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【关键词】颅底骨折并脑挫裂伤
关键词：颅底骨折；脑挫伤；颌面部挫裂伤；窒息；气管切开
TreatmentofBasilarSkullFractureCombinedwith
ContusionofBrainandParotidRegioninEmergenicSurgery
Abstract：Objective:Toinvestigatethecriticaltreatmentofbasilarskullfracturecombinedwithcontusionofbrainandparotidregionatfirstaidphase.Method:76casesofbasilarskullfracturecombinewithcontusionofbrainandparotidregionaswellastheexperiencecomesfromthemwereanalyzedretrospectivelytostudythecriticaltreatmentatfirstaidphase.Result:In76cases,theasphyxiaandrespiratoryinsufficiencyarosebyobstructofairway.Finally，63casesgettracheotomy,4casesdieofasphyxia.Conclusion:Keepingairwayexpediteisthefirstimportanttreatmentinemergencyphase.
Keywords：Basilarskullfracture；Contusionofbrain；Contusionofparotidregion；Asphyxia；Tracheotomy
颅底骨折合并脑挫裂伤、颌面部挫裂伤是暴力对头面部正面打击所造成的，是急诊外科常见危重创伤性疾病。病情复杂，死亡率高。其多发于交通事故，近年来，随交通事故增多，此类病人逐年增加。颅底骨折脑挫裂伤病人往往并有意识障碍，颅底口腔、鼻道出血，常因误吸造成呼吸道堵塞肺换气功能障碍，危及生命，加重脑挫伤治疗难度。因此在该类患者急救初期强调尽早气管切开保持呼吸道通畅及早抗休克和脑疝的救治的重要性［1］。
1临床资料
1.1一般资料：本组病例76例，男57例，女8例。年龄11～67岁，平均34岁，死亡16例。12例死于脑疝，4例死于窒息。气管切开63例，占83%。Glasgow评分轻型（13～15分）8例，中型（9～12分）26例，重型（6～8分）33例，特重型（3～5分）9例。所有病人均有不同程度的吸入性呼吸困难，其表现为三凹征(+),紫绀，PaO2降低，血氧饱和度<90%。其中PaO2<60mmHg4例，PaO260～70mmHg64例，PaO2>90mmHg8例。
1.2结论：颅底骨折并脑挫裂伤、颌面部挫裂伤由于上呼吸道血液及口腔分泌物的误吸堵塞多数存在通气不良或严重时窒息的情况。保持呼吸道的通畅是此类病人初期急救时首要的工作，气管切开插管术是治疗的首选。
2讨论
2.2本组病例中，初期对颅底骨折并脑挫裂伤、颌面部挫伤的病人对呼吸道堵塞问题处理上大概分三种情况处理：①对严重昏迷的病人Glasgow评分在中度以上的病人均予以气管切开置管。这一类病人多已存在坠入性气道堵塞的情况，且上呼吸道出血问题难以很快解决，单靠吸痰治疗不起作用。事实上只能连续抽吸，这是很困难的。本组病人在所有给予气管切开病人气管里可以发现气管中均存在不同程度的血液血块、分泌物的堵塞。所以，气管切开插管完成后应予气囊充气阻断从上段流入的血与分泌物。对下段气管、支气管应予尽量抽吸清理。务必清除堵塞血块及分泌物。注意处理后病人呼吸功能改善情况。②对于严重呼吸衰竭病人应予快速气管插管通气，情况改善后再考虑是否应予气管切开插管。本组9例特重型病例均入院后出现严重的呼吸衰竭情况。经气管插管后辅助机械通气，死亡6例，3例后来予气管切开插管。③对轻型病人首要予以吸痰、检查口腔鼻道出血情况再结合呼吸道通畅情况予以综合考虑。病人如Glasgow评分属轻度伤。颌面部挫伤能在急诊修复或止血，可以考虑行气管切开，否则应予及早气管切开处理。
2.3对颅底骨折合并脑挫裂伤、颌面部挫裂伤病人在基层单位接诊后及上送过程都要十分注意呼吸道通畅问题的处理。对严重病人有条件的自己做气管切开或插管，无条件可以向上级医疗机构求援。切实做好呼吸道通畅保障工作后再上送。
2.5此类病人要注意出血性休克的发生。对血压偏低，脉速而弱（颅内压高时，病人出现血压升高，脉洪而慢）的病人要及时予以补液抗休克治疗。分析本组病人的急诊抢救过程。所有病人都存在输液量偏大，主要是预防、治疗休克的原因。输液的量和质应考虑脑水肿的治疗，既要抗休克又要防止加剧脑水肿，要防止脑疝发生。
参考文献：
【关键词】颅脑损伤；气管切开；并发症；外科护理
重型颅脑损伤是外科常见的急症之一，需要经过外科急救或手术治疗，挽救患者生命，在通过外科急救或者手术治疗之后，为了防止误吸、呼吸道堵塞等呼吸道并发症，常需要行气管切开进行呼吸道管理，防止或减少肺部并发症。
2007-2010年共收治重症颅脑损伤气管切开患者20例，男13例，女7例，年龄5-70岁，平均45.6岁，16例病情好转，3例死亡，1例放弃治疗。
2手术后的处理及护理
手术后如何观察和护理极其重要，如经验不足或护理不当，可造成严重后果，特别是对小儿气管切开术后，正确的处理尤为重要。
2.1室内保温及保湿
正常人上呼吸道尤其鼻腔对吸入的空气有温暖湿润的功能，并吸附阻挡空气中的尘粒和微生物起到净化作用。气管切开后吸入的空气不经上呼吸道，护理上应严格控制探视，探视者须穿隔离衣，戴口罩帽子方可进入病室，保持室温恒定在20～24℃，相对湿度50%-70%利用空气净化消毒器对室内空气循环消毒，这样可基本起到对上呼吸道功能的替代作用。
2.1专人护理
术后必须昼夜有专人护理，尤其是儿童患者。同时，应教其家属学会简单的护理知识。
2.3急救设备
