肺癌指南2023版:肺癌如何送基因检测?哪些肺癌不需要做基因检测?

很多人都觉得肺癌基因突变检测非常昂贵,并且是自费的,全套检查接近2万元。

然而,非常奇怪的是,我对这些觉得基因检测昂贵且经济条件不好的家属说,你们花几千元测几个常见的基因就可以啦,少见的突变基因,就算是检测出来,也没有效果特别理想的药,但是,这些家属最终都选择了上万元的昂贵套餐。

搞不懂,又觉得贵,又不愿意选择便宜的套餐。

其实,就目前的治疗手段而言,有些肺癌是不需要做基因检测的,有些突变基因,就算是检测了,目前也是没有意义的(将来可能有意义)。

参考文献:中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社.中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)[J].中华医学杂志,2023,103(27):2037-2074.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230510-00767.

01有钱

02经济条件一般

经济条件不是特别好的话,或者没有焦虑症(有焦虑症的人,你不让他做全套基因检测,他会心里不踏实),下面这些情况不需要做基因检测(根据目前的科技水平得出的结论)。

1.病理类型

小细胞肺癌:靶向治疗效果都不理想,一般不需要做基因检测。新型多靶点酪氨酸激酶抑制剂安罗替尼只是小细胞肺癌的三线治疗,这个药的作用靶点非常多,结果就是:什么都会一点,但是什么都不精。

大细胞神经内分泌癌:目前没有效果理想的靶向药,也没有效果特别好的化疗药。

2.疾病分期

简单的说,只有晚期肺癌(非小细胞)才会首选靶向药治疗,早期、中期肺癌靶向药一般都不是一线治疗。

手术可以完整切除,并且切缘阴性的早期肺癌,ⅠA(T1a/b/cN0)期患者,术后不需要靶向治疗,不需要做基因检测。

0期肺癌(原位癌),更不需要基因检测。

3.具体测哪些基因

经济条件不是特别好的情况下,肺癌在任何时候,都不要做全套基因检测。

完整切除切缘阴性:ⅠB~Ⅱ期患者,检测EGFR突变就可以了。ⅡA~Ⅲ期患者,检测EGFR突变+PD-L1表达情况。因为指南没有推荐其他靶向药治疗:ⅠB~Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者,可行奥希替尼辅助靶向治疗。ⅡA~Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者,可行埃克替尼辅助靶向治疗。ⅡA~Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者,如PD-L1表达阳性(≥1%)可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。

备注:程序性死亡配体1(programmeddeathligand1,PD-L1)与程序性死亡因子1(programmeddeath1,PD-1)是最具代表性的免疫检查点。

晚期肺癌也不需要做全套基因检测,因为很多突变基因也没有效果特别好的靶向药。

哪些突变基因有效果相对还不错的靶向药呢?只有下面这几个可怜的靶点:

(1)EGFR基因突变的靶向药:奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼或达可替尼。

(2)ALK融合基因阳性:可选择洛拉替尼、恩沙替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼、克唑替尼。

(3)ROS1融合基因阳性:克唑替尼、恩曲替尼。

(4)MET14外显子跳突:可使用谷美替尼,无法耐受化疗或含铂化疗后疾病进展可使用赛沃替尼。

(5)BRAFV600突变阳性的晚期NSCLC患者:达拉非尼联合曲美替尼。

(6)RET融合基因阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者:可使用塞普替尼。

(7)其他少见突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验(意思就是,目前没有疗效很明确的药物,正在做研究)。

免疫治疗:可检测PD-L1表达情况。

你说你经济条件不好还去测100个基因突变,凑什么热闹呢?

