2、肾炎的起病时或病程的*个阶段。3.继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及局部小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿约30%可为肉眼血尿，呈轻度到中度的蛋白尿局部病人可达肾病围的蛋白尿，可有管型尿红细胞管型、颗粒管型等，80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全表现为尿量减少和氮质血症，严重
4、增大或正常大小。4.肾活检病理学检查除了大多数急性感染后肾小球肾炎如急性链球菌感染后肾炎经对症支持治疗可缓解和恢复以外，其他以急性肾炎综合征表现的原发性或继发性肾小球疾病在治疗方案上可能存在较大差异。因此，当临床过程不符合典型的急性感染后肾小球肾炎时应及时进展肾活检以明确诊断。【治疗方案及原则】应依照引起急性肾炎综合征的各种原发或继发性肾小球疾病的病因进展治疗参见各个章节。第二章急进性肾炎综合征【概述】急进性肾炎综合征指在肾炎综合征血尿、蛋白尿、水肿和高血压根底上短期出现少尿、无尿，肾功能急骤下降的一组临床症候群。病理改变特征为肾小球新月体形成又名新月体性肾炎。我国目前采用的新月体性肾炎的诊
9、肿为根本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将开展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可呈多样化，其诊断不完全依赖于病史的长短。我国以IgA肾病最多见。各种继发性肾脏病以及遗传性肾病也可表现为慢性肾炎综合征。慢性肾炎综合征持续数年，甚至数十年后，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现如血压增高、贫血等，最终开展至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢，血压控制不好及持续大量蛋白尿者，肾功能恶化较快，但也与是否重视保护肾脏及
10、治疗是否恰当有关。慢性肾炎综合征主要原因是慢性肾小球肾炎慢性肾炎，因此，本文主要介绍慢性肾炎。【临床表现】慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其根本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性开展为慢性肾衰竭。1临床起病特点1隐匿起病：有的患者可无明显临床病症。偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。2慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和或下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，局部患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损生肌
11、酐去除率下降或轻度氮质血症。3急性起病：局部患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。2实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可见管型。B型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄。3肾脏病理慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小
12、球肾炎等。病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可局部消失。【诊断要点】慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常血尿、蛋白尿、管型尿、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意*一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压；增生性肾炎如IgA肾病等感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。慢性肾炎主要与以下疾病鉴别：1.无病症性