床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包及麻醉用直达喉镜和气管插管等急救设备，以备意外脱管和气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应用。
2.4手术后呼吸困难
手术后出现呼吸困难，可能有以下原因：（1）气管套管内有分泌物或结痂堵塞；（2）套管脱离气管切口；（3）气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；（4）合并纵隔气肿或气胸；
（5）心肺功能衰弱。可针对病因积极治疗。
2.5保持气管套管及呼吸道通畅[1-2]
应随时吸出气管内分泌物及痰液。儿童气管套管口径较细，为充分吸痰有时需把内套管取出，但取出内管时应特别注意不要把外套管同时取出。如不慎将外套管拔出，可突然窒息死亡。重型颅脑外伤因咳嗽反射减弱，常有气道分泌物潴留，大量痰液潴留于下呼吸道，且往往无明显咳嗽。加之对二氧化碳潴留不敏感，易出现呼吸衰竭，临床工作中，护理人员可能因没有听到病人咳嗽，喉头也未闻及痰鸣音，而没有意识到病人下呼吸道内痰液的潴留。除了常规的雾化吸入、叩背、适当活动、气道湿化外，需要根据吸痰指证适时适度吸痰，避免因痰液不能顺利排出而出现低氧血症与呼吸窘迫。
2.5.1吸痰一般取平卧位，头偏一侧，也可取侧卧位，有脑脊液耳漏者取患侧卧位。定时翻身拍背，建立床头翻身卡按时执行并记录，对于牙关紧闭者可一人站在患者头端双手托患者下颌，另一人从颊部上下磨牙后的间隙进入咽喉部吸引。听到患者呼吸道有痰鸣音时，应及时吸痰；当呼吸机出现气道高压报警时；或患者的血氧饱和度突然降至94%以下时应立即检查是否痰液阻塞气道，并立即吸痰。另外，定时翻身拍背、叩击胸部促进痰液排出。吸痰管直径要小于套管内径的1/2，吸痰前后要高浓度给氧1～2分钟，以策安全。使用呼吸机者可以给予纯氧，吸氧者可提高氧流量每分钟10L以上吸3min，吸痰负压
2.5.2气道湿化最常用气道湿化液为0.9%生理盐水。对于气管切开病人可以常规在气管套管口覆盖两层无菌盐水纱布，或消毒处理过的湿化罩套在气管切开管口处，既可以保持有效的呼吸道湿润，又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而继发肺部感染。但应注意纱布污染后及时更换，保持无菌。同时纱布应保持潮湿，按时喷水。
2.5.3气管内给药沐舒坦具有促进粘液排除及溶解分泌物的特性，还可刺激肺泡表面的活性物质的生物合成和分泌，防止肺泡萎陷，促使巨噬细胞吞噬和杀灭细菌，有利于分泌物引流通畅，减少肺部感染发生，因而显著促进排痰。
3气管切开术后并发症的观察与护理[3]
3.1出血的观察与护理
经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管引起窒息。
3.2皮下气肿的观察与护理
皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，3-5天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。
3.3伤口感染的观察与护理
伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一，它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。
3.4内套管堵塞的观察与护理
行气管切开术后，气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道，保持气导管通畅是术后护理的关键环节：（1）注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理；（2）术后一周内由于套管刺激，伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多，护士在术后一周内要经常巡视病房，发现痰液及时抽吸，保持气导管通畅；（3）每日取出内套管清洁煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠时，可从内套管内滴入生理盐水或0.05%的a-糜蛋白酶溶液，也可蒸气吸入，每日2次。
3.5脱管的观察与护理
造成脱管的原因很多，外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。
4讨论
重型颅脑损伤的患者多数处于昏迷状态。咳嗽吞咽反射消失，痰液积聚，容易引起呼吸道阻塞，通气、换气功能障碍，加重脑缺氧，进而加重脑水肿，形成恶性循环。气管切开是抢救重型颅脑损伤患者的一种重要的急救措施。要求护士具有丰富的临床经验，扎实的理论知识和较高的技术操作水平，严格无菌观念和无菌技术操作、做好基础护理、采取有效的气道湿化、吸痰、防止肺部感染，严密观察病情，降低气管切开患者术后并发症，提高脑外伤患者的抢救成功率。
[1]刘雪琴，彭刚艺.临床护理技术规范（基础篇）[M].广州：广东科技
关键词：破伤风；经皮气管切开；护理
NursingofTetanusPatientsafterPercutaneousDilationalTracheostomy
YUZhi-xian
（DepartmentofInfectiousDiseases，NanyangCentralHospital，Nanyang473009，Henan，China）
Abstract：Thisisaretrospectivestudyof26severetetanuspatientsafterpercutaneousdilationaltracheostomy.Itisimportanttoknowthecause，preventionandmanagementofthecomplications，sothatwecangivethesepatientsappropriatecareandimprovetheoutcome.
