2020年12月2日下午3点40分，颜明老师带着我来到24室准备接班，看到如下场景：
现病史：
男，57岁，身高170cm，体重75kg；
患者于8天前体检胸部CT发现：双多发结节影。病程中无恶心呕吐，胸闷胸痛，精神睡眠可，二便正常。
入院诊断：1.肺癌？
2.喉癌切除术后
拟在全麻下行胸腔镜下左肺病损切除术
既往史：
2020年3月因二度喉梗阻、下咽恶性肿瘤于我院行暂时性气管切开；
2020年4月行喉癌切除术，手术历时5.5小时，术后恢复良好，出院后佩戴金属通气道并常规接受化疗。
查体：
T36.5℃，P78次/分，R18次/分，Bp130/90mmHg
辅助检查：
肺功能：残总比增高
心脏彩超：二、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低
心电图：ST段改变
胸部CT示：两肺散在条索状高密度影，以两肺下叶为著
全身骨骼显像，双肾彩超，消化系彩超，颅脑CT均未报告异常。
实验室检查：
中性粒细胞百分比略高，淋巴细胞略低
耳鼻喉科会诊：
颈部稍肿，气管套管在位通畅，可行麻醉气管插管
02
麻醉过程
插管准备：
可视喉镜，单腔气管导管6.0、6.5、7.0号，双腔气管导管右32Fr、右35Fr、右37Fr，封堵管，纤支镜，口咽通气道，吸引装置
第一次气管插管：
取下金属通气道，塑料贴膜暂时封住颈部窦口，于丙泊酚、瑞芬持续泵注下，给予咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，地塞米松10mg，面罩通气顺利，经颈插入单腔6.0导管，插入深度为12cm，听诊两肺呼吸音清，随后进行机控呼吸，暂时固定
第二次气管插管：
给予顺式阿曲库氨20mg，舒芬太尼20ug，清理口咽分泌物，喉镜下试探后，可见会厌部水肿、未见声门，喉镜显露分级Ⅲ级，导管置入困难；后采用纤支镜试探见声门、气道及单腔管，随即引导右32Fr双腔管插管，将单腔管拔出，顺利插入支气管内，调整位置后，听诊右肺呼吸音清，固定，在外科与护理协助下摆放右侧卧位。
吸入氧浓度为100%，氧流量2L/min，术中平稳，3小时后顺利出室。
拔管：
与ICU医生充分沟通后，决定带双腔管入ICU，待患者自主呼吸恢复，充分清醒后拔管；
患者在ICU顺利拔管，次日返回病房，后顺利出院；
03
病例讨论
困难气道的识别与评估
（困难气道管理指南2017）
1、困难气道的定义
经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。
2、困难面罩通气
3、困难喉镜显露
4、困难气管插管
5、困难声门上通气工具置入和通气
6、困难有创气道建立
7、根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道
病因
（一）按病因分类
1、气道解剖生理变异
短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高颚弓，上颌骨前突、错位咬合、上颌骨增生肥大、会厌过长或过大
2、因疾病或创伤导致解剖结构畸形
颈椎强直、颞下颌关节病变、肥胖、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病、呼吸道或附近的肿瘤等
3、内分泌疾病、特殊部位的占位或肥大：甲状腺肿大、肢端肥大症、扁桃体肥大
4、创伤后导致解剖结构畸形：急性创伤引起出血、异物阻塞或移位；或头面部手术后发生组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩等
（二）按路径分类
1、口腔或鼻腔：门齿松动、张口受限、大舌、小下颌、高腭弓
这些因素限制了导管的直接通过，使得置入喉镜片推压舌体，暴露、扩大视野均受影响。
2、咽腔或喉腔：咽组织肥大、咽腔狭窄、咽部新生物（息肉、肿瘤）、疤痕造成声门移位等。
通常在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后上呼吸道松弛可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。
