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1、山西医科大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科学临床诊疗指南耳鼻咽喉-头颈外科2011年12月第一篇鼻科学第一章鼻及鼻窦变异与畸形第二章第一节前鼻孔闭锁与狭窄前鼻孔狭窄可为先天性或后天性，临床上以后者多见。男女均可发病，可为单侧或双侧。闭锁物可为膜性或骨性，闭锁部位多位于前鼻孔后缘约1.01.5cm。新生儿先天性双侧前鼻孔闭锁有窒息死亡的危险。【临床表现】1.轻度狭窄者不影响呼吸功能，患者也无明显不适。2.中、重度狭窄者出现不同程度的鼻塞。前鼻孔闭锁者，患侧鼻腔完全不通气。3.新生儿先天性双侧前鼻孔闭锁有窒息死亡的危险，严重营养障碍，若有误吸可引起吸入性肺炎。【诊断要点】1.症状单
2、侧轻度狭窄者常无明显症状。完全闭锁者出现持续性鼻塞。新生儿先天性双侧前鼻孔闭锁者可出现阵发性严重呼吸闲难，甚至窒息。2.体征前鼻镜下见前鼻孔后缘约1.0cm处有一封闭薄膜，厚约3mm，有时薄膜中央可见小孔。【治疗方案及原则】1.新生儿先天性双侧前鼻孔闭锁，可用粗穿刺针穿破闭锁膜，置入短塑料管或硅胶管作扩张。2.后天性前鼻孔狭窄或闭锁，先天性前鼻孔狭窄未经治疗者，可行手术治疗。（1）轻度狭窄者，采用鼻唇沟皮瓣向鼻孔内转移。（2）重度狭窄或闭锁者，可沿鼻孔边缘按正常鼻孔的大小和形状切开，将瘢痕组织完全切除，尽量打开前鼻孔，鼻前庭的创面用替耳氏皮片或中厚皮片覆盖，内置硅胶管扩张半年以上。第
3、二节后鼻孔闭锁先天性后鼻孔闭锁的发病率占存活婴儿的1/50001/8000，女性多于男性，且10%15%的患儿常伴有其他先天性畸形。闭锁以单侧较多，70%90%为骨性，其余为黏膜与骨的混合性，极少部分为软骨性闭锁间隔。其学说有先天性后鼻孔颊鼻膜残留、颊咽膜上皮未吸收、胚胎后鼻孔上皮栓塞等。【临床表现】1.鼻腔阻塞单侧先天性后鼻孔闭锁者症状多不明显，但遇健侧鼻阻时也可有呼吸困难。2.新生儿先天性双侧后鼻孔闭锁者，可能出现呼吸困难及发绀，甚至窒息死亡。3.周期性呼吸闲难新生儿只会用鼻呼吸，当出现先天性双侧后鼻孔闭锁时，因憋气促使患儿张口啼哭，空气得以经口腔进人呼吸道，呼吸困难减轻或消失
4、，但当闭口吮乳时，呼吸困难再次出现，如此周而复始。【诊断要点】1.症状及体征新生儿先天性双侧后鼻孔闭锁者出现呼吸困难及发绀、阵发性窒息，哭闹时缓解，严重者甚至窒息死亡。部分后鼻孔闭锁者会影响颅面骨的发育，出现高腭弓或硬腭不对称，鼻巾隔偏曲或嗅觉功能障碍。单侧先天性后鼻孔闭锁者症状不典型，可有一侧鼻塞、流涕、闭塞性鼻音、睡眠时有鼾声。2.检查（1）影像学检查：将碘油滴入患侧鼻腔行x线摄片或ct扫描，有助于明确闭锁部位及性质。（2）鼻咽纤维镜检：有助于快速明确有无闭锁及狭窄范围。（3）鼻内镜检：既能明确诊断，又能治疗。（4）其他检查：间接后鼻孔镜检、染色剂滴入鼻腔、导尿管插入鼻腔等，均有
5、助于诊断。【治疗方案及原则】1.新生儿先天性双侧后鼻孔闭锁需紧急处理，尽早建立经口呼吸。用麻醉用的最小金属导管插入患儿口中，或将一橡皮奶头顶端剪幵扩大，放入患儿口巾用系带阆定好导管或橡皮奶头。患儿应有专人护理，保持足够的营养摄入。2.先天性双侧后鼻孔闭锁应尽早手术；单侧闭锁可以等到1岁以后再手术，手术方式有：经鼻腔手术，经腭手术，经鼻中隔手术，经上颌窦手术。第三节鼻窦发育崎形一般认为鼻窦发育不全或缺失，是由各种原因所致先天性胚胎发育障碍引起，或后天性松质骨吸收不良所致。临床上应根据不同特殊情况，结合相应症状，来处理各种鼻窦的发育畸形问题。【临床表现】1.上颌窦发育畸形（1）上颌
6、窦过度发育，窦腔巨大，窦壁薄。（2）上颂窦完全不发育，临床罕见，多伴有同侧无鼻畸形。（3）上颌窦内间隔，将上颂窦分为前后或内外或上下或多个窦腔。（4）上颌窦发育不全。2.额窦发育畸形（1）额窦过度发育，前额部或眶上缘膨隆。（2）额窦发育不全或缺如，常位于眼眶内上角处。（3）额窦多窦腔。3.筛窦发育畸形（1）筛窦过度发育：前组筛房可向鼻额管周围、泪骨方向气化；后组筛房向蝶窦前上方伸展形成蝶筛气房，向视神经方向伸展为onodi出气房，向腭骨眶突或翼板气化形成筛腭气房；前后组筛房向上伸展，可使额骨眶板气化，向上颌骨眶下板气化成haller气房，向上中下鼻甲伸展为泡性鼻甲，向鼻中隔上部伸展，可使
7、双侧筛房互相相通。（2）筛窦发育不全或缺失。4.蝶窦发育畸形（1）蝶窦过度发育。（2）蝶窦发育不全。（3）蝶窦多窦腔。【诊断要点】x线摄片及ct扫描。【治疗方案及原则】属发育畸形，一般不需处理。第二章鼻外伤鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外伤所涉及的问题较为广泛和复杂。外伤早期（24小时内）多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困难、听力和平衡障碍等；中期（伤后1个月）多为感染和并发症的结果；晚期（1个月以上）多为瘢痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。第一节鼻部软组织外伤【临床表现】1.鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺伤、切割伤、撕伤、咬伤
