买了保险,赔不了,全赖它保险公司重疾险健康告知投保人

Bsir,专业保险挑款师,手把手教你怎么买保险

大家好,我是保镖Bsir的助理莱斯利。

经常听朋友抱怨:“买保险时,2分钟完事儿,可真到理赔时,一分钱拿不到。”

生气地总结:保险都是骗人的!

细细一问,被拒赔的原因都挺雷同——“投保前未如实告知”。

这里主要是《健康告知》问卷没填好、不会填、或者被忽悠。

其实,保险有时候就像婚约,是一份长久的保障。就像结婚前,双方要如实交代情史,否则婚后冒出前任们的纠葛,婚姻的互保就无法继续。买保险呢,就需要如实告知病史,你需要了解保险公司能给你什么保障,保险公司也要看看你值不值得这份保障。

所以,《健康告知》和婚前调查一样,至关重要!

今天莱斯利就来教大家如何应对《健康告知》。

什么是健康告知

《健康告知》问卷,是在医疗险、重疾险和寿险投保前的必要环节,是保险公司对被保险人身体情况进行的摸底。问卷涉及投保历史、身体异常指标、异常症状、外科手术史、重大疾病史、慢性病史、家族遗传病史、抽烟饮酒和用药习惯史、职业风险等。

“《保险法》第十六条规定,投保人有“如实告知义务”,若投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务,保险公司可以解除保险合同,并且不承担赔偿责任,甚至还可以不退还已交保费。”

因此,《健康告知》一方面为保险公司控制承保风险,另一方面也保护投保人未来权益,经过健康告知后保险公司作出的承保决定,将受到法律的约束。

(截图来自“百惠保重大疾病保险”健康告知)

原则:着眼当下,有问必答,不问不答。

看完问卷,想必大家都很头痛。从小到大,病历换了好几本,又不能大数据搜索,连我妈都不一定记得我得过什么病,就算我想掏心掏肺地告诉你病史,也不能保证能回答全面。

但是,只要是问卷,就一定有答题原则,就像“三长两短选最长”一样。

回答《健康告知》要坚持的原则是:着眼当下,有问必答,不问不答。

什么意思

首先,“着眼当下”,指的是你只用基于身体现况,来回答问卷。

简单来说,你只需要调取过往体检报告、门诊、住院等已存在的医疗纪录,作为你回答问卷的参考,对于一些尚未去医院确诊的情况,不是必须告知。

这里最重要的误区是,为了买保险,特意去体检。这是万万不可的!一定记住,知道的越多,反而越不利于自己。除非保险公司要求,否则,切勿擅自为了买保险而去体检。当然,因为保额较高或者健康告知保险公司核保部要求的体检除外,不属于上述莱斯特所述情况。

其次,“有问必答,不问不答”,这得从两方面来看:

二是病症范围方面,问卷中有问到的疾病,就回答,没有问到的疾病,不需要额外去告知。例如,问卷只提问“有没有过重度脂肪肝、慢性胃肠道疾病、III度烧伤等”,那么轻中度脂肪肝、急性肠胃炎、轻度烧伤等情况就不用提了。

答卷具体攻略

01查看最近6个月内的体检报告

问:你有什么病吗?

答:我没病。

以上,是每个人很自然的反应。

但正如我前面提到的,要根据已经存在的医疗纪录来回答《健康问卷》,因此除了体检报告,你认为的“没病”与“健康”,都没有事实依据。

如果保险公司要求提交体检报告,一般只认可投保前6个月内的体检;如果保险公司没有要求提交体检报告,建议自己参考最近一次的体检报告,以及其他医疗记录等来回答《健康告知》。

02理性对待“我有病”

回答《健康告知》,对某些人来说,仿佛是一个承认自己“有病”的过程,常常伴随抵触情绪。

明明医生说我很健康,为什么保险公司就认为我有病呢?

这里希望大家明确,医生和保险公司对“健康”的衡量标准,并不一样。

有时候,即使存在异常指标,医生并不会建议你接受治疗或服药,但保险公司仍然会判定该异常指标为风险点。

为什么?

因为医生只对门诊当天的情况进行诊疗,回头你还能去复诊,再做跟进治疗;而保险公司多数情况是“一锤定音”,投保的那一刻就决定了未来几十年的保障,会考虑该异常指标未来演变、影响、发展成其他疾病的风险高低。

例如,良性肿瘤如果大小较小,医生一般不会建议立刻动手术切除。但是诸如肠道息肉、胆囊息肉、甲状腺瘤、肺结节等良性肿瘤,如果没有保持监测,未来也有从良性变为恶性的可能。保险公司看到这一风险点,就可能将该器官的癌症作除外决定。另外,如果已经做过良性肿瘤切除术的客户,最好等待康复一年以后,再投保,仍需要在询问手术史的问题中如实告知手术情况。另外,良性脑瘤尽管是良性,一般也会被认为是重大疾病,需要告知。

03医保卡借别人用过,有影响吗?