3、气管：①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄、②气管内肿瘤阻塞气道、③临近肿瘤压迫、④颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位、造成解剖变异
这些因素使得导管置入过程中受到限制。
体格检查
影像学检查
1、颈椎X线
颈椎X线片上特定指标距离的测量可作为预测困难气道的解剖学因素
影响因素包括：
下颌骨—舌骨距离、下颌后部深度、寰枕间距、颌—咽夹角、颌—咽夹角、舌骨、会厌软骨、勺状软骨—甲状软骨夹角、上下切牙和小角软骨的连线夹角等等
2、CT
上气道：在模拟气管插管体位下，上气道正中矢状位图像测量的口腔截面积、咽腔截面积和上气道总面积在困难气道和非困难气道患者中存在显著差异；
前两者主要因为固有口腔相对狭小，阻挡了插管视线，而后者则提示咽下舌体的体积较大，从而导致声门暴露困难。
下气道：CT可以显示并分析气管狭窄部位和偏移、狭窄程度，评估受压情况，进而帮助麻醉医师选择适当直径和长度的气管插管，优化气管支气管异常患者患者的气道管理和治疗方案，避免麻醉意外的发生，确保围术期气道安全。
对于一些口咽部肿瘤、甲状腺肿物、舌扁桃体肥大、气管内肿瘤等患者，CT几乎已成为麻醉医生术前不可缺少的评估气道情况的辅助检查。
3、超声
相比于MRI或CT，超声除更加经济便捷外，对患者的配合要求低，简单无创且无需镇静，因此更适合应用于有上气道病理情况的患者、婴幼儿患者，因病情无法配合麻醉医师术前检查的患者，急诊患者等。
通过在舌下腺凹置入小尺寸高频弯曲探头，可获得口咽部和声门结构的清晰影像；
对于声门下(环状软骨水平)直径的测量，可达到0.33mm的精确度，超声还可以很好地辅助麻醉医师进行气管导管型号的选择，减少因型号选择错误而需更换气管导管甚至造成气道损伤的情况。
特殊检查
1、上下切牙间距：张口度指最大张口时上下切牙的距离，正常值应≥3.5cm（两横指）
2、下颌骨长度：正常值≥9cm
3、甲颏间距：头后仰至最大时，颏突至甲状软骨切迹间的距离，正常≥6.5cm（MT）
4、胸颏间距：头后仰至最大时，颏突至胸骨上缘切迹间的距离，<12cm则插管由困难（MS）
5、颈部的活动度：头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围，<80°插管有困难
6、口咽结构的暴露度：Mallampati分级；简单易行但只能预测50%的插管困难
7、喉头显露分级：Ⅰ、Ⅱ级无插管困难；Ⅲ级可能存在插管困难；Ⅳ级非常困难
评估下颌运动范围：上唇咬合测试是通过要求病人用他们的下门牙咬他们的上唇来进行的。结果分为:第一类，下切牙超出上唇红唇边界;第二类，下门牙咬唇，但不能延伸到红唇边缘以上;第三类，下门牙根本不能咬上唇。
对于没有牙齿的患者，上唇测试可以用上唇捕捉测试代替，该测试评估下唇是否可以抬起来覆盖上唇的红唇边缘。
甲颏间距（MT）：指甲状软骨的上边缘与伸展颈部时颏部之间的距离
舌颏距离：指舌骨到颏的距离
一个2米高的病人的甲状腺距离为6厘米比一个1.6米高的病人的甲状腺距离为6厘米更容易预测插管困难。
颈椎活动度较好的患者胸骨距离较长，即颈部充分伸展时胸骨上缘到下颌尖的距离。
颈椎活动度差会使插管更加困难。胸颏间距MS
体重；头颈部活动度；下颌活动度（门牙间隙≥5厘米或能使下牙突出超过上牙）；下颌退缩；门齿突出
≥2分可能出现困难气道
相比之下，构成周围绿地的水平表面提醒人们，已经实现肺泡供氧。迫在眉睫的低氧血症风险已经被控制住了。这样病人就处于一个相对安全的状态，并且有机会暂停、优化和计划。
1、插管2、给药3、临床状态观察员和检测员4、环状施力者5、气道设备助理6、跑腿取额外设备或呼救7、第二插管位8、组长（协调员）9、手动在线稳定器（MILS）
插管检查表：4个核实：核实病人；核实设备；核实团队；核实困难
评估状态/气道/氧合能力；麻醉机/监护仪/麻醉药品；人员/求助；能否唤醒/存在疑问