13、血尿或和蛋白尿临床上轻型慢性肾炎应与无病症性血尿或和蛋白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减退。但*些无病症性血尿或和蛋白尿可以转化为慢性肾炎。鉴别有困难者可以进展肾活检。2.感染后急性肾小球肾炎有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期数日病情急骤恶化，血清C3一般无动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎12月多可自愈。3.原发性高血压肾损害慢性肾炎血压明显增高者需与原发性高血压肾损害即良性肾小动脉性硬化症鉴别，后者多有高血压家族史，先有较长期高血压，其后再出现肾损害，远曲小管功能损伤如尿浓缩功能减退、夜
14、尿增多多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型，常有高血压的其他靶器官心、脑、视网膜并发症。4.继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应疾病的全身系统表现及特异性实验室检查自身抗体阳性及其他免疫学异常，一般不难鉴别。5.遗传性肾炎Alport综合征常为青少年多在10岁之前起病，患者有阳性家族史多为性连锁显性遗传，同时有眼球型晶状体等、耳神经性耳聋、肾血尿，轻、中度蛋白尿及进展性肾功能损害异常。【治疗方案及原则】慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进展性恶化、改善或缓解
15、临床病症以及防治合并症为主要目的。可采用以下综合治疗措施：1积极控制高血压可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心血管合并症，并改善远期预后。1治疗原则：力争到达目标值：如尿蛋白lgd，血压应该控制在13080mmHg以下；如蛋白尿1gd，无心脑血管合并症者，血压应控制在12575mmHg以下。降压不能过低过快，保持降压平稳。一种药物小剂量开场调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。2治疗方法：非药物治疗:限制饮食钠的摄入，伴高血压患者应限钠3.5g/d；低白蛋白血症血浆白蛋白3.5g/d2.低白蛋白血症血浆白蛋白70%，提示
16、肾小球源性血尿，其敏感性为75%90，特异性为98%100。尿的红细胞形态检查需要留取新鲜尿液，并且复查3次其结果才较为可靠。诊断思路如下表5-2。1肾小球源性血尿对明确的肾小球源性血尿应进展肾小球疾病的病因、程度和预后的综合评估，特别是合并蛋白尿或红细胞管型或肾功异常的患者。针对这些疾病，如不能明确诊断，建议行肾活检以指导治疗，判断预后。假设为孤立性肾小球源性血尿，则建议每3个月进展尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进展肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进展肾活检以明确诊断。2非
17、肾小球源性血尿对明确为非肾小球源性血尿，需进展病因的进一步筛查。静脉尿路造影、超声、和电子计算机*射线断层扫描技术putedtomography,CT等影像学手段和尿液细胞学、膀胱镜等是常用的辅助检查方法。对于泌尿系影像学、细胞学检查和膀胱镜检查有阳性发现者，建议泌尿外科手术治疗。其中膀胱肿瘤的危险因素有：年龄40岁、吸烟史、肉眼血尿史、工作中接触*些化学物质苯，芳香族化合物、规律治疗后反复发作的尿路刺激病症、既往应用大剂量环磷酰胺、服用含有马兜铃酸的中药。对于无病症血尿伴有上述危险因素的患者，建议进展积极随访。【治疗方案及原则】经过上述检查，仍不能明确血尿的病因者，则需进展积极的随访
18、观察。孤立性肾小球源性血尿，则建议每3个月进展尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进展肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进展肾活检以明确诊断。建议对于年龄50岁，伴有危险因素的持续性镜下血尿或肉眼血尿者，膀胱镜检查无阳性发现，则建议在第6、12、24、36个月随访尿常规、血压、尿细胞学检查。随访3年无阳性发现者，终止随访；假设在随访期间出现蛋白尿、或高血压、或肾功异常，则按肾小球源性血尿进展重新评估。对于孤立性肾小球源性血尿，不主肾活检，对于合并蛋白尿、高血压、肾功异常的患者，建