Keywords：Tetanus；percutaneoustracheotomy；Care
1资料与方法
1.1一般资料本组26位危重患者，年龄17～76岁，平均年龄52岁，行气管切开前喉部均无感染及手术史，无胸骨后甲状腺肿，无严重凝血机制障碍等。
1.2方法患者入院后，经过严格接触隔离，彻底伤口清创，中和游离毒素，镇静并局麻后行经皮扩张气管切开，术后应用有效的抗生素预防感染，加强营养等对症支持治疗，设专人观察及护理。
2结果
本组病例死亡3例，病死率11.53%。另23例患者经系统有效治疗及护理后，生命体征逐渐平稳，中毒症状逐渐减轻，住院期间无继发感染及并发症发生，20～38d后均治愈出院。
3护理体会
3.1环境及患者应单独隔离在环境安静的房间内，门窗加帘避光，室内湿度60%左右，室温20～24℃，开窗通风不少于3次/d，每天用空气循环消毒机进行空气消毒，地面经常酒水或应用加湿器，避免不必要的操作刺激患者，各种治疗和护理应集中在镇静之后进行，谢绝探视。患者去枕平卧，保持头颈伸展位，保证气管套管在气管内的居中部位，避免套管移动、堵塞或脱出造成窒息。
3.3气道护理保持气管套管这一人工气道的畅通，保证患者得到有效的呼吸支持。气道内每天持续泵入生理盐水500ml+盐酸氨溴索湿化，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡，防止气管套管及气管内干燥结痂造成呼吸道梗阻，微量泵速度随痰液粘稠度调整速度。因气道雾化吸入中有水蒸气的存在刺激粘膜分泌增加痰液加重呼吸困难，故较少采用。切口处用1：1的双氧水和生理盐水混合清洗换药，以避免对伤口刺激过大，早晚各1次/d；痰液过多使切口上纱布过湿者要勤换纱布，如发现红肿及脓液，增加换药次数，及时做细菌培养并更换敏感抗生素；所需物品均需专用，接触过伤口的器械经过氧乙酸浸润10min后再送高压消毒灭菌，更换下的敷料需立即焚毁；气管套管要定时更换。
3.4意外拔管由于患者时有意识模糊、抽搐、躁动，或难以忍受的疼痛等原因造成患者意外拔管发生，如果没有及时发现和立即处理往往会造成重大事故甚至患者死亡发生[2]。本组患者均进行了适当的肢体约束，根据患者躁动的程度选择不同的镇静、安定药物，每个患者床头均准备了比原有套管小一号的气管套管、简易呼吸机和抽痰设备。对于神智不清、容易躁动、新气管切开、脖子粗短、肥胖、气管切口较大、有套管护理困难史的患者要尤其注意。呼吸机支持的患者，做护理工作前后都要检查套管的固定情况。一旦发现意外拔管，迅速恢复人工气道，连接简易呼吸器与氧气实施辅助呼吸，将备用气切管放入气切口内，气囊充气并固定，吸痰，重建人工气道，并评估患者神志、自主呼吸、血氧含量、呼吸次数，稳定后检查动脉血气。
3.5气道出血多发生在术后24h，可由气管切开时止血不彻底或切口过低伤及无名动脉造成，继发性出血原因有抽痰方法不当如过度用力或负压过高造成气道壁出血、气道湿度不够、气囊充气过饱压迫气道、预防长期卧床引起血栓而使用抗凝药如肝素等，及时发现后应报告医生给予处理，必要时使用支气管镜检查。使用10ml冷冻过的生理盐水注入套管，使血管受冷收缩减少出血是我们常用的治疗吸痰引起小量出血的方法之一。
3.6气道堵塞由于痰痂、气道肉芽引起的气道堵塞经常发生，关键是要加强气道湿化。当使用3～5ml的生理盐水就能清洗干净抽痰管时，说明气道湿化和痰液的粘调度正常，不需要进一步加强湿化；反之，就要加强湿化。气囊充气不足引起的套管移位引起气道堵塞，是每个交班人员需要注意的问题。
资料与方法
2006年3月～2011年7月收治重型颅脑损伤并发肺部感染患者81例，分为两组，治疗组42例，男31例，女11例，年龄18～53岁。对照组39例，男26例，女13例，年龄20～54岁。
方法：对照组应用抗生素、祛痰药、翻身叩背、吸氧、雾化吸入、一般吸痰器吸痰等。治疗组在对照组的常规治疗基础上，应用日本产奥林巴斯P-30纤维支气管镜经鼻腔或气管套管插入直视下进行诊治，对有肺不张患者用气管镜仔细检查各叶段支气管，对不张肺的段叶支气管分泌物进行反复吸引，如果堵塞的痰液、痰痂或血痂不能经吸引和钳夹清除，则用生理盐水10ml/次，反复灌洗，抽吸，总量60～100ml。将黏稠分泌物及痰栓彻底吸出，使气管通畅。
