为了满足不同群体的服务需求，我院可“一站式”办理门诊慢性病、门诊特殊重症认定，解决申报审核认定来回跑，方便群众及时便捷的享受医保待遇，提高群众“获得感”。故制定相应管理制度。
第一章总则
第一条依据绵阳市医疗保障局《绵阳市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》、《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《绵阳市基本医保门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围（2018版）》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条门诊慢特病管理制度包括：慢特病认定标准和诊疗范围、慢特病办理职责、慢特病报销。
第三条本制度使用于院本部。
第二章慢特病认定标准和诊疗范围
第四条门诊慢性病
一、原发性甲状腺功能亢进症
（一）认定标准
2、甲状腺功能检查如甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4、TSH等）或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查示甲状腺增大、血运丰富。
（二）诊疗范围
（1）抗甲状腺药物治疗；
（2）放射性131碘治疗及辅助药物治疗；
（4）诊疗期间肝肾功能、甲状腺彩超、甲功全套、TRAB、吸碘率、血常规检查。
二、结核病
2、痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性；
3、痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性，经胸部影像学检查发现异常，且需符合下列各项之一：
（1）临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；
（2）胸部影像学检查符合肺结核特点；
（3）痰TB-DNA（+）；
（4）经抗结核诊断性治疗有效者；
（5）肺外组织病理检查结果为结核病变者。
具备以上条款1条加2、3条之一者即可认定。
1、抗结核药物治疗；
2、并发症及治疗期间副反应的治疗；
3、治疗期间的肝肾功能、胸部影像学检查、痰结核菌涂片或痰结核菌培养、血常规检查。
注：结核病治疗限医院传染科；各县、市（区）疾控中心及传染病专科医院治疗。国家给予结核病免费治疗的病例，费用不再重复报销。
三、1型和2型糖尿病
2、符合下列条件之一：
（1）糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准；
（2）无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。
1.胰岛素治疗；
2.口服降糖药物治疗；
四、脑血管意外后遗症
2、有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；或颅内多普勒血流图TCD、脑电图、脑血管造影、脑脊液等检查佐证；
3、合并有下列各项症状之一：
（1）肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；
（2）语言障碍，吐字不清或智力障碍，感觉障碍，大小便功能障碍，继发性癫痫；
1、脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降血压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等）；
2、后遗症及并发症的对症治疗；
3、治疗期间的功能康复理疗。
五、高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害)
2、符合下列各项之一：
（1）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准；
（2）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准，心电图、超声心动图、心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害；
（3）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。
1、抗高血压药物治疗；
六、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、有如下病史之一：（1）有急性心肌梗死的病史；（2）经住院确诊为心绞痛；
3、胸部X片、彩超或超声心动图检查提示心脏扩大或经冠脉CT、冠脉造影提示冠状动脉血管狭窄。
4、心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。
1、抗心力衰竭和心律失常的治疗；
七、慢性肺源性心脏病
2、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；
八、帕金森病
2、符合下列各项其中两项：
（1）有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项；
（2）左旋多巴药物治疗有效；
（3）头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。
抗震颤麻痹的药物治疗。
九、银屑病
2、具有典型的皮肤损害特征或关节损害、实验室检查等符合银屑病诊断标准。
药物治疗（糖皮质激素、免疫调节剂、维生素等）
十、系统性红斑狼疮
3、实验室和影像学检查、免疫学以及活组织检查等系统性红斑狼疮的诊断标准；
1、非甾体类抗炎药；
2、糖皮质激素；
3、慢作用抗风湿药。
十一、原发性甲状腺功能减退症
2、甲状腺功能检查甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4、TSH等）或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断；