19、议行肾活检；对于出现肉眼血尿或尿中出现异常形态细胞的患者，建议重新行膀胱镜检查。第六章无病症蛋白尿【概述】蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量150mg/24h。无病症蛋白尿是在无病症的人群中检测到蛋白尿，可能是原发或继发性肾脏病的最初表现，也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。无病症蛋白尿多在体检时发现，安康人群普查时，蛋白尿的检出率在0.44.9。根据蛋白尿的临床特征可分为连续性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。无病症蛋白尿患者的预后差异大，一般功能性、一过性的大多预后良好，进展至肾功能不全的少见；持续性、进展性蛋白尿可开展至终末期肾衰。因此，应对无病症蛋白尿患者
20、仔细检查蛋白尿原因，进展长期跟踪随访，掌握肾活检时机，制订合理有效的治疗方案，评估预后。【临床表现】1、孤立性蛋白尿包括一些不同的临床疾病，可进一步分为良性型包括功能性、特发性一过性、特发性连续性和直立性和持续型包括不同种类的肾脏疾病。1良性孤立性蛋白尿：这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的蛋白尿类型，在一些急性疾病如充血性心衰时也可出现蛋白尿而无肾实质病变，故认为是功能性的。蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率，一般在病症控制数天后蛋白尿就消失，与进展性肾病无关。运动后蛋白尿是由于肾小球通透性增加和肾小管重吸收降低所致。2特发性一过性蛋白尿：
21、此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人，是最常见的良性孤立性蛋白尿。病人无病症，蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。尿沉渣检查无明显异常，复查时蛋白尿消失，可能是生理性的肾血流动力学改变所致。对于此型患者需重复进展尿蛋白检测，以确定是一过性、连续性还是持续型的蛋白尿。3特发性连续性蛋白尿：此种类型的蛋白尿约50与体位有关。大局部患者年龄小于30岁，肾功能正常、血压正常。肾活检发现，约40为正常或轻微病变；60存在不同程度的肾小球病变；可见这一类型包括了一组不同类型的病人。4体位性直立性蛋白尿：指在直立位或腰部前凸时出现的蛋白尿，卧位后即消失。通常见于儿童和青春期，其发生率各家报道不一，多数认为
22、在青少年的发生率约为210。诊断本型蛋白尿应具备以下条件：无肾脏病病史及临床表现；无其他与肾脏病有关的全身性疾病；无高血压；无尿沉渣异常；肾功能正常；血生化及血清学检查正常；尿路*线检查正常；24小时尿蛋白定量一般小于1g，偶可达2g3g，但卧位12小时尿蛋白总量应小于75mg。体位性蛋白尿的发生机制尚不完全了解，可能是血流动力学和神经分泌素调节改变，导致滤过分数增加、肾小球毛细血管通透性增加而产生蛋白尿。1020年的随访资料发现，67.483的患者蛋白尿消失，肾功能、血压均正常，无进展性肾病的迹象。但局部在肾活检中存在肾实质病变的患者，随访中发现有病情进展者。故对体位性蛋白尿病人，在确
23、切原因尚未确定之前，需长期随访。5持续性孤立性蛋白尿：此型蛋白尿最具临床意义。蛋白尿在平卧位或直立位、晨尿或随机尿都能测得。多见于青年男性。持续性蛋白尿几乎肯定是肾实质疾病。肾活检显示各种不同的结果，在约40正常或轻微的肾脏病理改变患者中，很少开展为进展性肾病。而高达60的持续性蛋白尿患者肾活检显示明显的肾小球系膜细胞/系膜基质增生、节段性肾小球硬化和肾间质纤维化等病变，大局部患者将进展至严重的肾脏病。故必须对此型患者注意观察、严密随访。2、蛋白尿伴显著的肾脏病持续性孤立性蛋白尿可能是任何进展性肾病的最初临床表现，包括原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病。此型蛋白尿在随访过程中常可出现浮肿、高血