8、、爆炸伤、非贯通伤等。2.出血、疼痛、缺损、畸形等。【诊断要点】1.外伤史。2.临床表现。3.用探针探查可了解损伤深度和范围。【治疗方案及原则】1.清创缝合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。2.鼻部畸形的整复。第二节鼻骨骨折【临床表现】1.受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿以后畸形又出现。2.鼻出血，局部疼痛。3.鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。【诊断要点】1.外伤史。2.临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。3.鼻黏膜破裂后用力擤鼻，空气逸人皮下可发生皮下气肿。4.鼻腔检查
9、有时可见鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。5.x线鼻骨侧位摄片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。【治疗方案及原则】1.鼻背部有伤口者需要清创缝合。2.根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。3.伴有鼻出血者，宜先止血。4.鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。第三节鼻窦骨折鼻窦骨折以上颌窦和额窦较多，筛窦次之，蝶窦最少。严重外伤所致的鼻窦骨折，常伴有颅面骨联合性骨折。如能早期复位预后较好。【临床表现】1.上颌窦骨折可发生在上壁（额突、眶下孔）、内壁、下壁（上牙槽突）、前壁等处。常和鼻骨、颧骨及其他鼻窦的骨折联合出现，可出现复视、呼吸道阻塞、咬合错位、颅面畸形等。2
10、额窦骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情况较严重。前壁骨折可发生额部内陷，如软组织出现水肿，则骨折处不易抬起，眼睑常有皮下淤血。后壁骨折，易引起颅内并发症，故后果较前壁骨折严重，如伴有硬脑膜撕裂，则易发生脑脊液鼻漏。x线摄片如见颅内有积气，可确诊为后壁骨折。额窦骨折常伴有窦内黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。3筛窦骨折常与面部中段骨折、颅底骨折同时发生。如损及筛板并引起硬脑膜撕裂，则发生鼻出血及脑脊液鼻漏，常有发生脑膜炎的风险，多数情况下嗅觉也丧失。x线片有时可见颅内前部积气。纸板骨折，可引起眶内出血，形成血肿，继发感染则形成眶内脓肿。筛窦骨折单独发生者极为罕见，一般为额筛眶联合骨折或称复合体
11、骨折。其症状常包括：颅脑损伤，如颅底骨折、脑震荡、脑脊液鼻漏等；鼻部损伤，可发生鼻额管损伤、鼻根部塌陷、额窦和筛窦骨折；眼部损伤、泪器损伤、视神经管骨折，出现视力障碍。4.蝶窦骨折单独发生者极为罕见，一般伴有颅底骨折，血液、脑脊液鼻漏经鼻咽部流入胃中又呕出，在休克或昏迷状态下，血液或呕出物呛入喉内可发生窒息，须引起警惕。累及蝶鞍者可发生创伤性尿崩症。如碎骨片刺破颈内动脉可突然发生喷射状大量鼻出血，潜伏期为24周。【诊断要点】1.外伤史。2.临床表现。3.神经系统检查。4.x线片、ct扫描颅内前部积气为额窦后壁或筛窦骨折的有力证据。【治疗方案及原则】1.上颌窦骨折24小时内
12、可行早期整复，24小时后因软组织肿胀，应在受伤两周消肿后再予复位。（1）前壁骨折内陷：可在下鼻道开窗，用弯形金属器经窗口伸入窦内将骨折部分抬起复位。（2）上壁（眶底骨折：采用上颌窦根治术进路，用器械抬起骨折部分。（3）下壁骨折：即上牙槽突骨折，复位后，牙间用钢丝固定。2.额窦骨折（1）单纯性骨折又无移位者，无须处理。（2）前壁骨折，额部有明显塌陷而无皮肤裂伤或未发生感染时，可循眉弓作切口，用分离器从骨折缝伸入挑起塌陷部分，使其复位。此法不成，可将窦底凿开，用鼻中隔分离器伸入窦内复位。术后禁止用力擤鼻。（3）额窦前壁发生复杂性骨折，皮肤有伤口或已感染者，则清除异物及完全断离的碎骨片，
13、作鼻外筛窦根治术。全身应用抗生素，感染控制后再行复位或整形术。（4）也可完全凿除额窦前壁，将窦外皮肤及皮下组织压入窦内，将额窦完全封闭，日后再纠正额部畸形。3.筛窦骨折（1）筛窦单独骨折一般不需手术处理。（2）额筛眶复合体骨折无视力障碍者可行早期骨折复位。如有视力减退者应先行眼科急救处理，然后行次期骨折复位。4.蝶窦骨折如可疑碎骨片刺破颈内动脉，可在病情允许时行颈内、外动脉数字减影血管造影，以明确受损血管并行血管栓塞治疗。如遇大出血可行紧急颈内动脉结扎术。第四节颧骨骨折【临床表现】1.因受伤后局部常有肿胀，故颧骨骨折不易被发现。2.颧骨与上颌骨、额骨、颞骨之间皆以骨缝相接，骨
