原发性肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,且是发病率持续增高的少数几种肿瘤之一。在美国,肺癌居恶性肿瘤死亡率的第1位,占全美肿瘤死亡患者的29%。在过去的20年中,我国大中城市肺癌的发病率亦逐年上升,尤以近10年为甚。在上海,肺癌分列男女恶性肿瘤发病率的第1和第2位。据2012年《肿瘤登记年报》数据,我国肺癌发病率为53.57/10万,死亡率为45.57/10万,排名恶性肿瘤发病率、死亡率首位。近年来,随着环境污染的加剧,其发病率和死亡率有明显升高的趋势,5年生存率仅为15%,严重威胁人类健康和生命安全。肺癌多发于40岁以上成人,以50~69岁高发,男女发病比例为2.7:1,尤以45岁以上的吸烟男性发病率最高。
肺癌属于中医的肺积、息贲等病症的范畴。《素问·咳论》曰:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹;肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胁下满。”这些症状在肺癌中均可见到。《素问·玉机真脏论》曰:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项”,颇似肺癌晚期之表现。《难经》谓:“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯,久不已……喘咳,发肺痈。”后世《济生方》曰:“息费之状,在右胁下,覆大如杯,喘息奔溢,是为肺积。诊其脉浮而毛,其色白,其病气逆,背痛少气,喜忘目瞑,肤寒,皮中时痛,或如虱缘,或如针刺。”明代张景岳说:“劳嗽,声哑,声不能出或喘息气促者,此肺脏败也,必死。”这同晚期肺癌纵隔转移压迫喉返神经的症状颇为一致。《杂病源流犀烛》所言:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”《外科证治全书》亦云:“息贲,肺之积也,气逆背痛,因肺虚痰热壅结所致。”《圣惠方》一书中同样有许多治疗息贲、咳喘等类似肺癌病症的方药记载。
一、指南中对中医治疗肺癌的认识[1]
1治疗原则
对于接受手术、放疗、化疗、靶向等治疗且具备治疗条件的肺癌患者,采用中西医结合的治疗方式。在不同阶段,可起到促进康复、抗复发转移、减毒增效、改善症状、提高生存质量等作用。在辨病的同时,结合辨证进行治疗,始终把握肺癌正虚为本,痰、瘀、毒内结的基本病机,灵活运用“扶正”与“祛邪”基本治疗法则,扶正重在补肺健脾、益气养阴及温补脾肾;祛邪重在化痰散结、祛瘀解毒。随着正邪盛衰演变,调整“扶正”与“祛邪”策略。具体治疗策略如下。
1.1手术结合中医治疗
围手术期,以补肺健脾,扶助正气为主,促进术后康复;针对术后无须行辅助治疗或已完成辅助治疗的早期肺癌患者,治疗当扶正祛邪兼顾;术后稳定期,治以健脾化痰、软坚散结,提高机体免疫功能,以期降低复发风险。术后稳定期患者,建议中医治疗周期:1~2年。
1.2化疗结合中医治疗
指在化疗期间所联合的中医治疗,在此阶段,患者多出现脾胃不和、气血亏虚、脾肾不足等证,中医药治疗当固护胃气,灵活运用和胃降逆、益气养血、温补脾肾等法,以缓解毒副反应,提高治疗耐受性。中医治疗周期与化疗同步。
1.3放疗结合中医治疗
放疗属“火毒”之邪,易伤及气阴,或肺气郁滞,痰火搏结,久而伤及肝肾之阴。中医治疗以益气养阴、清热解毒、滋养肝肾为主要治法,以发挥中医药放疗增敏,降低不良反应的作用。中医治疗周期与放疗同步。
1.4靶向治疗结合中医治疗
1.5中医药维持治疗
针对放化疗后疾病稳定的带瘤患者,中医药可作为维持治疗手段,治疗为扶正祛邪兼顾,治法以健脾化痰、解毒散结为主,以延缓疾病进展,提高患者生存质量,以3个月作为一个治疗周期。
1.6中医药可作为老年肺癌的主要治疗手段