25、白蛋白尿是指24小时尿白蛋白排泄率在30mg300mg或20200g/min，尿白蛋白/肌酐：1025mg/mmol，总蛋白排泄150mg/d。微量白蛋白尿是肾小球性疾病的一种类型，常在糖尿病肾病或高血压肾损害的早期检测到，在胰岛素抵抗型糖尿病患者中，微量白蛋白尿是有用的预示进展至糖尿病肾病的指标。尿微量白蛋白/肌酐的测定则校正了脱水引起的尿液浓度变化，能更好地反映尿微量白蛋白的排泄情况。清晨第一次尿或随意尿样均可。4尿系列蛋白/尿蛋白电泳：通过放射免疫或酶联免疫方法测定各种特异性蛋白质，包括尿视黄醇结合蛋白、NAG、1微球蛋白、微量白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白IgG；通过尿蛋白电泳区别小
28、为主，不需使用特殊药物；而持续性孤立性蛋白尿、蛋白尿伴显著肾脏病的患者须根据临床特征和/或肾脏病理类型，有针对性地制订治疗方案。1、一般治疗1饮食控制：无病症蛋白尿患者食物中蛋白质摄入量不宜过高，同一般正常人相似即可。在无高血压和/或浮肿时可正常盐饮食。2防止诱因：包括祛除潜在感染病灶、防止感染；从事较轻工作、生活有规律；防止使用肾毒性药物等。3控制伴发疾病：如糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸、冠心病等。2、持续性孤立性蛋白尿的治疗长期严密随访，根据蛋白尿情况可使用血管紧素转换酶抑制剂或血管紧素II受体拮抗剂，中药汤剂或中成药等以减少蛋白尿，保护肾功能。3、伴有肾病的蛋白尿的治疗此类患者一般需
29、使用血管紧素转换酶抑制剂和/或血管紧素II受体拮抗剂、中药、抗凝药物等。肾脏病理改变以系膜增生性肾炎IgA或非IgA、局灶节段性肾小球肾炎、轻微病变肾病、膜性肾病等为主，根据肾脏病理类型和肾组织具体病变情况，决定是否使用肾上腺皮质激素和/或免疫抑制剂。第七章微小病变肾病【概述】微小病变肾病minimalchangedisease,MCD是一组临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病。光镜下肾小球根本正常，可有轻度系膜增生，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为类脂性肾病。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球一般无电子致密物沉积。免疫荧光阴性。微小病变肾病占成人原发性肾病综合征
30、的10%。好发于8岁以下儿童，男孩多于女孩，为儿童最常见的肾病综合征类型，占80%左右。成人在原发性微小病变型的肾病综合征中发病率相对较低，占20%。【临床表现】1一般表现1起病常无明显诱因，但亦可有上呼吸道感染等前驱表现。2明显浮肿，始于颜面部，逐渐涉及全身，并随体位发生改变。3大量蛋白尿，为选择性蛋白尿，以白蛋白尿为主。4低白蛋白血症。5高血压和血尿少见，镜下血尿仅发生于约20%患者中。6水肿明显时多伴有肾前性氮质血症。2儿童微小病变特点1儿童微小病变起病较快，常在感染或过敏后发生。2肾病综合征是单纯性的，不伴有血尿、高血压或肾功能受累。3病人常有腹痛、深静脉栓塞等表现。4低免疫球蛋白血症
31、易并发感染：肺炎、自发性腹膜炎等。5血清补体水平正常。6不需要立即行肾活检。3成人微小病变特点1应仔细寻找继发因素，如：药物史：NSAID、干扰素、利福平、锂盐等均可引起肾小球微小病变。血液系统肿瘤：霍奇金氏淋巴瘤，少数由非霍奇金淋巴瘤引起，尤其对50岁的微小病变的患者。2需行肾活检。3糖皮质激素的使用方案不同于儿童。4激素抵抗较儿童多，约占20。【诊断要点】1.肾病综合征详见肾病综合征章节2.病理：光镜下肾小球根本正常，可有轻度系膜增生，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球一般无电子致密物沉积。免疫荧光阴性。【治疗方案及原则】1.一般治疗大量