14、折常发生于这些骨缝处，使颧骨或其一部分与邻近颅骨断离。颧骨和上颌骨发生联合骨折时，颧骨的骨折部分多向下、向后、向内移位，颧骨还可嵌入上颂窦内，使上颌窦前壁及眶底广泛破坏。3.骨折的颧弓如移位迫近下颌骨髁状突，则引起张口困难；如骨折部分移位于髁状突之后，嵌顿于半月切迹之间，则可发生闭口困难，下颌不能向两侧移动。【诊断要点】1.外伤史。2.临床表现面颊部及眶下区较饱满颧弓骨折者，可见颞下区凹陷，眼睑及球结膜下出血。可触及眶下缘、眼外缘或颧弓处有断痕。3.x线华氏位摄片、ct扫描可显示骨折。【治疗方案及原则】手术复位同定。第五节眼眶骨折眼眶由额骨眶部、筛骨纸板、泪骨、腭骨眶突、上颌骨眶面
15、、颧骨眶面及蝶骨大翼7块骨头组成，当它们发生骨折，尤其面部中段骨折及颅前窝颅底骨折时眼眶即发生骨折。【临床表现】1.眼眶击出性骨折当眼球正前方受到直接暴力如拳击、球击等后，眶内压力突然增高，眶壁的薄弱部分眶底、纸板、额窦底等处发生骨折，眼球凹陷，以眶底骨折为最多见。眼球运动，特别是眼球垂直轴运动受限，出现复视，眶下神经分布区感觉减退，20%30%可出现视力障碍。如眶内发生血肿，则眼球由凹陷变为突出。2.眼眶击入性骨折直接暴力来自眼眶外侧，眼眶骨折，眼球向前突出，常伴有上颌骨及颧骨骨折，眶壁眶缘均可受累。眼睑及颧部肿胀，有压痛，眶周皮下淤血，眼球突出，外眦向外下方移位。但视力
16、、瞳孔反射、眼球运动以及张口咀嚼功能基本正常。【诊断要点】1.外伤史和临床表现。2.检查可发现眶缘有阶梯状变形和移位。3.x线摄片或ct扫描可确诊。【治疗方案及原则】1.眼眶击出性骨折无复视和眼球内陷者可保守治疗。出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及眶下壁破坏时，应将陷入上颌窦或筛窦的眶内容物回纳于眼眶内，眶壁骨折经复位固定。2.眼眶击入性骨折手术复位固定。第六节面部中段骨折以一侧或两侧上颌骨骨折为主，累及部分或全部眶壁、眶缘、翼突、鼻的骨部支架和颅底。多系暴力直接作用所致，分为横行骨折和纵行骨折。纵行骨折的骨折线位于两侧面部正中线或旁正中线上，经硬腭中线或其外侧与其平行，
17、常累及鼻腔底部，偶可波及一侧或两侧上颂骨，上颌窦极少受累。lefort将横行骨折分为5型：低位、中位、髙位横行骨折、低位颧-眶骨折和高位颧-眶骨折。【临床表现】1.前鼻孔或鼻咽部出血。2.面部肿胀、皮下气肿、血肿，轮廓不清、扁平、两侧不对称、外鼻畸形等。3.眼部症状合并眶壁或眶缘骨折时，可出现结膜下出血、眼睑水肿或血肿，眼球突出、运动障碍。眶内容物如脂肪、肌肉等向上颌窦腔内脱垂，可致眼球凹陷、视力下降。筛骨骨折损伤眶内侧壁时，骨折片和眶内容物可突出于筛窦内；损伤滑车神经时，可出现复视。发生在蝶窦顶的骨折，由于视交叉受到血肿的压迫或碎骨片的损伤，亦可导致视力的严重障碍，并出现视野缺损。
18、如血肿压迫视神经或视网膜中心动脉则有致盲的危险。鼻泪管受损时，可出现溢泪等症状。眶下管受累，眶下神经受损，可致眶下神经分布区感觉迟钝或感觉过敏。4.张、闭口困难张口时下颌偏斜。5.脑脊液鼻漏。6.休克及脑震荡。【诊断要点】1.外伤史。2.临床表现、骨折类型3.x线摄片或ct扫描。4.面部触诊注意有无皮下气肿、压痛，骨面是否平整、变形、错位、骨摩擦感或阶梯样感等。5.检查并记录牙的位置，注意咬合关系是否正常。【治疗方案及原则】面部中段骨折的治疗包括早期急救、恢复功能和面容整复。1.急救处理包括抗休克、止血、维持呼吸道通畅和骨折简易固定等。2.面部幵放性创伤的处理原则为：（1）争取
19、早期清创缝合。（2）保留一切可以保留的组织。（3）尽可能恢复正常的解剖位置，以整复正常面容。（4）保持良好的视力和有效的咀嚼功能。3.异物的处理对创口内可见或可触知的异物应尽量取出。隐藏于蝶窦、筛窦内的异物，可于半个月后采取适当的路径取出，必要时可在x线监视下行异物探取术。深部的弹片或子弹如已固定，且未引起明显症状时，可暂不处理。4上颌骨骨折的处理原则为：恢复正常的解剖关系，避免遗留面部畸形；保持正常的咬合关系；恢复正常的关节运动功能。经过眶下管的骨折，应行眶下神经减压术。眶底或眶内侧壁骨折合并眶内容物向上颌窦或筛窦内嵌顿时，应尽早经上颌窦或鼻外筛窦行眶内容物回纳术。5.及早应用抗生素
20、和破伤风抗毒素。第七节外伤性脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏是颅底的骨板和脑膜在鼻腔、鼻窦等处发生破裂或缺失，使颅鼻之间有直接或间接的交通，致脑脊液自鼻漏出，可引起脑膜炎反复发作。大约80%的病例是由外伤及手术引起，伤后可立即也可延迟发生，漏孔部位可在前或中颅窝。大约20%的病例属于非外伤性，常为肿瘤、先天性畸形、骨质缺损、骨髓炎、脑积水、不明原因致颅压增高等所致。病变多在颅前窝，如筛骨水平板、额窦后壁、蝶窦上壁。发生于中颅窝者，病变多在鼓室盖或乳突盖。颅后窝的病变较少，可能在乳突后壁、内耳道等处。另外，临床上常可见到无任何诱因的脑脊液鼻漏，称为自发性脑脊液鼻漏。【临床表现】1.鼻流清水。2.