03标本类型

除酸处理的标本外,甲醛固定、石蜡包埋标本、细胞块和细胞涂片均适用于基因检测。

原发肿瘤和转移病灶均适于基因检测。

组织不足以进行分子生物学检测时,可利用血浆检测基因突变。

04指南摘要:一般原则

含腺癌成分的非小细胞肺癌基因检测说明:应常规行EGFR、间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,ALK)重排、ROS1重排、BRAFV600突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变、NTRK1/2/3重排的分子生物学检测,ⅠB~Ⅲ期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测。

非小细胞肺癌推荐必检基因:EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600和MET14外显子跳跃突变、KRAS、NTRK,扩展基因为包括MET扩增或过表达、人类表皮生长因子受体-2(humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER2)等。采用经过验证的NGS平台或RT-PCR多基因联检平台可同时检测全部必检基因和扩展基因。

备注:NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2、NTRK3,分别编码神经营养受体酪氨酸激酶TRKA、TRKB、TRKC,NTRK融合为罕见突变,在常见肿瘤类型如肺癌、胰腺癌、结直肠癌、黑色素瘤中发生率<1%,但在某些罕见的肿瘤类型,如分泌型乳腺癌和婴儿纤维肉瘤,发生率可高达90%。临床研究显示,小分子神经营养受体酪氨酸激酶(TRK)抑制剂larotractinib和entrectinib治疗NTRK融合突变肿瘤具有快速且持久的临床反应和耐受性。然而,获得性耐药不可避免,二代TRK抑制剂LOXO-195和repotrectinib在临床试验中展现出积极的抗肿瘤活性。参考文献:刘芳芳,赵雪琪,王金林,张琳丽,黄柳,刘青旭,蒋继宗,陈元,褚倩.NTRK突变肺癌患者的临床特征和预后分析[J].中国肿瘤临床,2020,47(11):571-575.

耐药后基因检测:对于EGFR-TKI耐药患者,建议二次活组织检查:(1)EGFRT790M检测;对于无法获取组织的患者,可用血浆循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)行EGFRT790M检测。当ctDNA阴性时,仍应建议患者行组织检测以明确EGFRT790M突变状态。(2)MET扩增检测。

肿瘤免疫治疗患者的筛选方法:(1)免疫组化检测NSCLC的PD-L1表达情况可发现可能对免疫治疗有效的患者。(2)肿瘤突变负荷(tumormutationburden,TMB)可能是预测免疫治疗效果的又一标志物,但是,目前,在TMB检测方法及阈值的选择上还无统一的标准。

05指南摘要:Ⅰ、Ⅱ期的靶向治疗

Ⅰ、Ⅱ期NSCLC(非小细胞肺癌)患者的综合治疗。

完整切除切缘阴性(R0切除)NSCLC后续治疗:(1)ⅠA(T1a/b/cN0)期患者术后定期随访。(2)ⅠB(T2aN0)期患者术后可随访。有高危因素者[如低分化肿瘤(包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤)、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性切除]推荐进行术后辅助化疗。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗。(3)ⅡA/ⅡB期患者,推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗。(4)ⅠB~Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者,可行奥希替尼辅助靶向治疗。ⅡA~Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者,可行埃克替尼辅助靶向治疗。ⅡA~Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者,如PD-L1表达阳性(≥1%)可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。

非完整切除切缘阳性NSCLC的后续治疗:(1)ⅠA(T1a/b/cN0)期患者,术中发现为R1或R2切除,均首选再次手术,放疗也可供选择。(2)ⅠB(T2aN0)/ⅡA(T2bN0)期患者,术中发现为R1或R2切除,均应首选再次手术,放疗也可供选择,后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危险因素者[如低分化肿瘤(包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤)、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态Rx]可考虑进行术后辅助化疗,病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗。ⅡA期患者均应进行辅助化疗。(3)ⅡB期R1切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗,或同步或序贯放化疗;R2切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗,或者同步放化疗。

06指南摘要:Ⅲ期患者

ⅢA期可手术的NSCLC完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者,可行埃克替尼、奥希替尼辅助靶向治疗。术后驱动基因阴性的患者,如PD-L1表达阳性(≥1%)可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。

不可切除类Ⅲ期NSCLC:推荐根治性同步放化疗。同步化放疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗;同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗;若不使用免疫检查点抑制剂进行巩固治疗,对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者,可考虑应用巩固化疗。

07指南摘要:晚期患者

首选靶向治疗。

非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗:

