鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的影像学分析思路
作者：陈晓丽鲜军舫
作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院放射科，北京100730
通信作者：鲜军舫，Email：cjr.xianjunfang@vip.163.com
摘要
鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变不常见，症状无特异性，容易误漏诊，而且大部分患者诊断时都较晚。鼻内镜、影像学以及活体组织检查（简称活检）病理是诊断鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的主要方法，CT和MRI常联合使用，对肿块定位、评估肿块范围及对邻近结构的累及情况、缩小鉴别诊断范围、提升活检病理准确率和肿瘤分期等具有重要价值。本文重点阐述鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的定位诊断及影像学分析思路，旨在提升影像学在鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变诊治中的价值。
一、鼻腔鼻窦肿块的定位诊断
1.准确定位诊断的价值：定位诊断是定性诊断、手术和治疗的基础，准确定位可缩小鉴别诊断范围。
2.肿块的定位诊断：根据肿块中心位置将肿块定位于：（1）上颌窦；（2）筛窦、额窦与鼻腔；（3）蝶窦；（4）弥漫性肿块。
二、上颌窦肿块的影像学分析思路
（一）病变
上颌窦良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括内翻性乳头状瘤、真菌球、侵袭性真菌性鼻窦炎、出血坏死性鼻息肉、黏液囊肿、海绵状血管瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等，恶性肿瘤主要包括鳞癌、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤等。
（二）影像学分析思路
影像学检查可以帮助缩小鉴别诊断范围，对于有特征的病变，如出血坏死性鼻息肉、侵袭性真菌性鼻窦炎和海绵状血管瘤等可提示诊断，确诊主要依靠活检病理。
3.内翻性乳头状瘤的根基部判断与最新分期：内翻性乳头状瘤虽为良性肿瘤，但其术后复发率高，部分患者有恶变倾向，对肿瘤的根基部判断及分期，有助于判定严重程度、选择手术术式和径路以及判断预后。（1）内翻性乳头状瘤的根基部判断标准为：CT显示局限性的明显骨质增生区或MRI上采用“脑回征”回溯法找到其终点或动态增强扫描图像上肿瘤强化较低区域。（2）近年我国学者在国际上首次提出以肿瘤根基部为导向的临床分期系统（表1），并提出相应推荐的术式，可解决既往分期系统的不足，提高内镜手术疗效。
表1鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤以肿瘤根基部为导向的临床分期及推荐术式
三、筛窦、额窦与鼻腔肿块的影像学分析思路
良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括内翻性乳头状瘤、真菌球、骨瘤、骨化性纤维瘤、骨纤维异常增殖症、黏液囊肿、海绵状血管瘤和神经鞘瘤等；恶性肿瘤主要包括鳞癌、腺样囊性癌、嗅神经母细胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、软骨肉瘤和横纹肌肉瘤等；交界性肿瘤主要包括孤立性纤维瘤等。