21、头痛头晕因脑脊液不断消失而致低颅压症，平卧后可缓解。3.脑神经损害多伴有嗅觉减退和一侧眼失明。4.脑膜炎症状。【诊断要点】1.外伤史、手术史。2.临床表现（1）外伤时鼻孔流出血性液体，其痕迹中心部呈红色而周边部色淡或无色，且无色处干后不结痂。（2）患者无鼻孔溢液，但咽喉部常有咸味感，平卧或睡眠时经常不自主吞咽，应高度怀疑。（3）患者屡有肺炎球菌性脑膜炎，且此时鼻漏液量增多。3.化验检查葡萄糖含量在2.5mmol/l以上即可确定为脑脊液鼻漏。4.确定漏孔部位这是诊断和治疗的关键。定位方法有：（1）x线片、ct扫描有助于发现骨折、缺损、浑浊、液平而等。（2）椎管内注射靛胭脂、亚
22、甲蓝、荧光素等着色剂。（3）24钠、71砷、99锝等放射性同位素，从鼻内各处所置的棉片查其着色程度或放射量来判定漏孔所在部位。例如，鼻顶前部棉片着色表示漏孔在筛骨筛板；中鼻道棉片着色表示漏孔在额窦；鼻顶后部及蝶筛隐窝棉片着色证明漏孔在后筛窦或蝶窦；下鼻道后端棉片着色证明脑脊液来自咽鼓管。（4）于鼻腔内喷些药粉（磺胺粉，硼酸粉）可以看到鼻腔脑脊液漏出所经的路线。（5）鼻腔鼻窦内镜可以清晰地看到漏孔的部位、大小和形状，诊断准确率大大提高。5.应与血管运动性鼻炎鉴别后者可出现大量鼻溢液的情况，但于俯卧或垂头位时流液量不增加；葡萄糖含量低于2.5mmol/l，蛋白含量高于400mg/l。【治疗
23、方案及原则】自行停止者无须处理，但自愈后乂复发而经久不愈者，可反复发生感染性脑膜炎，因此需长期随访。第八节鼻部火器伤鼻和鼻窦的火器伤有以下特点：（1）常并发眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽和颅腔等的损伤。（2）几个鼻窦常同时受伤。（3）鼻窦对弹体有缓冲作用，除冲力过大、形成贯通伤外，常使弹体残留于鼻窦内。（4）因易受感染，常发生鼻窦炎及骨髓炎。（5）受伤后常引起呼吸、嗅觉和言语等功能障碍。（6）可致而部畸形。【临床表现】根据弹体的发射距离、速度、形状和侵入位置及角度等，可将损伤大体分为以下3类：1.软组织损伤由弹体与而部表面平行或切线经过引起，仅侵及软组织，由轻微的表皮擦伤到组织缺损。
24、出血不多，鼻部功能不受影响，全身症状亦轻。2.鼻和鼻窦骨折、骨质缺损或异物存留以上颌窦损伤最常见，额窦次之，筛窦及蝶窦较少见。如侵及眶下动脉、蝶腭动脉或眼动脉等大血管时，常引起严重出血。枪弹伤或小块弹片伤常为非贯通伤或贯通伤，入口很小，但发生骨折引起的两次伤和爆震伤，可使深部损伤较重，周围组织常出现皮下气肿。大块弹片伤时，则出现明显的组织缺损，常伴有粉碎骨折，或鼻窦骨壁骨折。伤后常并发骨髓炎或鼻窦炎，出现局部红肿、流脓等。3.鼻和鼻窦合并颅脑、眼眶、口腔等外伤。【诊断要点】1.外伤史。2.临床表现。3.x线片、ct扫描必要时可将探针或导管插入伤道后再行摄片。【治疗方案及
25、原则】1.抗破伤风、抗感染和抗休克。2.伤口处理早期：压迫止血或敷料包扎，条件具备者，应早行清创缝合，浅部或容易取出的异物，应尽量清除；全身和局部应州抗生素，缝合创口时必须放置引流管或引流条，尽量恢复原来面部外观。晚期：抗感染及排脓。3.异物取出。4.后遗鼻部缺损可行整形术，创伤性鼻窦炎可行鼻内镜手术。第九节鼻部化学伤【临床表现】1.氰类毒剂致全身中毒，鼻部症状轻微。2.光气、双光气、氯气及氯化汞等窒息性毒剂吸入时对鼻部仅有刺激作用，主要作用于肺部引起窒息。3.芥子气、路易士气及氮芥等皮肤糜烂性毒剂鼻腔内黏膜充血潮红，有大量分泌物；皮肤接触部位发生糜烂。4.亚当气、西埃斯（cs）、
26、西阿尔（cr）和米氯乙酮等刺激性毒剂引起不停的喷嚏、大量流涕、咳嗽、流涎等，鼻腔疼痛及烧灼感。5.有机磷化合物为神经性毒剂吸人后发生中毒，亦可发生鼻部剌激症状。【诊断要点】1.中毒史。2.临床表现。3.经化学检验证实的毒剂类型。【治疗方案及原则】1.糜烂性毒剂伤可用2%碳酸氢钠（苏打水）洗鼻或漱口，或吸人抗烟剂（乙醚20ml、氯仿及乙醇各40ml、氨水510滴）。对刺激毒剂一般不需特别治疗，如呼吸道刺激症状严重者，可吸入抗烟剂或清凉吸入剂（盐酸普鲁卡因5g、薄荷0.5g、乙醇10ml、0.1%肾上腺素1.0ml，加水至100ml，每次喷雾吸入15ml)。2.预防战时戴防毒面具，平
27、时进行战备防护教育。第十节鼻部放射性损伤【临床表现】1.受辐射史近距离接触医用、工业用、军用放射源，受核武器辐射，不合格的放射性建筑或装修材料也可造成放射性损伤。吸人高温气流造成鼻部烧灼伤。放射性污染引起的急性放射病，常伴鼻出血。【诊断要点】1.接触放射源和受放射损伤史。2.临床表现。3.辅助检查血液学包括造血功能检查等。【治疗方案及原则】1.脱离放射源。2.以全身治疗为主。3.局部可按一般鼻出血处理。4.采取防护措施，遭遇核袭击时留在掩体内可减少鼻部及全身放射性损伤。第三章鼻外部炎性疾病及皮肤病第一节鼻前庭炎鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分急、慢性两种，糖尿病患者易发
28、。常见病因有急、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔异物刺激、长期有害粉尘（如水泥、石棉、皮毛、烟草等刺激、挖鼻致皮肤损伤继发感染。【临床表现】1.急性者，鼻前庭剧痛，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂。2.慢性者，鼻前庭痒、灼热、干和异物感，鼻毛因脱落而稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭痂后可有出血。【诊断要点】1.临床表现。2.应与鼻前庭湿疹鉴别。【治疗方案及原则】1.去除病因治疗鼻腔疾病，加强鼻腔清洁，避免有害粉尘，改正挖鼻习惯。2.急性期湿热敷或局部红外线照射。3.慢性结痂者用过氧化氢清除痂皮和脓液，再涂以1%2%黄降汞软膏或抗生素软膏；渗出较多者，用氧化锌软膏涂擦。4.皮肤糜烂和皲裂