32、蛋白尿期以卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动以防止深静脉血栓形成。水肿明显者应适当予以低盐饮食每日摄入钠盐2-4克。蛋白质摄入每日1g/kg。2.对症治疗1利尿消肿一般情况下，在应用糖皮质激素治疗1周后，尿量会迅速增加，浮肿可有明显改善。对激素治疗反响差、浮肿不能消退者，可适当使用利尿剂。常用氢氯噻嗪25-50mg，每日1-2次，加螺酯2040mg，每日1-2次；或加氨苯喋啶50100mg，每日1-2次，或呋塞米口服2040mg，每日1-2次；效果不显可改静脉注射，同时加用保钾利尿药。2抗凝血栓及栓塞是肾病综合征的常见并发症之一，血浆白蛋白2次复发的病例，应考虑激素联合
33、使用免疫抑制剂治疗。常用药物为：环磷酰胺，0.5-0.75g/m2体外表积，每月一次静脉注射治疗，总剂量一般不超过10-12克；环孢素A，3-5mg/kgd，每日分两次服用。监测环孢素血药浓度谷值在100200ng/ml之间，疗程8-12月。其他免疫抑制剂如吗替麦考酚酯等也可选用。第八章局灶节段性肾小球硬化【概述】局灶节段性肾小球硬化focalsegmentalglomerularsclerosis，FSGS是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。其病变特征是局部(局灶)肾小球和或肾小球局部毛细血管襻节段发生硬化性改变；病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的
34、肾小管-间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反响均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。FSGS的同义语包括：FSGS伴透明样变、局灶硬化性肾小球肾炎及局灶硬化性肾病等。FSGS可以是特发性的，也见于其他肾脏疾病组织受损的代偿过程中。因此，特发性FSGS的诊断必须首先排除继发因素。【临床表现】本病见于任何年龄，儿童及青少年多见，平均发病年龄为21岁，男女之比为2.2:1。本病的发生率各家报告不一，儿童肾病患者FSGS的发生率约7%15%，成人原发性肾病综合征患者中约15%20%。近年来其发生率有增高趋势。FSGS存在种族差异，黑色人种多
35、发。1.临床表现无特征性，大多数特发性FSGS以起病隐匿的肾病综合征首发，10%30%的患者为非肾病性蛋白尿。成人无病症性蛋白尿的患者较儿童多。镜下血尿常见约占2/3左右，可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床病症。2.实验室检查80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以分子量较大的蛋白质如IgG、C3、2巨球蛋白为主。见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清IgG降低，补体正常。20%30
36、%的患者循环免疫复合物阳性。3.病理表现1光镜:肾小球病变呈局灶性仅累及局部肾小球、节段性受累肾小球的节段小叶硬化分布是本病特征性的病变。各个肾小球的病变程度轻重不一，节段性硬化的围亦不一样，一般肾皮质深层髓旁肾单位的肾小球节段硬化出现最早，也最明显。硬化处组织PAS染色强阳性，嗜银，主要成分是细胞外基质，受损肾小球毛细血管襻的皮下和塌陷的毛细血管襻可见透明样变的物质，即所谓的透明滴。节段硬化的肾小球可见泡沫细胞单核巨细胞吞噬低密度脂蛋白形成，并见节段襻与邻近的肾小囊壁粘连。白细胞、泡沫细胞和细胞碎屑常聚集在节段硬化处。未硬化的肾小球病变轻微或呈弥漫性系膜基质增生改变，无坏死性病变。硬化肾小
37、球比例较高时，相对完好的肾小球体积代偿性增大。FSGS患者足细胞病变突出，光镜下足细胞病变包括足细胞肿胀、增生、胞浆含空泡和蛋白质小滴，节段外周襻足细胞胞体附着减少等。FSGS患者的节段病变既可累及血管极，也可累及尿极，或二处均受累。有人认为节段硬化始于血管极者预后较始于尿极者差。随着疾病的进展，逐渐出现整个肾小球硬化。大量球性肾小球硬化不是本病特征，常需借助免疫病理检查鉴别。肾小管病变包括灶性肾小管萎缩、基膜增厚。间质纤维化和灶性细胞浸润，间质中可见泡沫细胞。FSGS患者肾小管损伤和间质病变的程度与肾小球受累的程度和围有一定联系，随着肾小球病变进展，肾小管萎缩和间质纤维化的围增加。然而