判定标准：①体温较前下降，并低于38℃。②痰量减少，且较稀薄。③胸部影像学显示肺部阴影明显好转或消失。
观察指标：治疗过程中记录患者的体温，胸部X线片及出院时记算住院总天数和总费用。
结果
治疗组42例患者中，经气管镜直视下吸痰治疗后，临床症状均改善，40例痊愈出院，其中4例肺不张患者经1～3次气管镜治疗后胸片及肺均复张，平均住院期明显缩短，住院费用明显降低。1例因颅脑损伤较重，植物生存。1例死于非呼吸道原因。
讨论
颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。
重型颅脑损伤患者由于昏迷，咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失、呕吐、长期卧床等因素，呼吸道分泌物增多或排出不畅，易并发肺炎［2］，从而使分泌物易于潴留堵塞气道，当大量痰液滞留于气道，甚至堵塞小气道，可出现通气功能和氧合功能的急剧下降，患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降、肺炎征象，应用抗菌药物、扩张气管、化痰药物、吸痰等综合措施，常不能有效进行气道管理和迅速解决危及生命的痰堵所致的呼吸衰竭。治疗困难，反复发生，是脑外伤最常见和严重的并发症，常危及生命。重度颅脑损伤的颅高压又可继发神经源性肺水肿，神经源性肺水肿和吸入性肺炎是肺部感染形成的重要基础。为降低颅内压而多次重复使用脱水剂，又使痰液黏稠不易咳出，滞留在肺及支气管内，造成呼吸道阻塞影响肺通气，且使病菌滋生繁衍。呼吸道通畅是救治颅脑损伤的重要措施，它能够保证血氧含量，尽量减少坠积性肺炎的发生。而肺部感染导致的低氧血症反过来又加重脑缺氧，引起继发性脑损伤。本研究中两组经治疗后，治疗组痰液明显减少，肺部啰音明显减少，胸片明显好转，明显提高重型颅脑损伤合并肺炎患者的的治愈率，缩短住院日期。
总之，早期行气管镜检查灌洗气道对重度颅脑损伤合并肺内感染有极高的临床价值，纤维支气管镜可插入病灶部位，直视下准确吸引，清除气道分泌物，排除误吸入气管内的呕吐物、血性液体，同时冲洗黏稠痰液及痰栓、血块，解除气道阻塞，使不张的肺复张，迅速改善通气功能。给予带药物的生理盐水局部灌洗，更利于缓解支气管痉挛，支气管肺泡内炎症渗出物的溶解，稀释后易于吸除，提高病灶局部的药物浓度［3］。纤维支气管灌洗对重症颅脑损伤合并肺内感染治疗效果明显，丛而降低并发症及住院费用，应在临床广泛推广。
参考文献
1史玉泉.实用神经病学.上海:上海科技出版社,1994:170.
新疆医科大学附属中医医院手术麻醉科新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市830000
【摘要】维持气道通畅是颌面创伤麻醉管理的重点。呼吸道不通畅引起的死亡，往往高于创伤本身。颌面创伤通常与其他创伤伴发，如颅内和胸腔损伤，更容易引起呼吸道梗阻。口腔或鼻腔活动性出血、破碎的牙齿、呕吐物或舌咽损伤会堵塞呼吸道使气道管理更加复杂。随着麻醉技术的不断更新以及对困难气道的深入认识，其解决的办法日益增多。但尚需不断深入研究。颌面创伤气道的安全性关键在于围术期如何避免缺氧，有防范策略。
关键词颌面创伤；气道管理；麻醉
颌面创伤麻醉处理的重要课题是建立和确保气道通畅，其也是所有急救措施的首要步骤。近些年来，意外坠落伤、车祸伤、枪伤以及燃爆伤等已是危害人类生命健康的三大杀手（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）之一。颌面创伤通常与其他创伤伴发，如颅内和胸腔损伤，更容易引起呼吸道梗阻，口腔或鼻腔活动性出血、破碎的牙齿、呕吐物或舌咽损伤会堵塞呼吸道使气道管理更加复杂。因此，临床医生遇到颌面或上呼吸道组织创伤时，首先需要建立可靠的呼吸通道。本文就此内容进行总结探讨。
1病情评估
对颌面创伤入院的患者进行伤情评估时，生命体征的判断顺序应该是呼吸、心率、血压、心电图、氧饱和度、体温等。颌面部创伤后呼吸道梗阻原因有很多如有出血、异物吸入、组织移位、肿胀等，根据不同梗阻原因或不同窒息程度分别进行处理，常规方法有牵舌、抬下颌、置入通气道、喉罩、气管内插管、紧急气管切开、预防性气管切开等。颌面外伤急症者如同时有出血和呼吸梗阻，应首先排除或处理窒息的因素，处理方案是口腔内、侧咽腔、舌根部、颌骨等处出血点压迫止血，然后实施气管切开，防止继续出血和误吸的发生。误吸常常是由于出血呛入气管内所致。