29、处涂以10%硝酸银，再涂抗生素软膏，每天3次。第二节鼻疖肿鼻疖肿是鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化脓性炎症，包括毛囊炎和皮脂腺炎。【临床表现】1.疖肿初期即感搏动性局部剧烈胀痛，有头痛、畏寒、发热及全身不适等症状。2.检查见鼻尖部或一侧前鼻孔红肿，呈局限性逐渐隆起，红肿中心常有鼻毛，随炎症进展而出现脓点。约在1周内，自行溃破，排出脓栓而愈。颌下或颏下淋巴结肿大，有压痛。发病后如挤压或摩擦时，炎症可向周围扩散，疼痛及全身症状加剧，鼻侧及上唇呈弥漫性红肿。鼻尖部疖肿亦可并发软骨膜炎。3.常见并发症有鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼窝蜂窝织炎、海绵窦栓塞。【诊断和鉴别诊断要点】
32、是其病因之一，主要诱因有：（1）嗜酒、浓茶及喜食辛辣刺激性食物。（2）胃肠道功能紊乱，便秘等。（3）接触高温、严寒、风吹日晒。（4）内分泌紊乱，月经不调。（5）情绪紧张、忧郁和疲劳。（6）病灶感染。【临床表现】病损主要发生于鼻尖和鼻翼，常对称分布，伴脂溢性皮炎，病程缓慢，一般分为3期：期为红斑期；期为丘疹脓疱期；期为鼻赘期。【诊断要点】1.临床表现根据各期典型症状，慢性病程，鼻部潮红，毛细血管扩张，丘疹，脓疱，无痤疮，诊断不难。2.应与寻常痤疮鉴别，后者好发于青春期男女，皮损多在面部外侧缘，为毛囊性丘疹，用手挤压有皮脂溢出，而鼻部常无侵犯，无弥漫性充血及毛细血管扩张，青春期后多自然痊愈
33、。【治疗方案及原则】1.消除病因防止便秘，禁酒及辛辣刺激食物，调整内分泌功能。2.急性发作期短期用皮质类固醇可减轻症状。3.局部杀灭螨虫、控制充血、消炎、去脂。（1）查出毛囊蠕形螨虫者，可服用甲硝唑0.2g，3次/天，两周后改为2次/天，共4周。局部以1%5%甲硝唑霜外用，新蚨螨灵霜常有良效。（2）病变初期可用白色洗剂（升华硫黄10.0g，硫酸锌4.0g，硫酸钾10.0g，玫瑰水加至100ml）。酒渣鼻洗剂（氧化锌15.0g，硫酸锌4.0g。甘油2.0g,3%醋酸铝液15.0ml，椅脑水加到120ml）。（3）对丘疹、脓疱可用酒渣鼻软膏（间苯二酚5.0g，樟脑5.0g，鱼石脂
34、5.0g，升华硫黄10.0g，软皂20.0g，氧化锌软膏加到100.0g）厚敷患处。亦可用5%硫黄洗剂。（4）严重者可用1%氢化可的松霜，以减轻红斑及炎症，但不宜久用。（5）丘疹毛细血管扩张显著者，可用高频电刀或激光，切断毛细血管。鼻赘严重者可手术切除。第四节寻常狼疮寻常狼疮是最常见的原发性皮肤结核，由结核杆菌自皮肤破损处直接感染，或于卡介苗接种之后引起。常有个人或家庭结核病史。【临床表现】1.寻常狼疮好发于头面部，尤其常见于鼻部、颊部及耳部。若发生于鼻部皮肤，则可损毁皮肤组织，鼻尖及鼻翼软骨均可被破坏，形成局部瘢痕。瘢痕收缩可致鼻孔明显变小，鼻尖如鸟嘴。2.寻常狼疮也常发生于鼻黏膜上，
35、形成黏膜溃疡，常由鼻腔经鼻泪管向上延伸至泪囊，也可由鼻腔向后扩展至鼻咽部形成鼻咽结核。咽喉的结核损害也可蔓延至中耳。3.寻常狼疮可发生于各个年龄段，从儿童到青年到中老年均可发生。病程漫长，如不治疗，可数十年不愈。典型的皮肤损害是苹果酱色的小结节，此即“狼疮结节”。破溃后形成萎缩性瘢痕，瘢痕上可再生结节，皮肤毁坏性大，常形成溃疡。初起为鲜红或褐红色粟粒大至豌豆大结节，逐渐增大，数量增多，向四周弥漫性浸润，但境界清楚。之后，结节变软，用探针稍用力即可刺入容易贯通及出血探针贯通现象。如用玻片压视，结节更明显，呈淡黄色或黄褐色，如苹果酱色，故称“苹果酱结节”，有的结节破溃形成溃疡，可自行愈合而形
36、成瘢痕，瘢痕萎缩而致鼻部畸形及功能障碍。【诊断要点】1.“狼疮结节”、“探针穿通现象”、“苹果酱现象”是本病的重要临床特征。2.结核菌素试验阳性。病理检查可见结核性肉芽肿，结核中心组织常呈干酪样坏死。【治疗方案及原则】1.早诊断、早治疗、消灭传染源、杜绝传染途径。2.抗结核治疗，药物如链霉素、异烟肼、利福平等。第五节鼻麻风麻风病是由麻风杆菌引起的慢性传染病，进展缓慢，病程很长，主要通过直接接触播散。病菌从皮肤破口处侵人人体，主要侵犯皮肤、黏膜和周围浅神经。按机体对细菌免疫力不同而分为结核型、瘤型、未定型、界线型四种。在耳鼻咽喉表现明显的是瘤型麻风。该型麻风患者的皮肤、黏膜和淋巴
37、结有大量麻风杆菌，是主要的传染源，可侵犯肝、脾等内脏以及骨骼、睾丸和淋巴结等，如果与带菌者密切接触则可被传染。病菌也可经血流播散，通过小血管的内皮细胞而侵犯皮肤和神经。潜伏期估计为25年，也可更长。一旦得病后，结核型和瘤塑麻风往往保持稳定，而界限型，特别是中间界限型，则易演变为其他类型的麻风。神经早期被侵犯，是麻风病的一个重要特点。【临床表现】1.麻风侵犯上呼吸道时，首先侵犯鼻部，病情严重时，可向咽喉部蔓延。鼻部麻风较为常见，早期有鼻塞，涕中带血等症状，继之由于腺体受损，可使黏膜干燥，萎缩或干痂形成，嗅觉减退。2.鼻部病变多属瘤型，鼻毛脱落黏膜充血，黏膜下有结节形成，溃破后形成
