由上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科主任王朝夫教授主讲的《泌尿及男性生殖系统病理（体系化课程）》每周二、五下午14:00上线衡道研习社。
配套的学习笔记由瑞金医院病理科泌尿及男性生殖系统肿瘤病理亚专科骨干杨晓群老师整理，今天带来第十二讲：前列腺癌的病理诊断与鉴别诊断。
上海交通大学医学院附属
瑞金医院病理科
杨晓群副主任医师
第十二讲：前列腺癌的病理诊断与鉴别诊断
一、前列腺的正常解剖和组织学
1、大小及形态
正常成人前列腺重约20克，呈前后稍扁的栗子形，上端宽大，称前列腺底，下端尖细，称前列腺尖，底与尖之间的部分称前列腺体（底、体、尖）。
2、解剖位置
底：与膀胱颈、精囊腺和输精管壶腹相接触；
前：耻骨联合；
后：直肠壶腹；
尖：尿生殖膈；
其中有尿道垂直穿过，近底的后缘处有一对射精管穿入，开口于尿道前列腺部。
3、前列腺的分区
移行区：尿道周围部分（结节状增生的好发部位）；
中央区：射精管周围的前列腺组织；
外周区：外周的部分（前列腺癌和炎症的好发部位）。
移行区：深紫色区域，中央区：浅紫色区域，外周区：浅橙色区域
4、前列腺的生理功能
二、前列腺病变
分为非肿瘤性和肿瘤性，前者包括良性前列腺增生、前列腺萎缩、腺病和炎症；
前列腺肿瘤包括以下：
注意：不诊断前列腺低级别上皮内瘤变，无临床意义。
三、前列腺癌的诊断方法和思路（「四步曲」）
第一步：评价正常；
第二步：寻找异常；
第三步：细胞的评价；
第四步：免疫组化标记循证。
第一步：评价正常
四大组织学特征
第二步：寻找异常（结构、产物、行为）
（注：1、以神经侵犯作为唯一的恶性依据时，要求上皮360°环抱神经；2、前列腺癌一般无间质反应。）
第三步：细胞的评价（看胞浆是一种境界）
（注：胞浆颜色改变要内部类比，不同实验室可能颜色略有不同。）
第四步：免疫组化标记证实
CK5/6，P63，34βE12，P504S。
正常前列腺腺体
小腺体，淡蓝色黏液
类结晶体（锐利、致密、红染）
肾小球样结构
正常腺体紧贴神经，不是恶性
小腺体出现于大腺体之间，浸润性生长
注：萎缩时胞浆减少，核染色深，易误诊为癌
「白腺体，癌可能」
胞浆深染，核大，核仁明显
前列腺内小腺泡有哪些可能？
小结
支持癌的诊断
四、常见的陷阱
1、容易过诊为癌的病变：
2、容易漏诊的前列腺癌：
部分性萎缩，基底细胞标记P63断续着色
相似部分性萎缩的前列腺腺癌，HE形态+基底细胞完全缺如
萎缩样前列腺腺癌，34BβE12-，P504s+
假增生样前列腺腺癌
前列腺泡沫状腺腺癌
前列腺黄色肉芽肿，泡沫组织细胞，CD68+
前列腺PIN样腺癌，基底细胞缺如
前列腺腺病
正常腺体放疗后改变
五、前列腺癌如何分级评分？
新的Gleason图表(ISUP2015)
1、分级方法
1级
边界：清楚，无浸润；腺体：排列紧密但分离、大小一致、形态相似。
2级
边界：微浸润；腺体：大小和形态略不一致，分离，排列较疏松。
3级
边界：明显浸润；腺体：大小形态不一，成角，有腔，间质分隔腺体。
4级
边界：浸润明显；腺体：融合，筛状，腺腔形成不良，肾小球样结构。
5级
边界：浸润明显；腺体：基本上没有腺腔，上皮呈实体状、带状或单细胞浸润于间质内；或粉刺样癌（乳头状、筛状或实体状结构中出现坏死）。
2、评分方法
具体分级评分
1、对高级别内含有局限性低级别次要成分的报告
如果低级别（≤3级）成分少于5%，则忽略之。例如，4级占98%，3级占2%，则Gleason评分：4+4=8。
2、对低级别内含有局限性高级别次要成分的报告
穿刺标本：只要在低-中倍下能查见的高级别成分，均应包括在评分内。例如，98%为3级，2%为4级，则Gleason评分：3+4=7。
3、对第3种级别的报告
穿刺标本：若内含3,4,5三种级别，3级为主要级别，4级为次要级别，5级为第三种级别，则Gleason评分：3+5=8。若内含2,3,4三种级别，则忽略2级，Gleason评分：3+4=7，或4+3=7；
根治标本：Geason评分：主要级别+次要级别=？伴第三种成分（%）。例如，3+4=7，3%的区域为5级。
穿刺组织
六、WHO新分类中关于前列腺癌的主要变化
七、组织学变型
八、前列腺大切片的优点
取材
尖端的处理：固定后，距远端1.0～1.5cm处以垂直尿道方向将尖端横向切断，然后以平行尿道的方向将尖端全部取材；
底部的处理：将底部以垂直尿道的方向断离后，以平行尿道方向全部取材；
体部的处理：间隔3～5mm以垂直尿道的方向横断体部，部分取材还是全部取材，视具体情况而定。如有肉眼可见的肿块，则将肿块及肿块旁前列腺外组织连同切缘一起取材即可。如无肉眼可见的肿块，全部取材或间隔取材。