上海市胸科医院上海交通大学附属胸科医院胸外科（上海200030）
通信作者：方文涛，Email：vwtfang@hotmail.com
关键词：中华医学会；指南；肺癌；外科治疗
引用本文：王瑞，姚烽，陈春基，方文涛.《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》外科治疗解读.中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(11):1267-1270.doi:10.7507/1007-4848.202009027
摘要
正文
近年来，随着胸部螺旋CT体检筛查的日益普及，肺癌的检出率呈现明显上升趋势。与此同时，国内外针对肺癌的治疗策略在不断更新，肺癌的病理分子特征、诊治手段的可及性以及治疗效果在不同国家以及人种之间有着显著差异。鉴于此，制定符合中国国情和中国患者特点的指南十分关键，这同时也对规范和提高我国各级临床医生的肺癌诊治水平有着极大的指导性。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》[1]（简称2019版指南）是由中华医学会杂志社、中华医学会肿瘤学分会、中华肺癌学院牵头组织多学科专家完成，是对《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》[2]（简称2018版指南）的更新。2019版指南整合了1年来国内外关于肺癌病理分子和治疗手段等方面的进展，并整合学术界对2018版指南反馈意见，旨在为我国肺癌患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。为帮助胸外科临床医生更好地了解最新指南内容，本文针对指南中有关肺癌外科治疗部分进行解读，内容包括：（1）Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）的外科治疗；（2）可切除的Ⅲ期NSCLC的外科治疗模式；（3）多原发肺癌的外科治疗；（4）局部可切除的小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）的外科治疗。
1Ⅰ～Ⅱ期NSCLC的外科治疗
1.1手术方式
2019版指南强调根治性切除病灶，这是保证手术治疗效果、准确病理分期、给患者带来长期生存获益的关键。鉴于肺叶切除的T1期NSCLC患者生存率显著优于亚肺叶切除，解剖性肺叶切除是Ⅰ～Ⅱ期NSCLC优先推荐的标准手术方式[6-7]。对于部分中央型肺癌，在保证足够切缘的前提下，也推荐优先行根治性袖式肺叶切除[8-9]。
1.2手术路径选择
根据手术切口可分为传统的开胸手术、保留肌肉的微创开胸术和以胸腔镜/机器人系统辅助的微创手术。鉴于以胸腔镜为代表的微创手术在围手术期并发症及术后恢复方面较开放手术具有一定的优势，且术后长期生存方面和开胸手术相似[10-11]，因而指南推荐在不牺牲肿瘤学原则、满足根治性切除的前提下优先推荐微创手术。另外，考虑到我国各个地区医疗技术水平发展的不均衡性，建议外科医生可以根据自己的习惯和手术熟练程度选择具体的手术方式。
1.3手术切除标准
完整切除病灶是保证早期肺癌患者治疗效果和提高生存率的前提。肺叶/肺段切除联合淋巴结清扫/采样需要达到完整切除胸腔内病灶的目的。完整切除是指包括支气管、动静脉切缘及病灶附近组织无任何肿瘤残留，包括镜下及肉眼，并且系统性清扫纵隔内各组淋巴结。若行淋巴结采样术，最上纵隔淋巴结需为阴性。不完整切除指胸腔内存在残留肿瘤，包括手术切缘阳性、残留转移的淋巴结、胸膜腔和心包转移。另外，2019版指南将镜下切缘阴性以及虽行纵隔淋巴结清扫，但未达到清扫标准或最上纵隔淋巴结阳性定义为不完整切除（Rx）。
1.4淋巴结清扫标准
规范的淋巴结采样或清扫一方面能保证手术根治性的切除，另一方面也是准确分期，为NSCLC患者提供术后合理辅助治疗的依据，改善患者生存。纵隔淋巴结采样或清扫范围是根据肺部淋巴引流规律制定的。左肺对应的纵隔淋巴结引流范围主要包括第4、5、6、7、8、9组，右肺为第2、4、7、8、9组。肺门及肺内的淋巴结包括第10、11、12、13、14组。2019版指南推荐强调应完整切除或系统性采样纵隔内至少3组淋巴结。而且纵隔和肺内淋巴结清扫或采样数量至少达到12个以上。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）或纵隔镜在发现纵隔淋巴结转移方面具有较高的准确度。若术前PET-CT、EBUS-TBNA或纵隔镜检查未发现淋巴结阳性，淋巴结清扫则不能提高患者的生存率。但患者术前未行PET-CT、EBUS-TBNA或纵隔镜检查进行纵隔淋巴结分期，2019版指南建议行系统性淋巴结清扫。影像学上肺结节表现为磨玻璃成分为主，且术中冰冻病理为贴壁生长为主的浸润型肺腺癌，患者纵隔淋巴结转移的可能极低，可选择性纵隔淋巴结采样（左侧第4、5和7组，右侧第2、4和7组）。
1.5术后辅助治疗
Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者术后根据病理分期、病理亚型及高危因素，选择是否接受辅助治疗。对于Ⅱ期NSCLC患者，以铂类为基础的辅助化疗是2019版指南推荐方案。对于接受根治性切除的ⅠA期NSCLC患者，术后辅助化疗无生存获益，2019版指南建议术后定期随访即可。ⅠB期NSCLC患者是否接受术后辅助化疗目前存在一定争议，经多学科评估辅助治疗风险及获益的患者人群，包括分化程度低、肿瘤较大（>4cm）、胸膜侵犯等，指南建议选择术后辅助化疗。
肺腺癌组织形态上可分为腺泡、贴壁、乳头、微乳头、实体及黏液腺癌等病理亚型[12]。贴壁亚型为主患者预后最佳，Ⅰ期患者术后5年无复发生存率超过90%。微乳头和实体亚型腺癌属于复发高危因素，即使Ⅰ期患者，术后5年无复发生存仅40%～50%[12-13]。鉴于以实体型或微乳头为主的ⅠB期肺腺癌患者复发转移风险较大，2019版指南也建议应考虑进行辅助化疗。
1.6切缘阳性Ⅰ～Ⅱ期NSCLC的后续治疗
Ⅰ～ⅡA期的NSCLC，无论镜下（R1切除）或肉眼（R2切除）肿瘤残留，如果患者情况允许，2019版指南均建议再次手术达到根治目的；若无法再次手术，也可以选择放疗。再次手术联合术后辅助化疗是ⅡB期NSCLC镜下肿瘤残留的推荐治疗手段，可以选择同步或序贯放化疗。若肉眼下可见肿瘤残留，ⅡB期NSCLC患者可选择再次手术，术后进行辅助化疗或者同步放化疗。
2可切除Ⅲ期NSCLC患者的外科治疗
Ⅲ期NSCLC的异质性很高，国际抗癌联盟（UICC）第8版肺癌TNM分期将Ⅲ期NSCLC分为ⅢA、ⅢB、ⅢC期。指南推荐手术为主的多学科治疗只限于可切除的ⅢA期和少部分ⅢB期的NSCLC。可切除的Ⅲ期NSCLC属于局部晚期疾病，病灶局部侵犯或淋巴结转移，但还未扩散至全身。2019版指南推荐的治疗模式是根治性手术切除后联合辅助治疗的综合治疗体系。手术的基本原则是在完整切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织。这里主要解读可切除类Ⅲ期NSCLC。
指南推荐可切除类Ⅲ期NSCLC主要指T3N1、T4N0～1、部分T1～2N2和部分ⅢB期（T3N2，其中N2为单一淋巴结转移且直径<3cm）。对这部分患者，应着重评估临床分期（可切除性评估）、手术耐受性及手术时机和方式。
2.1临床分期
术前临床分期是制定可切除类Ⅲ期NSCLC治疗方案的基础，系统全身检查及详细评价淋巴结是否有转移是指南重点强调的部分。胸部高分辨增强CT和PET-CT（推荐有条件的患者）是评价纵隔及远处淋巴结是否存在转移的检查手段。鉴于我国各个地区经济发展水平不同，PET-CT仅推荐用于有条件（患者个人经济条件及当地医疗水平）的患者。增强CT和PET-CT发现的任何可疑阳性淋巴结，均建议EBUS-TBNA或纵隔镜活检确认是否有转移，以便明确病理分期。另外，脑转移也是术前准确分期的重点之一，目前优先推荐脑部增强磁共振成像（MRI）检查。若无条件进行MRI检查，脑部增强CT可作为替代检查。
2.2手术耐受性评估
Ⅲ期NSCLC患者肿瘤侵犯范围广，部分患者需要进行全肺切除或袖式肺叶切除。另外，有淋巴结转移的患者淋巴结肿大，侵犯周围组织，手术创伤大，患者术后并发症多。因此，术前应进行全身系统性检查，包括心肺功能评估、既往其它器官合并症（近6个月内有无心脑血管事件、心力衰竭等情况）。高龄患者普遍存在器官功能的衰退，目前报道的高龄肺癌患者手术数据不多，高龄患者手术应谨慎施行。
2.3手术时机和方式
患者经过全身系统性检查排除远处转移，全身器官功能能耐受手术，外科医师可决定进行手术。推荐进行标准的肺癌根治术，包括彻底的纵隔淋巴结清扫。另外，2019版指南强调整块切除淋巴结。
3同期多原发肺癌的外科治疗
随着胸部螺旋CT分辨率的提高，同期多原发肺癌的检出率也越来越高。体检筛查发现的肺结节中约20%肺内存在多发病灶。2019版指南对同期多原发肺癌从诊断、分期及治疗方面分别做出了相应的阐述。同期多原发肺癌诊断方面为排除转移瘤可能强调多发的病灶病理组织类型不同，或者多发病灶为原位癌。如果病理类型一致，肿瘤位于不同的肺叶上也可定义为多原发肺癌。另外纵隔淋巴结不能有转移。考虑多原发肺癌每一处病灶的独立性，建议针对每个病灶进行单独的TNM分期。
外科手术是同期多原发肺癌的首选治疗手段。外科手术要兼顾切除病灶和保留患者肺功能。在不影响患者生存的前提下，尽可能地进行亚肺叶切除，从而保留患者肺功能。若患者心肺功能较差，无法全部切除所有病灶，且病灶影像学上表现为纯磨玻璃结节，建议6～12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次。
4SCLC的外科治疗
经过全身系统性的分期检查明确为T1～2N0局限期SCLC患者，2019版指南推荐手术联合术后系统性全身治疗。肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术是推荐的手术方式。术后辅助治疗包括化疗（依托泊苷＋顺铂/卡铂）和放疗。术后淋巴结（N1/N2）转移者，除了行辅助化疗外，还应该行胸部放疗和预防性全脑放疗。
5总结与展望
利益冲突：无。
作者贡献：王瑞、陈春基负责论文撰写和论文设计；姚烽负责论文内容调整、语言修改及润色；方文涛负责论文总体设想和设计。