38、溃疡，病变处以鼻中隔软骨和鼻下甲前端较为显著，如破坏鼻中隔软骨，造成鼻中隔穿孔或塌鼻畸形。3.若鼻小柱同时受损，更有鼻尖变平或前鼻孔狭窄等后遗症。【诊断要点】，1.瘤型患者局部分泌物涂片中可以找到麻风杆菌。2.于鼻、咽等病变组织处作刮片，找到麻风杆菌的阳性率较涂片高，对明确诊断有一定帮助。3.切取局部组织送病理检查，可与结核、肿瘤等鉴别。【治疗方案及原则】1.全身化学药物治疗who推荐用利福平（rfp）、氨苯砜（dds）和氯法齐明（b663)三药联合化疗。2.不耐受砜类药物者，可用硫脲药物如氨硫脲等。第六节鼻疽鼻疽又名马皮疽或马鼻疽，是由马、驴、骡等奇蹄动物感染鼻疽杆菌后所引起的一
39、种严重的发热性传染病，偶尔可传染给人。主要临床表现是发热、败血症、淋巴结肿大、皮肤黏膜及呼吸道损害等。【临床表现】可分为急性型和慢性型。1.急性型潜伏期数天到3周。初期有发热、头疼、乏力、呕吐、腹泻等前驱症状。在细菌入侵部位产生皮损，早期为炎性丘疹或水疱，很快变成结节、脓疱或溃疡。溃疡的特征是油污状基底，边缘不整齐呈潜行性，表面覆以脓性和血性渗出物。数天或数周后出现转移性损害，在临近皮肤和皮下组织内沿淋巴管发生多个结节，以后同样发生脓肿、溃疡，很难愈合，形成瘘管。若病菌进入口鼻黏膜，则在鼻中隔及腭部发生广泛性坏死及破坏，鼻部毁损，由鼻孔流出带血的黏脓涕。溃疡内的病菌甚多，当侵入血流而产生
40、菌血症和败血症，从而引起多处内脏器官受感染，形成内脏多发性脓肿、脑炎、肺炎、关节炎，常致死亡。2.慢性型此型患者全身症状轻微，常有鼻伤风症状。皮肤黏膜损害较少发生，在皮肤深层及肌肉内可出现结节、脓肿或溃疡，局部淋巴结肿大，可出现菌血症，长期间歇发作。经数月或数年后伴发内脏损害，常因全身衰竭或严重并发症而死亡，但有半数人可望自愈。【诊断要点】1.有病畜接触史。2.临床表现有类似孢子菌丝病、急性化脓性感染、多发性慢性瘘管、坏疽性脓皮病等症状。3.取患者鼻咽分泌物或皮肤溃疡处的脓液涂片检查发现g-鼻疽杆菌。【治疗方案及原则】1.严格隔离患者。2.急性患者的早期损害，一经发现应立即手术切除。
41、3.应用有效抗生素。4.严格控制病畜。第七节丹毒丹毒俗称“流火”，为乙型溶血性链球菌感染所致的皮肤及皮下组织的急性炎症。面部丹毒多因挖鼻而致的轻微小伤口引起，也可继发于鼻、口腔黏膜及牙齿感染病灶，或发生于血行感染。此外，营养不良、身体衰弱、疲劳过度等都是诱发因素。【临床表现】1.一旦感染，经25天潜伏期后，突然畏寒、高热3941、头痛、乏力、全身不适等症状。2.面部丹毒始发于鼻部，患处呈鲜红色至深红色带水肿性斑块，稍隆出皮肤表面，境界清楚，光滑而有光泽，灼热感、触痛、病变迅速向周围蔓延，从一侧颜面发展到整个颜面部，但不化脓。有时在此基础上发生水疱，并互相融合成大水疱，颌下及颈
42、淋巴结肿大。3.白细胞计数及中性粒细胞计数明显增多，偶有蛋白尿及管型。4.严重者可并发败血症、肾炎，甚至海绵窦感染。5.本病可反复发作。发生于婴幼儿及年老体弱者预后不良。【诊断要点】1.临床表现。2.实验室检查。【治疗方案及原则】1.应卧床休息，大量饮水，注意颜面、口、鼻部清洁。2.寻找可疑的原发病灶及诱发因素，并予以相应治疗。3.纠正挖鼻不良习惯。4.早期足量抗菌药物治疗。5.局部治疗早期可用50%硫酸镁液湿热敷；有水疱者，应抽出疱液后用0.2%呋喃西林液湿敷；亦可选用各种抗生素软膏。第四章鼻中隔疾病第一节鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲系指鼻中隔形态上向一侧或两侧凸起，影响鼻腔生
43、理功能。发病以成年人为多，男性多于女性，左侧较右侧多。【临床表现】1.鼻塞最常见，多呈持续性鼻塞。c形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞，久之对侧下鼻甲代偿性肥大。s形偏曲引起双侧鼻塞。2.头痛偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。3.鼻出血多见于偏曲的凸面或嵴、棘处，因黏膜张力较大，鼻中隔软组织供血丰富，易出血。4.鼻窦炎高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流时可出现。5.耳鸣影响咽鼓管通气时可出现。【诊断要点】1.症状鼻塞、头痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多、嗅觉减退。2.体征（1）鼻中隔偏曲根据形态学表现，可呈c形、s形、棘或嵴；根据偏曲部位，有高低位偏曲；根据构成，有软骨部、骨部
44、或混合性偏曲。（2）外伤所致中隔偏曲多不规则，常伴有外鼻畸形。与发育障碍有关的中隔偏曲，外鼻多无畸形，但可见腭弓增高。（3）鼻中隔偏曲凹面侧鼻腔增宽、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔黏膜增厚。【治疗方案及原则】1.鼻中隔轻度偏曲不引起症状者，不必治疗。2.外伤引起的偏曲在伤后早期可试行手法复位。3.手术可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。第二节鼻中隔溃疡鼻中隔溃疡系指鼻中隔黏膜上皮的缺损和炎症。常发生于鼻中隔前下部近鼻前庭处，表而覆盖有痂皮，发病年龄无明显差异。【临床表现】1.鼻腔干燥，常有反复少量出血。2.鼻腔通气不畅。3.累及软骨或骨质时，鼻腔出现有恶臭的血性分泌物。【诊断要点】1.