38、在无或轻度肾小球病变时，也常见到灶性肾小管萎缩。因此肾病综合征患者肾小球正常，而肾小管萎缩、间质纤维化明显时应高度疑心FSGS。间质小血管病变包括小动脉皮下透明沉积物，管壁增厚等可与系统血压无关，硬化的肾小球周围或小管间质严重病变的区域血管病变明显。近年来，有人根据FSGS组织学病变特征，将特发性FSGS分为五种组织学类型：经典型classicvariant、脐部型FSGSperihilarvariant、细胞型FSGScellularvariant、顶部型FSGStipvariant和塌陷型FSGScollapsingvariant。虽然病理改变可以分为五种不同类型，但这些不同
39、类型的病变有时可以同时见于一个患者中。2免疫病理:IgM、C3、C1q呈不规则颗粒状、团块状或结节状在节段硬化的肾小球毛细血管襻沉积，少见IgG沉积。未硬化的肾小球通常阴性，或在系膜区见IgM、C3沉积，偶尔在节段血管襻沉积。肾小球足细胞和肾小管上皮细胞胞浆见非特异性免疫球蛋白和或补体阳性。如果肾小球系膜区弥漫颗粒状的IgG、IgA阳性，同时电镜观察肾小球系膜区电子致密物沉积，要注意排除继发性FSGS。3电镜:FSGS病变早期可见系膜泡沫细胞，之后系膜基质基膜样物质增多，系膜区、系膜旁区偶尔皮下可见细颗粒状电子致密物沉积。肾小球节段硬化处GBM扭曲、增厚，毛细血管襻闭锁、塌陷，有时
40、节段GBM分层，可见泡沫性巨噬细胞、细胞碎屑，脂滴，颗粒样基质等。病变后期，硬化处无细胞构造，进展为非特异性瘢痕并与肾小囊粘连。肾小球足细胞病变包括足细胞肥大，胞浆含空泡、吞噬性溶酶体等；足细胞足突节段剥离，致GBM裸露，GBM裸露处可见细胞碎屑，GBM致密层间见基底膜样物质增多提示足细胞损伤严重，足细胞足突弥漫或节段性融合，微绒毛化；靠近GBM的足突微丝斑聚集等。【诊断要点】本病确实诊有赖于肾活检病理诊断，由于FSGS是局灶、节段性病变，当肾活检取材不佳，尤其未取到皮髓交界组织时，可能误诊。假设肾小球病变与肾小管间质病变程度不符，肾小管萎缩、间质纤维化突出；或肾小球体积大小不一；
41、或对糖皮质激素治疗反响差的肾病综合征，或有高血压、血尿及肾功能损害时，即使未见到硬化的肾小球，仍应考虑本病，必要时需行重复肾活检。以下几点有助FSGS诊断：早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害，尤其成年患者更突出；镜下血尿发生率高。约2/3的FSGS患者见镜下血尿；尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但多数FSGS患者为非选择性蛋白尿微小病变患者则以选择性蛋白尿多见；肾小管功能受损。FSGS患者尿中NAG、视黄醇结合蛋白RBP、尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低；血清IgG水平。血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG的丧失量；对激素治
42、疗的反响差。一些FSGS患者早期激素治疗敏感，晚期激素治疗抵抗。在确诊为FSGS后，需排除各种继发性FSGS的可能性。【治疗方案与原则】1.原发性FSGS的治疗原则是：1积极对症治疗：包括抗凝、抗血栓形成，降血压，降血脂，降蛋白尿ACEI/ARB，营养的维护与支持疗法；2保护肾功能：防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展；3防治并发症：包括感染，血栓栓塞性并发症，水电解质及酸碱代异常，药物治疗的不良反响等；4病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。2.治疗方案选择：1糖皮质激素：首次治疗很重要，其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预后判断有重要意义。目前因
45、10.2mg/kgd。任选一种药使用23个月，与短程泼尼松并用1mg/kgd，维持1个月，之后在1个月减量至完全停药可以使75%以上的患者再度缓解。环孢素A降低肾小球GFR，引起高血压和肾毒性以及治疗后的高复发率，使它不适合治疗FSGS。FK506在激素抵抗患者中的疗效仅见个别报道，患者缓解后亦可复发，目前其治疗FSGS患者的不良反响及剂量和疗程仍无定论。MMF治疗激素抵抗FSGS尚缺乏随机对照的临床试验研究。雷公藤多苷片在FSGS患者的治疗中有其独特的作用，不仅可用于激素缓解后的维持治疗减少复发，稳固疗效；对激素抵抗患者，或因激素不良反响不能承受大剂量治疗者，雷公藤多苷片也能
