十一、甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)
十二、新生儿甲减
甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为1%左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。
1．根据病变发生的部位分类:(1)原发性甲减(primaryhypothyroidism):由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95%以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症(甲亢)l3lI治疗三大原因占90%以上。(2)中枢性甲减(centralhypothyroidsm)或继发性甲减(secondaryhypothyroidism):由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减(tertiaryhypothyroidism)。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是申枢性甲减的较常见原因，(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistancetothyroidhormones):由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
2．根据病变的原因分类:例如药物性甲减;手术后或l3lI治疗后甲减;特发性甲减;垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
3．根据甲状腺功能减低的程度分类:临床甲减(overthypothyroidism)和亚临床甲减(subclinicalhypothyroidsm)。
三、诊断
1.病史:详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢131I治疗;Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。
甲状腺过氧化物酶抗体(TpoAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞己经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现，当初访时TPOAb>50IU/ml和TgAb>40IU/ml者，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。
5其他检查:轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体催乳素瘤鉴别。
1、治疗目标:临床甲减症状和体征消失，TSH,TT4,FT4值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代;也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。近年莱一些学者提出应当将血清TsH的上限控制在<3mIU/L。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4,FT4达到正常范围作为治疗的目标。
2、治疗剂量:治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T4替代剂量50~200ug/d，平均125ug/d。按照体重计算的剂量是1.6-l.8ugkg-1d-1;儿童需要较高的剂量，大约2.0ugkg-1d-1;老年患者则需要较低的剂量，大约1.0ugkg-1d-1;妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要剂量约2.2ugkg-1d-1，以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。T4的半衰期是7d，所以可以每天早晨服药I次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高己很少使用。
文献报道各国普通人群中亚临床甲减的患病率4%~10%。美国为4.0%~8.5%，我国为0.91%~6.05%。患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。本病一般不具有特异的临床症状和体征。因为本病主要依赖实验室诊断，所以首先要排除其他原因引起的血清TsH增高:(1)TSH测定干扰:被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高;2)低T3综合征的恢复期:血清TSH可以增高至5~20mIU/L;机制可能是机体对应激的一种调整;(3)20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5-10mIU/L);(4)肾功能不全:10.5%的终末期肾病患者有TSH增高，可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋自的甲状腺激素的丢失有关;(5)糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高;(6)生理适应:暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30%~50%。
易恢复正常的影响因素。(3)妊娠期亚临床甲减影响后代的神经智力(见后述)。
对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论。2004年，美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学会(TES)召开专门会议，达成以下共识:将本病划分为两种情况，第一种是TSH>10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗;治疗的目标和方法与临床甲减一致，替代治疗中要定期监测血清TsH浓度，因为L-T4过量可以导致心房颤动和骨质疏松。第二种是TSH处于4.0~10mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4~10mIU/L伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展为临床甲减。目前对于亚临床甲减的筛查意见也不一致。部分学者建议在高危人群中筛查本病，即60岁以上人群，有甲状腺手术或131I治疗史者，有甲状腺疾病既往史者，有自身免疫疾病个人史和家族史者。
临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流
产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。一项40年的回顾性调查显示，正常
对对照组和临床甲减组妊娠高血压的发病率分别为3.8%，11.6%;自然流产发生率分别为
3.3%,8.0%；早产分别为3.4%,9.3%;围产期胎儿死亡分别为0.9%，8.1%;低出生体重儿分别为6.8%,22%。亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够的临床资料。