内翻性乳头状瘤、真菌球、侵袭性真菌性鼻窦炎、出血坏死性鼻息肉、黏液囊肿、海绵状血管瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等良性肿瘤和肿瘤样病变以及鳞癌、腺样囊性癌、非霍奇金淋巴瘤和恶性黑色素瘤等恶性肿瘤的影像学分析思路与上颌窦肿块的分析思路相似。本节主要介绍易于发生于筛窦、额窦和鼻腔的骨瘤、骨化性纤维瘤、骨纤维异常增殖症和神经鞘瘤等良性病变，嗅神经母细胞和横纹肌肉瘤等恶性肿瘤以及孤立性纤维瘤等交界性肿瘤的影像学分析思路。
1.骨瘤、骨化性纤维瘤和骨纤维异常增殖症：CT表现有特征，诊断比较容易。（1）骨瘤表现为窦腔内结节状骨性密度影，不伴软组织肿块。（2）骨化性纤维瘤呈混杂高密度肿块，边界清楚，边缘有骨性包壳。（3）骨纤维异常增殖症表现为骨质内磨玻璃样改变，可累及多骨。（4）骨化性纤维瘤和骨纤维异常增殖症目前统称为骨纤维结构不良，特点是病变局限于骨质内，周围无软组织密度肿块（图11）。（5）值得注意的是，骨纤维结构不良T1WI呈低信号，T2WI信号多样，与其内组织成分有关，增强后明显强化，如果只有MRI图像，容易误认为肿瘤，需要行CT检查帮助明确诊断。（6）骨纤维结构不良与软骨母细胞瘤在影像学上鉴别很难。（7）骨纤维结构不良与软骨肉瘤或骨肉瘤的主要鉴别点在于软骨肉瘤或骨肉瘤的骨性高密度影中断，其周围可见软组织肿块，如累及颅内，邻近脑膜增厚强化。
2.嗅神经母细胞瘤：（1）肿块部位比较特殊，位于筛顶和鼻腔上部，常通过筛板或筛凹的骨质破坏区累及颅内，颅内肿块较大时呈典型的“哑铃状”表现，侵犯脑实质者肿块周边部出现囊变区（图12）。（2）嗅神经母细胞瘤改良Kadish分期：A期，肿瘤局限于鼻腔内；B期，肿瘤侵犯鼻窦；C期，肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围；D期，肿瘤出现淋巴结转移或远处转移。
四、蝶窦肿块的影像学分析思路
发生于蝶窦的肿瘤和肿瘤样病变少见，良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括真菌球、黏液囊肿、侵袭性真菌性鼻窦炎和异位垂体瘤等，恶性肿瘤主要包括鳞癌和腺样囊性癌等。
真菌球、侵袭性真菌性鼻窦炎和黏液囊肿等良性肿瘤和肿瘤样病变以及鳞癌和腺样囊性癌等恶性肿瘤的影像学分析思路与上颌窦肿块的分析思路基本一致，但要注意的是，海绵窦、视神经等重要结构与蝶窦邻近，更容易受累及，在影像分析时要更加仔细评估。蝶窦内肿块紧邻鞍底而垂体既未增大也无肿块时，提示肿块可能为异位垂体瘤，确诊仍依靠活检病理。
五、小结
鼻内镜、影像学以及活检病理是鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变诊断的主要方法，CT和MRI常联合使用。尽管影像学对肿块定位、评估肿块范围及对邻近结构的累及情况、缩小鉴别诊断范围、提升活检病理准确率和肿瘤分期等具有重要价值，但活检病理仍然是诊断、分期和制定治疗方案的主要依据。
单项选择题
1.以下哪项不是内翻性乳头状瘤恶变的影像学表现（）
A.肿块局部“脑回征”消失
B.肿块ADC值明显减低
C.肿块动态增强扫描呈“渐进性强化”
D.肿块动态增强扫描曲线类型呈流出型
2.鼻腔鼻窦淋巴瘤的DWI特点是（）
A.轻度扩散受限
B.中度扩散受限
C.显著扩散受限
D.无扩散受限
3.内翻性乳头状瘤多呈哪种强化特点（）
A.轻度或中度均匀强化
B“.渐进性”强化
C.显著强化
D“.脑回样”强化
4.鼻腔鼻窦腺样囊性癌具有以下哪种特点（）
A.T2WI呈低信号
B.好发于额窦
C.明显骨质破坏
D.易沿颅底神经孔道蔓延
5.嗅神经母细胞瘤侵犯脑实质的典型MRI表现是（）
A.肿块与脑实质分界不清
B.肿块周围脑实质不均匀强化
C.肿块周边部出现囊变区
D.肿块周围脑实质水肿
不感兴趣
看过了
取消
人点赞
人收藏
打赏
我有话说
0/500
同步到新浪微博
您的申请提交成功
您已认证成功，可享专属会员优惠，买1年送3个月！开通会员，资料、课程、直播、报告等海量内容免费看！