46、使局部患者到达完全缓解。FSGS首次糖皮质激素治疗无效或复发后再治无效者，预后较差，易进展为慢性肾功能衰竭。3血管紧素转换酶抑制剂或血管紧素受体拮抗剂：在理论上和实践中治疗FSGS都获得良好的效果，其机制是：减缓肾小球硬化的进展速度；降低发生肾功能不全的危险性，使蛋白尿在13g/d的患者发生肾功能不全的危险性血肌酐值倍增下降50%，蛋白尿超过3g/d者危险性下降65%；降低蛋白尿，减少尿蛋白45%；降低血压，防止高血压带来肾脏进一步损害。4降脂治疗：脂质代异常参与本病的发病过程，降脂治疗可干预FSGS病程，到达延缓肾小球硬化和疾病进展之目的。血脂恢复正常也降低冠心病、脑血管疾病的危险
49、d，但很少超过15g/d；2低蛋白血症，血浆白蛋白30g/L；3高脂血症，以胆固醇升高为主；4自身抗体阴性，血清补体水平正常；5乙型肝炎和丙型肝炎病毒标记物检查阴性。4肾活检病理改变1光镜:肾小球毛细血管襻基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。早期光镜下肾小球体积正常或稍增大，毛细血管襻开放好、轻度扩状，PASM-Masson和Masson三色染色上皮侧可见颗粒状的嗜复红物沉积，沉积物间可见基底膜反响性增殖，向外延伸形成钉突。随疾病进展，肾小球毛细血管襻基底膜增
50、厚，袢僵硬。GBM钉突与钉突融合，将嗜复红物包绕，致GBM增厚不规则。晚期GBM嗜复红物溶解、吸收，基底膜呈链条样改变。上述不同时期病变可同时出现在一个病例中。原发性膜性肾病肾小球系膜区和皮下一般无免疫复合物沉积，如存在则应与继发性膜性病变鉴别，如狼疮性肾炎等。随疾病进展，可发生肾小管萎缩和间质纤维化，间质可见泡沫细胞。由于膜性肾病起病年龄多为中老年，因此常见动脉透明变性和弹力层分层。如早期就存在肾小管和间质病变，应注意除外继发性膜性肾病。2免疫病理:IgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管襻分布，多数患者可伴有C3沉积，少数病例尚可见IgM和IgA沉积。假设发现C4、C1q沉积要注意除外
51、继发性因素的存在。3电镜:肾小球毛细血管襻基底膜上皮侧见电子致密物沉积。I期：上皮侧电子致密物较小，呈散在性分布，基底膜构造完整。II期：上皮侧致密物增多，基底膜样物质增生，向上皮侧凸起形成钉突。III期：基底膜样物质进一步包绕电子致密物至膜，基底膜明显增厚，出现不规则分层。IV期：基底膜电子致密物开场吸收，出现电子透亮区，基底膜呈虫蚀样改变。如果在系膜区和皮下见电子致密物，应注意继发性病因的存在。足细胞病变包括足细胞胞质肿胀，足突融合、厚度增加。可见足细胞活化的一些表现，细胞器增加，脂质和蛋白吸收滴，以及微绒毛化。【治疗方案及原则】膜性肾病患者的临床自然病程差异悬殊，表现出三种转归形
52、式：即自发缓解、持续蛋白尿伴肾功能稳定、持续蛋白尿伴肾功能进展性减退，因此对膜性肾病的治疗一直存在很大的争议。有学者认为膜性肾病有较高的自发缓解率30%，故不主确诊后马上开场免疫抑制剂治疗；另一种观点则认为有局部膜性肾病患者逐渐进展至终末期肾衰竭，应积极给予免疫抑制剂治疗。目前较为共识的观点是：对于初发的、表现为非肾病围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不给予免疫抑制剂治疗，在进展非特异性治疗的同时，密切观察病情进展；对于临床表现为大量蛋白尿者，早期进展免疫抑制剂治疗可能是必要的，希望到达降低蛋白尿，减少并发症，延缓肾功能恶化的目的。1非免疫治疗针对尿蛋白定量8g/d，血浆白蛋白3.5g/d
53、伴肾功能减退，或蛋白尿8g/d的高危患者应予以免疫疗。膜性肾病免疫治疗方案及其疗效评价，也存在很大的争议，总体认为单独应用糖皮质激素以下简称激素无效，激素+环磷酰胺CT*或环孢素ACsA治疗，能使局部患者到达临床缓解。对于疗效的判断不一定追求到达完全缓解尿蛋白量0.3g/d，局部缓解尿蛋白3.5g/d或尿蛋白下降50%，血清白蛋白30g/L同样也能有效地改善患者的预后。膜性肾病对治疗的反响与预后的关系10年肾成活率肾功能下降速率Ccr,ml/min,年1完全缓解1001.5局部缓解902无效45101激素+细胞毒药物：Ponticelli等提出的意大利方案：甲泼尼