(1)EGFR敏感基因突变的患者:推荐使用EGFR-TKI,可选择奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼(1类推荐证据)或达可替尼(2A类推荐证据);也可使用厄洛替尼联合贝伐珠单抗,化疗联合吉非替尼(PS评分为2分以下);对于G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者,首先推荐阿法替尼。一线已经开始化疗的过程中发现EGFR敏感基因突变的患者,推荐完成常规化疗(包括维持治疗)后换用EGFR-TKI,或者中断化疗后开始靶向治疗。

(2)ALK融合基因阳性的患者:可选择洛拉替尼、恩沙替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼、克唑替尼。一线已经开始化疗的过程中发现ALK融合基因阳性的患者,推荐可完成常规化疗,包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗。

(3)ROS1融合基因阳性的患者:推荐选择克唑替尼(1类推荐证据)或恩曲替尼(1类推荐证据),也可接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗(2A类证据)。

(4)MET14外显子跳突的局部晚期或转移性NSCLC患者:可使用谷美替尼,无法耐受化疗或含铂化疗后疾病进展可使用赛沃替尼。

(5)BRAFV600突变阳性的晚期NSCLC患者:可使用达拉非尼联合曲美替尼。

(6)RET融合基因阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者:可使用塞普替尼(2A类推荐证据)。

(7)其他少见突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验。

非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗:对于PD-L1表达阳性(≥1%)的患者可单药使用帕博利珠单抗,但PD-L1高表达(≥50%)的患者获益更明显。对于PD-L1高表达(≥50%)的患者,也可单药使用阿替利珠单抗。

鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗:对于PD-L1表达阳性(≥1%)的患者可单药使用帕博利珠单抗,但PD-L1高表达(≥50%)的患者获益更明显(1类推荐证据)。对于PD-L1高表达(≥50%)的患者,也可单药使用阿替利珠单抗(2A类推荐证据)。

鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗:(1)建议对所有NSCLC患者进行EGFR检测。推荐对不吸烟、小标本或混合型的鳞状细胞癌患者进行EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600和MET14外显子跳跃检测(2A类推荐证据)。(2)鳞癌驱动基因阳性患者的治疗参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者治疗方法。

08小细胞肺癌

靶向治疗效果不好,三线治疗:推荐安罗替尼口服。

肺大细胞神经内分泌癌(largecellneuroendocrinecarcinoma,LCNEC)的发病率低,占肺癌的3%,目前尚无统一的治疗标准。

经济条件不是特别好的情况下:

1.神经内分泌癌(小细胞肺癌、大细胞肺癌),靶向治疗效果都不理想,一般不需要做基因检测。

2.只有晚期肺癌(非小细胞)才会首选靶向药治疗,早期、中期肺癌靶向药一般都不是一线治疗。

3.手术可以完整切除,并且切缘阴性的早期肺癌,ⅠA(T1a/b/cN0)期患者,术后不需要靶向治疗,不需要做基因检测。0期肺癌(原位癌),更不需要基因检测。

4.完整切除切缘阴性:ⅠB~Ⅱ期患者,检测EGFR突变就可以了。ⅡA~Ⅲ期患者,检测EGFR突变+PD-L1表达情况。因为指南没有推荐其他靶向药治疗:ⅠB~Ⅱ期术后,EGFR敏感基因突变,奥希替尼辅助靶向治疗。ⅡA~Ⅲ期术后,EGFR敏感基因突变,埃克替尼辅助靶向治疗。ⅡA~Ⅲ期术后,没有基因突变,PD-L1表达阳性(≥1%)可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。

5.晚期肺癌有治疗价值的基因突变:(1)EGFR基因突变;(2)ALK融合基因阳性;(3)ROS1融合基因阳性;(4)MET14外显子跳突;(5)BRAFV600突变阳性;(6)RET融合基因阳性;(7)其他少见突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验(意思就是,目前没有疗效很明确的药物,正在做研究)。免疫治疗:可检测PD-L1表达情况。

THE END
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