妊娠期间由于受多种因素的影响，TsH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。一般认为在妊娠早期TsH参考范围应该低于非妊娠人群30%~50%，目前国际上部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期FT4波动较大，国际上推荐应用TT4评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4浓度增加，大约为非妊娠时正常值的1.5倍。如妊娠期间TSH正常(0.3~2.5mIU/L),仅TT4低于100nmol/L(7.8ug/dl)，可以诊断为低T3血症。
美国临床内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行TsH常规筛查，以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率5%左右。一些学者主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者;甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者;有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育，让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。
黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发。临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差，病死率达20%。
治疗:(1)去除或治疗诱因:感染诱因占35%。(2)补充甲状腺激素:L-T4300-400ug立即静脉注射，继之L-T450-100ug/d，静脉注射，直至患者可以口服后换用片剂。如果没有L-T4注射剂，可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善，改用T3(liothyronine)静脉注射，10ug，每4小时1次，或者25ug，每8小时1次。黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。(3)保温:避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足。(4)补充糖皮质激素:静脉滴注氢化可的松200~400mg/d。(5)对症治疗:伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。(6)其他支持疗法。
本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。典型病例的血清TsH和甲状腺激素的表现是TsH减低、TT4减低;但约20%的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高(l0mlU/L)。
中枢性甲减与原发性甲减鉴别:依靠基础TSH即可鉴别，前者减低，后者升高。当中枢性甲减(主要是下丘脑原因所致的甲减)表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后的60~90min)，并持续高分泌状态至l20min;垂体性甲减TRH刺激后的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线(增高小于2倍或者增加<=4.0mIU/L。
十、甲状腺激素抵抗综合征(RTH)
本病病因是位于3号染色体的编码甲状腺受体beta链(TRbeta)基因发生点突变，导致
T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低。这种突变的发生率是1/50000。本征有3个亚型(1)全身型甲状腺激素抵抗综合征(general;zedres;stancetothyroidhormones,GRTH);(2)垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征(selectvepituHtaryresistancetothyroidhormones,PRTH);(3)外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征(selectveperipheralres;stancetothyroidhormones,perRTH),GRTH的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速。本病缺乏甲减的临床表现，士要是被增高的甲状腺激素所代偿。75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传。实验室检查血清TT4.TT3、FT4增高(从轻度增高到2~3倍的增高);TSH增高或者正常。本病依据以下4点与垂体TSH肿瘤鉴别:(I)TRH刺激试验:本病TSH增高，垂体TSH肿瘤时无反应;(2)T3抑制试验:本病血清TSH浓度下降，垂体TSH肿瘤时不被抑制;(3)本病时血清alpha亚单位与TSH的摩尔浓度比例<1;(4)垂体MRl检查:本病无异常，垂体TSH肿瘤存在垂体腺瘤。
PRTH临床表现有轻度甲亢症状，这是因为本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TsH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿"实验室检查血清T3,T4增高，TSH增高或者正常。本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别，依靠TRH刺激试验和垂体MRI检查。
perRTH实验室检查结果取决于垂体和外周组织对甲状腺激素不敏感的程度和代偿程度。GRTH和PRTH的实验室结果均可出现。有的患者基础TSH水平正常，但是相对于升高的循环T3、T4水平而言，这个TSH水平是不适当的。TRH刺激试验反应正常、T3抑制
试验可以抑制;但临床有甲减的表现。
ESS也称为低T3综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroidillnesssyndrome)，并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔，含碘造影剂等。
ESS的发生机制是I型脱碘酶活性抑制，III型脱碘酶活性增强。因为I型脱碘酶负责T4外环脱碘转换为T3，所以T3产生减少，出现低T3血症;III型脱碘酶有两个功能，一个是T4转换为反T3(rT3)，另一个是T3脱碘形成T2。本征T4问rT3转换增加，所以血清rT3增加。
ESS实验室检查的特征是血清TT3减低，rT3增高;TT4正常或者轻度增高，TSH正常。
然正常，称为低T3-T4综合征。患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐
渐恢复正常;但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。本
征不需要给予甲状腺激素替代治疗，因甲状腺激素治疗不适当地提高机体代谢率，可能
带来副作用。
新生儿甲减的发生率是1/4000。原因有甲状腺发育不良(75%)、甲状腺激素合成异常(10%).下丘脑-垂体性TSH缺乏(5%)、一过性甲减(10%)。一过性甲减的发生原因是由于药物性、高碘和母体甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)通过胎盘，抑制胎儿的甲状腺功能。大多数病例是散发的。发达国家和我国均实行对新生儿甲减的常规筛查制度。