45、症状患侧鼻腔干燥、易结痂，偶有鼻出血。2.体征患侧鼻腔鼻中隔前下部干燥、结痂，清除痂皮可见创面有脓苔或出血。【治疗方案及原则】1.去除病因，治疗原发病。2.局部治疗为清除痂皮，涂布保护性软膏。3.肉芽较多者，可先用10%硝酸银烧灼后再涂布保护性软膏。4.有鼻中隔偏曲或嵴突者可行鼻中隔黏膜下切除术，以改善局部血循环,促使溃疡愈合。第三节鼻中隔血肿鼻中隔血肿系指鼻中隔软骨或骨膜下积血。多源于鼻中隔外伤、手术等。发病以成年人较多，双侧多见。【临床表现】1.鼻塞若为鼻中隔一侧血肿，则单侧鼻塞；若为鼻骨骨折、鼻中隔骨折或脱位，或于鼻中隔手术后出现血肿时，则双侧鼻塞。2.鼻部不适鼻部跳痛感并
46、向额部放射，毒素吸收则有畏寒、发热。3.鼻出血鼻黏膜损伤时出现。【诊断要点】1.症状鼻塞、头痛、少量鼻出血。2.体征鼻中隔有表面光滑的半圆形或球形隆起，呈红色或暗红色，有弹性。【治疗方案及原则】1.早期手术引流，减少鼻中隔软骨坏死的危险。2.对于小血肿，穿刺抽吸。3.对于较大的血肿，应在表面黏膜麻醉下，在血肿下方，沿鼻底作一长切口，通过切口吸出积血及坏死组织。4.如因鼻中隔手术引起，应重新打开手术切口，清除血肿。5.清创后双鼻腔填塞凡士林纱条，压迫止血，全身应用抗生素，防止继发性感染。第四节鼻中隔脓肿鼻中隔脓肿系指鼻中隔软骨或骨膜下积脓，多为鼻中隔血肿的继发感染。发病年龄无明显
47、差异。【临床表现】1.鼻塞为单侧或双侧鼻塞。2.全身及局部不适寒战、发热、鼻梁和鼻尖部红肿压痛。3.鼻巾隔脓肿若不治疗，可以并发鼻中隔穿孔、鞍鼻、海绵窦血栓、脑膜炎、败血症。【诊断要点】1.症状鼻塞、寒战、发热、鼻梁和鼻尖部红肿压痛、周身不适。2.体征鼻中隔双侧有对称性隆起，触之有波动感，穿刺抽出脓液。鼻尖鼻梁有触压痛。3.化验检查血常规见白细胞计数增高。【治疗方案及原则】1.早期切幵引流，排出脓液。2.如因鼻中隔手术后引起，应重新打开手术切口，吸净脓液，取出残留病变骨片，抗生素冲冼，置人橡皮引流条。3.全身应用抗生素，控制感染。第五节鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔系指鼻中隔因挖鼻
48、、手术、外伤或特种感染而穿通，形成两侧鼻腔相通的孔洞。【临床表现】1.鼻腔干燥结痂、易出血，重者有鼻塞。2.鼻中隔前端的小穿孔在呼吸时可有口哨声。3.梅毒活动期可有鼻痛和恶臭。【诊断要点】1.症状鼻腔干燥、鼻塞、头痛、少量鼻出血、鼻中隔前端小穿孔在呼吸时可有口哨声。2.体征鼻中隔穿孔大小不一，孔缘干燥或结痂。如穿孔位于鼻中隔偏曲部后方易被漏诊。【治疗方案及原则】1.去除病因。2.冲洗鼻腔，去除痂皮，局部滴用洗必泰、鱼肝油或涂布保护性软膏。3.全身病因及局部炎症控制后，可行鼻中隔穿孔修补术。第五章鼻黏膜炎性疾病第一节鼻黏膜急性炎症一、急性鼻炎急性鼻炎系鼻腔黏膜的急性感染
49、性炎症，主要为病毒感染，后期可并发细菌感染。许多急性传染病常以鼻炎为其前驱症状。【临床表现】1.初期有鼻内和鼻咽部干燥、瘙痒感，频发喷嚏，常伴有疲乏、头痛、周身不适。检查：鼻黏膜潮红、干燥。2.起病12天后即有鼻塞、大量流清涕。常有咽痛、发热，体温一般3738左右，同时有头部闷胀、四肢腰背酸痛，此期持续12天。检查：鼻腔黏膜充血肿胀，鼻腔内可见黏涕。3.鼻塞、鼻涕转为脓性，如累及鼻窦可有较严重的头痛，向下呼吸道发展可出现咳嗽，此期约35天。但易有鼻窦炎、气管炎等并发症使流脓涕、咳嗽、咳痰拖延日久。检查：下鼻甲肿胀、鼻道内有多量脓涕。【诊断要点】1.根据病史、典型症状和体征诊断并不
50、困难，但麻疹、猩红热等急性传染病的前期表现常相同，应注意鉴别。后者有急性传染病的原发症状，全身症状较重2.血常规白细胞计数常偏低。3.注意排除过敏性鼻炎，过敏性鼻炎为突发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻部症状常较短，半天以内。全身症状很轻或无全身症状。【治疗方案及原则】病毒感染须等待体内抗体生成而逐渐康复，治疗的目的是减轻、控制症状，防止并发症出现。全身治疗：1.注意休息，保证热量供给。2.应用中药抗病毒、祛风散寒、清热解毒。3.酌情应用抗病毒西药。对抵抗力低下者，可酌情选用抗生素预防细菌感染。4.酌情应州抗组胺药物以缓解流涕、喷嚏和鼻塞。5.酌情应用解热镇痛药以缓解全身不适、酸痛和头痛等症