在被保险人第一次申请理赔时,保险公司首先会调查医保纪录。如今,医保卡实名制,医院大数据联网,连在药房买的感冒药都能查得清清楚楚。

因此,投保前一定一定一定要理一理医保卡纪录的”污点“。

医保卡外借,分为就诊和买药两种情况。一般会优先调查就诊纪录,门诊、住院、手术、体检等情况,都会记在医保卡归属人名下。

买药的情况中,如果长期帮别人买慢性病的药,例如乙肝、高血压、糖尿病、痛风等药品,就很难脱离“干系”,因为这类病在服药后可以控制数值在正常范围,难以辨别病情,保险公司不会接受“健康”的结果。所以就出现很多20出头的小伙子、小姑娘,因为用医保卡给爸妈买药,导致自己买不上保险的情况。

过去,有些保险公司接受客户为自己医保卡外借的情况论证事实,可是如今市面上已很少有接受论证的公司了。

举例来说,在电影《我和我的家乡》中,葛优饰演的张北京为了不借钱给表舅治疗甲状腺瘤,想方设法地刷自己的医保卡给表舅用。虽然是喜剧的剧情,但认真来看,假如未来张北京计划给自己购买重疾险或者医疗险,就需要向保险公司证明,自己并没有甲状腺瘤,以及医保卡是借给表舅的事实。

但是,根据我国《社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

张北京必然不会为了买保险而去交罚款甚至坐牢,这意味着他也就永久地失去了买商业保险的资格。

04家族病史怎么申报?

《健康告知》一般会明确询问:“是否有直系亲属(父母、兄弟姐妹)在60周岁前得过以下疾病:癌症、心脏病、中风、糖尿病、多发性硬化症、阿尔兹海默症……”

如果存在,需要提前弄清楚家人是哪一年岁发病,如实告知即可。

家族病史对核保的影响,首先要看你投保的产品包不包括对该疾病的保障。例如,小王的家庭有心脏病史,但是对他投保防癌险就没有影响。

另外,就要看这一家族病的发生概率,发病率极高、危害大的疾病,可能遭遇保险公司拒保,或者除外、加费决定。例如,小芳的妈妈40岁左右时患得乳腺癌,小芳的小姨在50多岁因乳腺癌过世,那么小芳得乳癌的几率就极高。如果小芳投保重疾险,保险公司可能除外对乳癌的保障,但是其他保障还是会给予小芳。

05智能核保没通过,人工核保能过吗?

在实际的投保过程中,有面对面的线下投保,还有简单快捷的线上投保。

线下投保不必多说,可以和保险顾问逐条过条款,有问题可以及时问。

线上投保更多依靠客户自己判断问题。一般情况,客户看完《健康告知》问卷,如果需要详细告知一些病情,就会进入智能核保环节。

智能核保按照器官和疾病种类,将常见病清晰分类。

人工核保分为在线人工核保与邮件核保,会有核保员再就病史的细节和你交流,也可能要求你提供医疗资料作记录。

忘了也不要怕,你还能补充!

讲了这么多,可能有些朋友已经坐立不安,回忆起一些忘了告诉保险公司的事。

请先不要慌张,其实,保单生效后,如果有遗漏或者错误告知的信息,可以主动联系保险公司客服,作补充告知。保险公司会根据你更新的信息,再次核保,重新作出核保决定。只是这时候,你要作好心理准备,核保结果可能会作出改变。

如果更新的信息不符合该保险产品的核保要求,有可能被拒保,已经交的保费不一定会退还,交了几年的保费可能打水漂(解除合同一般都会或多或少有损失)。

再次证明,投保前一定要认真对待《健康告知》!

最后一击:两年不可抗辩条款

看到这里也还是不要慌,为了降低“保险智商税”,银保监会贴心地制定了“两年不可抗辩条款”,所有保险公司旗下的长期保险产品都必须遵守:自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这包括:

1、如果投保没有如实履行健康告知,保险公司在知道此事之后的三十天内,有权解除合同,超过三十天后就没有解除权了。

2、合同成立两年之后,保险公司不得解除合同,出险照常理赔。

3、如果保险人在合同订立时,已经知道投保人没有如实告知,那么之后也无权解除合同,出险照常理赔。

简单说就是,只要保单生效达两年以上之后,即使被保险人没有如实健康告知,保险公司仍要为其赔付。

比如,张小姐在2015年确诊乳腺纤维瘤,2016年她为自己投保一份重疾险,并且没有告知保险公司关于乳腺纤维瘤的病情。2020年她确诊乳腺癌,保险公司在理赔调查中得知乳腺纤维瘤病史,双方产生理赔纠纷,很大概率,由于保单生效超过2年,张小姐受到“两年不可抗辩条款”的保护,依然可以获得重疾险赔付。

不过,假如张小姐在2017年,也就是保单生效不足2年时确诊,则可能遭到保险公司解除保险合同,并且不返还保费的处理。

写在最后

根据中国银保监会消费者权益保护局发布的《2019年保险消费投诉情况》显示,在涉及人身保险公司投诉中,理赔纠纷9054件,占人身保险公司投诉总量的20.60%,涉及的险种以疾病保险、意外伤害保险和医疗保险为主,主要反映理赔时效慢、理赔金额争议、理赔资料繁琐等问题。

莱斯利建议,“货比三家”永远不会错,多核保几家保险公司。每间保险公司的核保标准不同,如果本身有一些病史,可以试着多核保几家公司的同类产品,拿到核保决定后,选择对自己最优的核保决定,再下订单。例如,老李为乙肝带菌患者,希望投保重疾险,A公司对其作出加费决定,B公司则以标准体承保,那么在产品没有太大差距的情况下,当然优先选择B公司。

另外,莱斯利更建议,大家掌握好前面所说的《健康投保》回答攻略,认真答卷,一次就好,省去后面许多的麻烦。

THE END
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