老年肺癌患者多正气虚损,肾精不足,难以耐受攻伐,治疗以扶正为主,中医药治疗占据主导治疗地位,注重扶助正气,健脾补肾,以3个月作为一个治疗周期。
1.7肺癌癌前病变
包括原位癌、非典型增生、磨玻璃样结节等,治疗以祛邪为主,治法以宣肺理气、解毒散结为主,可在一定程度上阻断癌前病变,但仍需要定期复查、随访,必要时行手术治疗。
总而言之,中医治疗可贯穿于肺癌形成、发展及治疗全程,在不同阶段有不同的治疗策略,临床需根据病情辨证施治。
二、黄智芬名老中医治疗肺癌辨证论治经验。
1.辨证分型
(1)阴虚内热证
【临床表现】咳嗽无痰或少痰,或咳泡沫痰,或痰中带血,气急胸痛,低热口干,盗汗,心烦失眠,舌质红或红绛,少苔或光剥无苔,脉细数。
【中医治法】养阴清肺,软坚解毒
【常用方剂】养阴清肺消积汤加减
【经验方药】南沙参30g,北沙参30g,天冬15g,麦冬15g,百合9g,杏仁9g,鱼腥草30g,百部12g,全瓜蒌30g,生薏苡仁30g,冬瓜子30g,白花蛇舌草30g,苦参12g,夏枯草12g,生牡蛎30g(先煎)。
(2)脾虚痰湿证
【临床表现】咳嗽痰多,胸闷气短,纳少便溏,神疲乏力,面色少华,舌质淡胖有齿印,白腻,脉濡缓或濡滑。
【中医治法】益气健脾,肃肺化痰
【常用方剂】六君子汤合导痰汤加减
【经验方药】党参12g,白术9g,茯苓15g,陈皮9g,半夏9g,胆南星15g,
杏仁9g,百部12g,石上柏30g,生薏苡仁30g,紫菀12g,款冬花12g,焦山楂9g,焦神曲9g。
(3)气阴两虚证
【临床表现】咳嗽少痰或带血,咳声低弱,神疲乏力,气短,自汗或盗汗,口干不多饮,舌质红或淡红,有齿印,苔薄,脉细弱。
【中医治法】益气养阴,清热化痰
【常用方剂】四君子汤合沙参麦冬汤加减
【经验方药】生黄芪15g,生白术9g,北沙参15g,天冬15g,麦冬12g,杏仁9g,百部12g,瓜蒌皮15g,胆南星15g,五味子10g,石上柏30g,白花蛇舌草30g,夏枯草12g,川贝母9g。
(4)阴阳两虚证
【临床表现】咳嗽气急,动则气促,胸闷乏力,耳鸣,腰膝酸软,畏寒胶冷,夜间尿频,或并见消瘦,口干不欲饮,面时潮红,舌质淡红或淡胖,苔薄或白腻,脉细沉。
【中医治法】滋阴温阳
【常用方剂】沙参麦冬汤合赞育丹加减
【经验方药】麦冬12g,仙茅9g,淫羊藿12g,锁阳9g,肉苁蓉9g,川贝母9g,北沙参15g,天冬9g,生地黄15g,熟地黄15g,白花蛇舌草30g,山慈菇15g,生牡蛎30g(先煎)。
(5)气滞血瘀证
【临床表现】咳嗽不畅、胸痛如锥刺,痛有定处,或胸闷气急,或痰血暗红,便秘口干,口唇紫暗。舌质暗红或紫暗,有瘀斑、瘀点,苔薄,脉细涩或弦细等。
【中医治法】活血化瘀,行气散结
【常用方剂】行气化瘀汤加减
【经验方药】生桃仁15g,枳壳12g,柴胡12g,川芎15g,桔梗12g,牡丹皮15g,延胡索15g,香附15g,姜黄15g。
2特色用药
脑转移
肺癌脑转移者多出现头痛,肺癌神昏者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%发生脑转移。有资料显示,小细胞肺癌在做出诊断时约有20%的患者己有脑转移,在小细胞肺癌患者中出现脑转移是临床十分常见的病情,也是肺癌治疗失败,引起患者死亡的常见原因之一。常见症状有精神异常,视力障碍,甚则呕吐,抽搐,偏瘫,踉跄步态,血压升高等症状。存在脑水肿者黄智芬常常配伍白术10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻15g,车前草15g,泽漆10g;出现抽搐者,常常配伍全虫(全蝎)5g,蜈蚣2条,郁金10g,僵蚕10g;头痛者加川芎、白芷、细辛;血压升高、情绪异常者加钩藤、天麻、菊花、石决明、白蒺藜等;呕吐者常用利水药,如猪苓、车前子、泽泻、王不留行籽等。以通过利水之法减轻颅压,缓解临床症状。
[参考文献]
[1]林丽珠,王思愚,黄学武.肺癌中西医结合诊疗专家共识[J].中医肿瘤学杂志,2021,3(06):1-17.