51、状。局部应用羟甲唑啉或麻黄碱等药物缓解鼻塞，用药1周。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。病因较为复杂，除鼻腔黏膜反复发生急性炎症逐渐转化为慢性炎症外，鼻腔解剖结构的异常、鼻窦病灶刺激、局部长期应用血管收缩剂、吸入有害物质也是重要的病因。全身营养状况不良、维生素缺乏、内分泌紊乱及长期口服一些药物如降压药也可导致慢性鼻炎症状的出现。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。慢性单纯性鼻炎因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。【临床表现】1.鼻分泌物增多，较黏稠，常有鼻涕倒流。2.间歇性、交替性
52、鼻塞，合并中隔偏曲或其他病变鼻塞更重。3.嗅觉减退、闭塞性鼻音。4.头痛、记忆力减退。5.下鼻甲肿胀，黏膜中度充血，鼻甲黏膜表面平滑，用探针轻触下鼻甲黏膜，立即出现凹陷，并可迅速恢复原状。用减充血剂后黏膜肿胀迅速消退。【诊断要点】1.有鼻塞、流涕等典型临床症状。2.鼻甲单纯性肿大，不伴明显增生，血管收缩药可使肿胀的鼻甲黏膜迅速收缩。3.注意降压药物、避孕药物及血管收缩剂的应用史。4.注意鼻腔结构的解剖异常，必要时行鼻窦ct检查。【治疗方案及原则】1.去除病因，矫正鼻腔畸形，避免长期鼻腔应用减充血剂。2.中药治疗，消炎消肿。3.局部治疗（1）羟甲唑啉喷鼻，以缓解鼻塞症状。用药少于
53、一周。（2）鼻喷激素。（3）理疗：如超短波。4.外科治疗鼻塞严重、内科治疗无法改善症状者可用温控射频、等离子射频消融下鼻甲。肥厚性鼻炎是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。可由慢性单纯性鼻炎转化而成，也可继发于变应性鼻炎、鼻中隔偏曲对侧下鼻甲的代偿性肥厚。【临床症状】1.鼻塞多为持续性，轻重不一。2.黏涕不易擤出。3.嗅觉减退，鼻音重。4.下鼻甲肥大、苍白、表面不光滑，严重者呈桑葚状。减充血剂收缩效果差。【诊断要点】1.鼻塞为主，减充血剂收缩黏膜效果差。2.排除鼻窦炎、鼻息肉所致的上述症状。【治疗方案及原则】1.去除病因。2.用激素喷鼻。3.下鼻甲减容。4.息肉样
54、变、桑葚样变者可用吸切器切除下鼻甲息肉样变、桑葚样部位。弥漫增生者可用温控射频、等离子射频消融。骨性肥大者可用下鼻甲成形术或黏膜下切除术。5.下鼻甲减容应在矫正鼻腔其他畸形的基础上进行。第二节萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎病因不甚明确，是鼻腔黏膜逐渐萎缩的慢性过程。与营养、遗传和环境污染有关。【临床症状】1.鼻腔、咽干燥。2.鼻塞干痂所致或黏膜感觉障碍。3.嗅觉减退或消失。4.鼻出血。5.头昏、头痛、面部疼痛。6.鼻恶臭。【诊断要点】1.典型临床症状。2.鼻腔宽大、鼻甲萎缩。3.咽黏膜充血、萎缩。【治疗方案及原则】1.去除可能的致病因素。2.清理、冲洗鼻腔。3.油剂点鼻。
55、4.黏液促排剂、维生素。5.中医巾药。6.鼻腔缩窄术。第三节干燥性鼻炎以鼻腔黏膜干燥为主要临床表现的一种鼻黏膜慢性炎症。发病原因可能与外界环境干燥、寒冷、化学和粉尘污染，营养缺乏、内分泌失调及烟酒嗜好有关。【临床症状】1.鼻腔干燥感。2.鼻腔刺激、不适感或对吸入冷空气过敏而面部疼痛。3.部分患者有头痛。4.鼻出血。【诊断要点】鼻腔黏膜干燥，但无黏膜萎缩、鼻腔宽大。【治疗方案及原则】1.消除各种对鼻黏膜有害刺激。2.加强维生素等的摄人。3.中医中药。4.口服黏液促排剂。5.鼻腔冲洗、油剂点鼻、软膏涂鼻腔。第四节药物性鼻炎口服某些药物，或鼻腔局部长期使用减充血剂所致鼻塞称药物性鼻炎。常见引起药物性鼻炎的药物有肾上腺素阻滞剂、抗乙酰胆碱酶药、抗交感神经药、某些避孕