜，分一个或两个阶段，并可能进行精索血管横断。在某些情况下，需要进行睾丸切除术（睾丸腹部定位、无法活动或肿瘤风险高）[112]。进行手术是为了优化睾丸功能和美容，预防睾丸恶性肿瘤，保持生育能力，避免疝气或扭转。产后观察六个月后，为了允许自发睾丸下降，需要进行睾丸固定术。建议采用这种方法，因为113个月后，自发下降并不常见，手术后睾丸生长恢复[114，115]。睾丸固定术后，研究报告称，未降睾丸的大小与正常对侧睾丸的大小相似[116]。然而，无法提出最终建议，因为一些病例系列研究报道睾丸大小存在差异，即使治疗是在青春期前进行的[117]。没有关于君主制情况下对侧固定孤立睾丸的结论性报告。由于缺乏确凿的数据，不再建议使用激素（hCG或LHRH）进行药物治疗，以刺激睾丸下降和生殖细胞成熟。大多数研究报告与安慰剂没有差异或略有差异[118，<>]。
分析有关晚年生育能力的数据，兰花固定术的完美时机仍然没有定论。一般而言，建议在青春期前进行手术，因为人们认为生殖细胞发育在青春期之前仍处于静止状态，如果在较早的年龄进行睾丸固定术，则不会产生显著差异[119]。Negri等报道，30例受双侧睾丸未降影响并接受兰花固定术治疗的无精子男性的精子提取受手术时机影响（总体成功率为73%）[120]。另一项关于42例无精子症患者的经历再次强调，如果在61岁之前或之后进行睾丸固定术，精子取精成功率的差异（分别为9.57%和1.121%）[38]。另一项研究纳入了94例无精子男性，其中10岁以下兰花固定术患者的取精成功率为43%，11-20岁为44%，20岁以上男性的取精成功率为122%[1]。最后，在EAU指南中，指出“患有单侧隐睾症的男性的亲子关系几乎等于没有隐睾症的男性”（LE：123B）。最后但并非最不重要的一点是，尽管它被认为是实验性的，但世界各地的一些中心为睾丸未降的儿童提供睾丸组织冷冻保存，以恢复成年期的生育能力。
14，3炎症和精道感染
男性副腺感染（MAGI）提示副腺（如前列腺、精囊和考珀腺）的感染和/或炎症。男性生殖道感染（MGTI）通常用于指示整个男性生殖道的最终受累。在MGTI和MAGI期间，精液中白细胞和/或病原体数量增加以及炎症体征是常见的。男性不育症通常与MGTIs有关，是男性不育症的最常见原因之一，约占病例的15%。据报道，射精时白细胞计数异常，沙眼衣原体、大肠杆菌和淋病奈瑟菌是最常见的感染原因[。
辅助腺功能受损和生殖道炎症会影响精液质量，导致精子发生恶化、精子功能改变和精道梗阻]。炎症反应由促炎细胞因子引起：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1α、IL-6或IL-8。
最常见的感染是前列腺炎和附睾炎，急性和慢性表现均不同，可导致精道梗阻。在严重病例中，睾丸受累可引起睾丸炎，不孕率高，有时可能是睾丸萎缩和生精障碍的原因。此外，由性传播和非性传播病原体引起的尿道炎谱很广。通常，据报道用于精道感染的病原体包括沙眼衣原体、血浆解脲尿素、淋病奈瑟菌、人性支原体和生殖支原体[125]。在革兰阴性病例之间，大肠埃希菌最常见，也是大多数前列腺炎和附睾炎的原因[125]。所有病原体，尤其是衣原体，都会影响精液参数和精子功能。即使MGTI/MAGI常见，通常无症状出现（50%的病例）[125]，这些无症状感染可能仍未被发现和治疗，导致女性伴侣传播、严重并发症和/或不孕[。
附睾炎作为第二常见的MAGI，其特征是附睾疼痛，肿胀和温度升高，这可能涉及睾丸和阴囊皮肤。附睾炎的机制是感染因子的逆行反流。最常见的病原体是沙眼衣原体、大肠杆菌科（E.coli）和淋病奈瑟菌[147]。其他不太常见的病原体是流行性腮腺炎病毒、结核病或布鲁氏菌和念珠菌属。中段尿液培养是最常用的诊断检查，而沙眼衣原体或淋病奈瑟菌等性传播感染应通过核酸扩增技术对首次排尿尿液或尿道拭子进行检测。治疗通常包括经验性抗菌治疗，当发现病原体时，治疗可能会有所不同。最常用的抗生素是多西环素和氟喹诺酮类药物。甚至阿奇霉素对沙眼衣原体也有效。单次高剂量胃肠外注射第三代头孢菌素可用于防治淋病奈瑟菌。极少数病例需要手术干预以引流脓肿或清创组织。
尿道炎，有时涉及男性生育问题，可分为感染性或非感染性，以及淋球菌性尿道炎（GU）或非淋球菌性尿道炎（NGU），如果是否由淋病奈瑟菌引起。在非淋球菌之间，最常见的病原体是沙眼衣原体、生殖支原体、解脲支原体和阴道滴虫。报告的症状，即使有助于正确诊断，是黏液脓性或脓性分泌物、排尿困难和尿道瘙痒。尿道分泌物革兰或亚甲蓝染色显示炎症，首次排尿样本沉渣中每高倍视野中存在≥10个多形核白细胞或白细胞酯酶检测阳性，则认为尿道炎阳性。当怀疑尿道炎时，应使用核酸扩增技术检测沙眼衣原体、生殖支原体和淋病奈瑟菌。通常对于淋球菌性尿道炎，推荐使用两种抗菌药物联合治疗。头孢曲松联合阿奇霉素应作为一线治疗，或者头孢曲松可替代头孢克肟，多西环素可替代大环内酯类。非淋球菌性尿道炎，当病原体未确定时，经验性地使用多西环素或阿奇霉素治疗。莫西沙星可用于耐药生殖支原体，普利霉素和交沙霉素是另一种选择。当报告有耐药的蛤蜊感染时，氟喹诺酮类药物可考虑替代多西环素和阿奇罗霉素。
Citethischapter
不感兴趣
看过了
取消
人点赞
人收藏
打赏
我有话说
0/500
同步到新浪微博
您的申请提交成功
您已认证成功，可享专属会员优惠，买1年送3个月！开通会员，资料、课程、直播、报告等海量内容免费看！