54、龙MP和苯丁酸氮芥CH6个月周期性治疗。具体方案为第1、3、5个月的前3天静脉滴注甲泼尼龙1g/d，连续3天，后续口服泼尼松0.4mg/(kgd，在第2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kgd，总疗程半年，能有效减少蛋白尿和保护肾功能。此后Ponticelli又提出MP+CT*方案：第1、3、5个月初给予甲泼尼龙1g静脉滴注，连续3天，隔天口服泼尼松0.5mg/kg，共6个月，同时给予口服环磷酰胺1.52mg/(kgd，共12个月。疗效优于MP+CH。对于轻至中度肾功能不全并存在大量蛋白尿患者，随访观察7年，证实蛋白尿水平明显下降，并且肾功能
55、保持稳定，但仍有32患者复发，同时66的患者存在较为严重的不良反响，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。2环孢素A：小剂量CsA可以有效地治疗膜性肾病。CsA剂量为34mg/(kgd，联合小剂量泼尼龙每天0.15mg/kg治疗，蛋白尿缓解率明显增加，无严重不良反响。CsA造成肾毒性常见于剂量5mg/(kgd和或存在广泛肾间质纤维化的患者。血药浓度监测有利于防止CsA的毒副作用。一般起始治疗的谷浓度希望维持在100-200ng/ml。CsA停药后，局部患者会复发。3雷公藤多苷：国报道采用雷公藤多苷片加小剂量激素治疗特发性膜性肾病，可明显减少蛋白尿，完全缓解率高，副作用较小。诱导剂
57、发性肾小球疾病的45%左右。IgA肾病的发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异，青壮年多见。IgA肾病是一种进展性疾病，只有530的IgA肾病患者尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进展性开展。起病后每10年约有20开展到终末期肾病ESRD。IgA肾病是我国ESRD的首要原因。IgA肾病进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退。原发性IgA肾病的病因尚未完全说明。继发性IgA肾病的常见原发病包括：过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、混合性结缔组织疾病、结节性多动脉炎、结节性红斑、银屑病、溃疡性结肠炎
59、ARB。要防止血压降得过低、影响脏器供血。如果使用最大耐受剂量的ACEI和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用糖皮质激素治疗，可给予泼尼松0.61.0mg/(kgd)，4-8周后酌情减量，总疗程6-12月。如激素反响不佳或有禁忌证，可应用免疫抑制剂治疗。另外，激素和其它免疫抑制剂的应用，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增殖、细胞性新月体形成，是应用激素和其它免疫抑制剂的适应症。3.大量蛋白尿的治疗对于临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的IgA肾病患者，需要肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂、ACEI、ARB
60、以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗。由于激素和其他免疫抑制剂具有一定的副作用，因此要严格掌握使用的适应证。对于临床表现为肾病综合征、病理表现为轻微病变或微小病变的IgA肾病患者，按微小病变肾病综合征处理。4.高血压的治疗对于IgA肾病合并高血压的病人，排除肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭后，首选ACEI或/和ARB。如果降压效果不好，可以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂和、受体阻滞剂。5.肾功能急剧恶化的治疗对于IgA肾病合并肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因，针对原因进展治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致的，补充容量、抗感染、停用可疑药物。合并药物所致急性间质性肾