颌面外伤急症者如同时有异物阻塞（软组织碎片、碎骨片、脱落的牙齿、异物碎片、大量唾液血凝块等常阻塞上呼吸道）或局部软组织肿胀阻塞呼吸，或因呼吸道受刺激引起支气管痉挛或喉头痉挛而加重窒息和低氧血症。最可靠的方法是通过明视清除或吸除上述异物再视气道而定，可先通过呼吸囊加压通气得到部分解决，但应避免因压力过大引起的胃内容物反流和误吸，密闭面罩无法缓解者可行气管插管或气管切开。
2麻醉方案
2.1必要的药品和通气设备
急救物品与器械简易呼吸皮囊、面罩、麻醉机、螺纹管及各种接头、呼吸机、高压氧源，另外还需有监测通气和氧合的设备，如呼气末二氧化碳监测；气管插管的设备包括各种气管导管、导管的引导器如管芯或插管探条、喉镜、纤维支气管镜、多种镜片；其他还有口咽或鼻咽通气道、开口器及插管钳、可靠的吸引装置等。麻醉医生应时刻准备处理困难气道，适当的器具必须随手可得。外伤手术操作需要频繁更换头位，相对咬合关系，气管导管的位置可能会发生改变，这就要求麻醉医生经常仔细观察导管是否存在扭曲弯折、导管脱出或导管位置过深以及麻醉呼吸机的风箱工作有无异常。麻醉机监测气道压力也很重要。
2.2麻醉诱导
2.3特殊方法插管
颌面外伤性困难气道因素大致包括：头后仰受限、软组织塌陷、口底舌根过度肿胀、严重上下颌骨损伤以及强迫等，这些会影响到喉镜和面罩的正常使用，目前国内外许多学者研究的用于解决困难气道的方法，均可用于颌面外伤患者困难气道的管理，常用的方法如下。
（1）盲探插管法：本法优点是简单可行，不需要特殊器材，只要表面麻醉完善，一般较易成功，可以在仰卧、侧卧、坐位等下实施。
（2）纤维支气管镜插管法：为其他方法不成功时常用的方法，缺点是不适于出血、分泌物干扰、吸入性窒息患者，且要求表面麻醉十分完善。
（3）视频喉镜插管：可用于下颌肿胀、声门显露困难的患者，经口腔或鼻腔插管均可，但张口困难者不能使用。
（4）光导食管引导插管。
（5）经皮气管切开插管适于气管插管失败、困难气道、又伴有严重创伤、出血、呼吸困难的急症患者。
3结论
超声雾化吸入疗法（简称吸入疗法）是稀释痰液、消除炎症、解除支气管痉挛、改善通气的重要手段。其作用原理是通过超声波能，把药液变成细微的雾滴，随吸气进入呼吸道，而呼吸道是一个开放的系统，药液在被分解成小分子团后，其物质形态极其活跃，作用于气管、支气管、细支气管时，极易吸收，从而达到对呼吸道疾病的治疗作用。
我科近两年对于卧床的肺部感染的病人应用超声雾化吸入辅助治疗，效果明显。现将对病人护理中的一些注意事项分析如下：
1.1临床资料
患者长期卧床，多呈植物状态。男性4例，女性2例。最大年龄101岁，最小年龄29岁。临床检查：胸部X线检查示：肺部感染。血常规示：白细胞增多。临床诊断均为肺部感染。
1.2治疗方法
经痰培养结果使用敏感的抗生素。沐舒坦30mg，生理盐水40ml，混合注入超声雾化器的雾化罐内，直接对咽部进行雾化吸入20~30min，2次/d，采用口含管。
2护理措施
2.1的选择
因患者呈植物状态，无法配合，咳痰无力，需侧卧位，并将头部抬高30度，以防止因痰液经湿化后松动而引起痰液堵塞气道而造成窒息的危险。
2.2叩背吸痰
这点很重要。叩背吸痰可防止因痰液堵塞妨碍药物的吸收，也防止痰液经湿化后脱落，造成患者呛咳或窒息。
2.3雾化雾量的调节
因病人长期卧床，呼吸道应急能力差，所以雾气量先从最小开始，逐渐调大，一般调至中档水平即可。这样可以避免因大量冷雾气急剧进入气道造成支气管痉挛。
2.4氧气吸入
因超声波产生的雾滴温度低于呼吸道的温度，吸入后易导致小气管痉挛，而肺部感染的病人肺部气体交换功能较差，大多伴有低氧血症。因此，在雾化吸入的同时应给予病人持续鼻导管吸氧2~3L/min。
3讨论
因此，通过雾化吸入的有效护理利于痰液的及时排出及肺部气体交换功能的恢复，加快肺部炎症的吸收，巩固了治疗效果，使病人早日康复。
[参考文献]
[1]苗立红，付喜凤.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗支气管哮喘疗效比较及护理[J].中国医药导报，2006，3（23）：102.
【关键词】大面积烧伤；吸入性损伤；气道护理
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.041
吸入性损伤是指伤员吸入大量的烟雾、热蒸汽或带有刺激性化学毒气而致的呼吸道损伤。严重时可损伤肺实质，其常见原因为汽油、煤油、乙醇、黑色火药、粉尘、煤尘、化工原料、高分子聚合材料等燃烧或燃爆物，并可引起皮肤烧伤、烧冲复合伤等多种损伤［1］。吸入性损伤是烧伤患者死亡的重要原因之一，尽早行气管切开，保持呼吸道通畅，确保足够的通气和促进气道内异物排出，能提高大面积烧伤伴吸入性损伤患者的治愈率。本文就45例大面积烧伤伴中重度吸入性损伤患者的气道护理总结如下。
1.1一般资料笔者所在科自2010年5月～2011年5月，收治因火焰烧伤、爆炸伤或吸入高温水泥粉尘引起的大面积烧伤伴中重度吸入性损伤患者共45例。均为男性，年龄26～42岁，平均34岁；烧伤面积在60%～90%之间，确诊为中度吸入性损伤者23例，重度22例，45例患者均伴有复合伤。28例于伤后2～24h行气管切开，其中2例呼吸机辅助呼吸。44例患者治愈，1例患者因多器官功能衰竭死亡。
1.2护理措施
1.2.1病情观察患者病情严重，应尽量安排在单人病房，评估患者的意识情况及吸入性损伤的程度。（1）密切观察生命体征变化，尤其是呼吸情况，大面积烧伤伴吸入性损伤患者呼吸功能不全往往发生早、快而重，必须严密观察其临床表现，如有声音嘶哑、喉部水肿、颈部变粗、手触诊有捻发音或握雪感等症状，说明伤情严重，应立即进行处理，必要时行气管切开。（2）观察呼吸道分泌物情况，包括分泌物的性状、颜色、黏稠度等，及时清除呼吸道分泌物，排除早期机械性梗阻。正确留取标本，及时送检。（3）观察患者给氧情况：正确评估患者缺氧程度，患者脱离现场后，应立即清除口、鼻灰尘及分泌物,给予鼻导管吸氧。行气管切开患者，应根据具体情况采取导管给氧或机械通气。心电监护仪监测SpO2，根据情况随时调整用氧浓度。氧气湿化装置必须专人专用，并且每日更换，本组有2例大面积烧伤伴吸入性损伤的患者采用呼吸机给氧。
1.2.2气道的护理
1.2.2.2管道护理（1）严格无菌操作，使用专用的气管切开护理盘，接触气管切开部位的物品、导管均无菌；（2）气管套管要固定牢固，应根据患者颈部水肿情况经常调节固定带的松紧，一般以固定带与皮肤之间能伸进1指为宜，太紧影响血液循环，太松套管容易脱出；（3）气管套管与皮肤之间垫的Y形纱布有减轻套管与皮肤之间摩擦、防止分泌物反流至气管的作用，因此，若有污染，应随时更换，无污染时每班更换1次，以保持伤口局部的清洁干燥。气管切口处有烧伤创面者，每次更换Y形纱布时先按照烧伤换药法换药。换药时严密观察局部是否有出血、渗血、皮下血肿等情况，是否有异常的呼吸形态，发现异常及时报告医生处理。
1.2.2.3预防院内感染大面积烧伤患者抢救时侵入性操作多，增加了医院内感染的几率。预防措施：（1）严格执行消毒隔离和无菌操作原则，护理气管切开患者前后必须洗手、戴口罩、帽子，医疗器械和用物均要严格消毒，物品专人专用，防止交叉感染，减少医源性感染因素；（2）保持病室温度在28℃～32℃，相对湿度在60%～70%，每日使用空气消毒机进行空气消毒，限制探视与陪护；（3）落实基础护理，加强口腔护理，保持床单位的整洁，分类处置各项医疗垃圾；（4）使用呼吸机的患者，其设备要有专人管理，定时更换和消毒呼吸机导管、空气过滤器等；（5）严格掌握呼吸机使用指征，每日评估，争取早日脱机。
1.2.3心理护理气管切开术后，患者随时都会有呼吸异常情况的出现，患者由此而产生恐惧心理、紧张感、对愈后的担忧等，护理人员应给予充分的理解，并积极予以疏导，耐心解释，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。
1.2.4堵管通过综合的治疗和护理，患者呼吸道阻塞消除，能自行咳出气管内分泌物，生命体征平稳，无自觉症状者，试堵管1～2d后，若无呼吸困难，血气分析结果正常，可以考虑拔管，切口创面继续换药至愈合。
45例大面积烧伤并吸入性损伤的患者因细致的呼吸道护理，无1例呼吸道感染病例，大大提高了患者的抢救成功率。
气道护理质量是救治大面积烧伤伴中、重度吸入性损伤患者成功的关键。而呼吸道堵塞是烧伤并吸入性损伤气管切开术后最常见、最危险的并发症，脱落的坏死组织、分泌物、痰液堵塞，随时会导致急性呼吸窘迫、窒息［4］。在整个救治过程中，对病情的观察，吸痰、机械通气技术的熟练程度以及呼吸机的运用，无菌操作和气道护理，都需要护理人员高度的责任心及娴熟的操作技能，才能保证各项治疗的顺利完成和救治的成功。
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［2］丁彩儿,李剑萍.气管切开术后不同湿化液对气道影响的实验研究［J］.中华护理杂志,2007,42（10）:872-874.
［3］兰美娟，景继勇.长期气管切开患者并发气道狭窄的因素分析及护理［J］.中华护理杂志，2002,37（7）：505-506.
关键词:微量注射泵持续加温湿化气管切开病人应用
中图分类号R45
文献标识码B
1.1临床资料。2007年12月～2010年8月我科重症监护病房收治的重型颅脑损伤气管切开未上呼吸机治疗的病人60例,按随机数字表法将病人分为两组,对照组30例,其中男20例,女10例,年龄最小10岁,最大61岁,平均36岁,气管切开最长90天,最短7天,平均22.25天;观察组30例,其中男15例,女15例,年龄最小8岁,最大60岁,平均35.45岁,气管切开最长114天,最短7天,平均33.2天。两组在年龄、性别等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法。对照组采用常温间断气道给药湿化方法,用20ml一次性注射器按注射法抽取0.45%生理盐水20ml,在常温下定时、间断气管内滴注。在病人吸气末时沿导管内壁环周缓慢注入,每30～60min向气管内注入3～5ml,吸痰前后再注入1～2ml,并根据痰液的黏稠度增加或减少湿化液。观察组采用微量注射泵加输液恒温器持续气道给药湿化法。用50ml一次性注射器按注射法抽取0.45%生理盐水50ml后与延长管一端连接,延长管另一端则连接去掉针头的头皮针,排气后将注射器固定在微量注射泵上。然后将延长管置于输液恒温器槽孔中,固定输液恒温器与微量注射泵于床头便于操作的地方。接通输液恒温器与微量注射泵电源,调节好推注速度,速度为15～25ml/h。将头皮针软管插入气管切开导管内3～5cm,并用胶布固定于胸壁。两组采用相同的吸痰方法,连续观察5天。
1.4统计学处理。两组计数资料采用x2检验,计量资料采用近似t检验。
两组气道湿化方法排痰效果比较观察组吸痰不彻底、痰痂形成、刺激性咳嗽、气道黏膜出血发生率均明显低于对照组(P
3.1微量泵持续加温滴注气道湿化法的理论依据。气管切开患者由于上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱、呼吸道失水增加,未经湿化的气体直接经气管套管进入下呼吸道,会导致一系列湿化不良的并发症。在护理工作中目前常用的常温定时定量间断气道湿化法对气道的湿化及温度不够稳定,将在气管内套管或上呼吸道上形成痰痂,对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高,且护理工作量大。我们采用的持续加温滴注气道湿化法是使用静脉微量泵控制持续注入湿化液,吸入气体温度保持在32～34℃,减少了寒冷、干燥的空气对呼吸道的刺激,以痰粘稠度调整微量泵的滴速,湿化液持续滴注使气道处于近似生理湿化及温度状态,符合呼吸道对湿度及温度的生理需求,掌握好痰粘稠度与微量泵的滴速,使痰液一直处于稀化状态,有利于痰痂的稀释和排出,达到有效湿化目的,减少或避免痰痂形成和并发症发生。
3.2常温间断气道湿化方法的弊端。常温间断气道湿化方法虽然是目前常用的人工气道湿化方法,但存在一些不足:①一次性滴注量大,易引起患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、血氧饱和度下降、血压上升;②刺激性咳嗽可把部分湿化液咳出,从而影响湿化效果,不能保持气道切开后持续湿润的要求,易使痰痂形成,导致排痰不畅;③吸痰次数增加或困难,增加了护理工作难度,往往在护理任务重,危重患者多,晚夜班工作人员少,忙不过来的情况下,不能保证按时滴注而影响护理工作质量。
关键词小儿支气管炎氨溴索地塞米松氧气驱动雾化吸入
小儿支气管炎指支气管发生炎症，通常是由普通感冒，流行性感冒等病毒性感染引起的并发症，也可能为细菌感染所致，是小儿常见的一种急性上呼吸道感染。2009年10月～2010年收治小儿支气管炎患者85例，给予控制感染、支持、对症治疗的基础上，加用氨溴索和地塞米松雾化吸入治疗，与其进行疗效比较，现将临床治疗体会，报告如下。
患儿85例，男43例，女42例；年龄1～15岁，均符合支气管炎的诊断标准，随机分两组。对照组43例，男21例，女22例；治疗组42例，男22例，女20例。
治疗方法：两组均常规应用控制感染、支持、对症治疗，治疗组加用氨溴索15mg，地塞米松5mg，注射用水4ml注入简易喷雾器，雾化吸入治疗，以氧气为动力，压力调至2L/分，每次15分钟，2次/日，7天1疗程，对照组给予控制感染、支持、对症治疗，疗程相同。
疗效评价标准：①显效：3天内体温恢复正常，精神食欲好，呼吸平稳，痰量明显减少，咳嗽气喘基本消失，肺部体征明显减少或消失；②有效：3～7天上述症状及体征改善；③无效：治疗7天后上述症状及体征无改善。
治疗组与对照组疗效比较，见表1。
患有小儿支气管炎的患儿，毛细支气管充血，水肿，黏液分泌增多，加上坏死的黏膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，严重者可致肺气肿及肺不张。对于支气管炎的患儿，尽快减轻喘憋、痰堵症状尤为重要。氨溴索溶解黏痰是主要功能，大剂量的氨溴索能够增加呼吸道上皮的恢复，促进呼吸道纤毛上皮运动，降低黏痰对呼吸道壁的黏附，使痰液容易被排出，保持气道通畅［1］；地塞米松系长效肾上腺皮质激素，有强大的抗炎作用及免疫抑制作用，可作用于多种炎性细胞，抑制细胞因子和炎性介质的合成和释放，增加气道平滑肌受体的反应性，抑制腺体的过度分泌，可减轻气道充血水肿症状，减少炎性物质的分泌，并能有效抑制气道中免疫细胞的活动，降低气道阻力，从而解除支气管痉挛，消除支气管堵塞，改善患儿喘憋；氨溴索和地塞米松联合氧气驱动雾化吸入辅助治疗小儿支气管炎具有操作简单，药物直达病灶，局部病物浓度高，安全性好的特点，加速了临床症状和体征的缓解和疾病的恢复，疗效显著，值得临床推广应用。
表1治疗组与对照组疗效比较［例（%）］
注：两组疗效比较差异有显著性，P＜0.01。
关键词：胸部手术并发症护理体会
开胸手术是外科较大的手术，损伤较大，病情严重，术后常规留置胸腔闭式引流管。如果护理不当，常导致并发症的发生，现将护理体会报告如下。
我院胸外科自2009年6月~2010年6月共收治胸部肿瘤患者50例，食管癌20例，贲门癌8例，气管及胸部肿瘤22例，术前合并心血管疾病10例，慢性支气管炎8例，糖尿病2例。年龄45~81岁，男40例，女10例。
2术后观察与护理
2.1严密监测生命体征开胸术后24~48h内，可能出血、疼痛、低氧血症、心脏病发作，引起生命体征的变化。术后常规采用多功能心电监护仪监测患者的心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等情况，以便掌握病情变化，及时处理。每15~30分钟测血压、脉搏、呼吸一次，平稳后1~2h测一次，监测48h并记录，体温每6h测量一次。同时观察胸腔引流液的颜色、性质、量，并记录。每小时引流量超过100ml时，应及时通知医生。正常情况下胸腔闭式引流管的引流量应小于80ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，若引流量大于80ml持续观察4~6h未见减少，引流液血红蛋白大于60g/l，床边胸部x线示，凝固性血胸显影，有呼吸循环障碍，则诊断为胸腔内活动性出血，需再次开胸止血[1]。出血量较多时护士应经常挤压引流管，以免发生堵塞现象。
2.2心脏功能的护理高龄患者合并心血管病时，术后心肺护理十分重要，术后早期必须重点行心肺功能监测。由于缺氧或输液超速过量，常发生心律失常。因此，护士在测量生命体征同时，应询问病人有无心慌，气短注意心跳节律变化等先兆症状，可定期低流量吸氧，缓解缺氧状态，本组中有4例术后出现心律失常，经及时治疗而痊愈。
2.4保持引流管通畅开胸术后引流管的护理对术后早期恢复非常重要，充分的引流，排除积液积气，早期拔管，减轻患者的痛苦。术后2~3日，胸腔引流管引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量小于50ml时，可拔除引流管[3]。因此术后要经常挤压引流管，以免血块堵塞。本组2例术后第2天出现引流管堵塞现象，均为术后害怕疼痛不配合护士的胸部体疗，定时变换引起，故术后2~3天内，根据病情给以镇痛，有利于患者能够积极配合治疗和护理，有效咳嗽和休息。同时耐心做好患者的心理护理，鼓励患者早期活动，有利于引流，预防术后并发症，早期拔管，从而减轻痛苦。
2.5压疮的预防及护理胸部肿瘤的患者老年人占多数，老年人血运缓慢，皮肤营养差，术后带有胸管，切口疼痛，患者不敢活动，而使局部受压，易出现压疮，需勤更换，定期用50%酒精按摩受压部位，促进局部血液循环，同时保持床单、衣服整洁干燥，鼓励病人早期离床活动。
3体会
胸部肿瘤患者开胸术后的护理，要求护士有丰富扎实的专业知识，和高度的责任心，丰富的临床实践经验和心理护理知识，系统完善的护理措施，实施积极治疗和细心护理，做到对并发症早发现，早治疗，减少其病死率，提高病人手术成功率，使患者早日康复出院。本组病例因采取科学有效的护理措施，使患者术后顺利恢复，引流管能够早期拔除，取得了满意的效果。
参考文献:
[1[王秀华，崔玉森，周书之等.成人开胸术后引流管的护理。中华护理杂志，2000，35(11)：543-545.