（1）甲状腺激素（或左旋甲状腺素）治疗；
（2）其他对症治疗；
十二、重性精神病（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者）
2、符合《CCMD中国精神障碍分类与诊断标准》中精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞的诊断标准。
2、抗精神药治疗过程中出现的并发症及不良反应的治疗。
十三、慢性白血病（非放化疗）
（1）慢性白血病非放化疗期间使用的药品；
十四、各种恶性肿瘤（非放化疗治疗）
2、病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合恶性肿瘤诊断标准；
具备以上第1、2条或第1、3条者即可认定。
（1）抗肿瘤中成药、肿瘤辅助治疗中成药和肿瘤中药方剂治疗；
（2）使用的抗肿瘤非放化疗药物。
十五、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）
（2）基础疾病和并发症的治疗（如纠正水、电解质和酸碱失衡，控制感染、心衰、贫血、高血压，治疗肾性骨营养不良及必需氨基酸补充等）；
十六、心脏换瓣术后
换瓣术后使用的华法令、阿斯匹林、肝素钠等抗凝药物。
十七、心脏安置永久性起博器术后
十八、风湿性心脏瓣膜病
2、抗感染性心内膜炎，扩血管、抗凝治疗；
十九、类风湿关节炎
3、实验室和影像学检查、免疫学以及活组织检查等符合类风湿关节炎的诊断标准；
二十、肾病综合症
（1）24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿、低蛋白血症；
（2）有明显的肾病综合征的临床表现，24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d。
1、引发肾病综合征的原发疾病治疗（如糖皮质激素、细胞毒药物等）；
2、对症治疗（利尿、抗凝、降脂）；
3、激素和免疫抑制剂治疗副反应的治疗。
二十一、癫痫
2、脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准；
1、抗癫痫药物治疗；
2、镇静催眠、抗焦虑药物治疗。
二十二、肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）
2、有门脉高压体征以及肝功能损害引起贫血、出血、内分泌紊乱、恶心、呕吐、黄疸等；；
3、肝功能、凝血功能、影像学检查（B超、CT、MRI）、病理学检查等结果符合肝硬化的改变；
1、保肝药物治疗；
2、并发症的治疗。
二十三、系统性硬化病（硬皮病）
3、实验室和影像学检查、免疫学以及活组织检查等符合结缔组织病和风湿病的诊断标准；
二十四、自身免疫性肝炎
1、糖皮质激素；
2、免疫抑制剂；
3、激素和免疫抑制剂治疗副反应的治疗；
4、对症治疗；
二十五、阿兹海默病
2、符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第三版（CCMD－3，2001）；
3、病期至少持续三个月以上；
第五条门诊特殊重症疾病
一、各种恶性肿瘤的放化疗
具备以上第1、2条或第1、3条的可认定。
（1）恶性肿瘤的门诊放疗、化疗、核医学治疗；
（2）恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗；
（3）放化疗后副反应的治疗（如骨髓抑制治疗、严重胃肠道反应治疗）；
（4）必须的支持治疗（如终末期的营养支持、疼痛治疗）；
二、慢性肾功能衰竭透析治疗
1、透析治疗；
2、基础疾病和并发症的治疗（如纠正水、电解质和酸碱失衡，控制感染、心衰、贫血、高血压，治疗肾性骨营养不良及必需氨基酸补充等）；
三、肝、肾、骨髓移植术后的抗排异治疗
1、抗排异治疗；
2、抗排异治疗期间并发症的治疗（如感染、骨髓抑制、保肝治疗等）；
四、血友病
2、血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查符合血友病诊断标准。
1、血友病凝血因子替代治疗（首选血浆源性因子VIII制剂）。
2、对症治疗（局部止血疗法、新鲜冰冻血浆、抗纤溶治疗等）
五、重型再生障碍性贫血
1、对症治疗（包括成分输血、祛铁治疗、止血及控制感染等）；
2、药物治疗（包括雄激素、免疫抑制剂、造血细胞因子等）。
六、地中海贫血
2、血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。
2、Hb<70g/L进行输血治疗（孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L）。
七、恶性组织细胞病
是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要累及淋巴和造血器官。目前部分医院专科通常为T细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等诊断替代。
1、恶性组织病的化学治疗；
2、化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗；
3、化疗后副反应的治疗；
八、白血病
（1）白血病的放、化学治疗；
（2）放、化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗；
（3）放、化疗后副反应的治疗；
九、肌萎缩性侧索硬化症
十、骨髓增生异常综合症
1、药物治疗（包括激素治疗、造血因子及化学治疗、放射性核素治疗）；
2、对症治疗（包括成分输血Hb<60g/L，孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞；plt<20×10^9/L输注血小板；祛铁治疗及控制感染等）；
十一、肝豆状核变性（铜代谢障碍）
1、认定机构门诊或住院病情诊断证明书；
2、认定机构医院血清铜蓝蛋白检验报告；
3、认定机构医院眼科裂隙灯检查报告；
4、认定机构医院尿铜检验报告
5、认定机构医院肝铜检验报告。
十二、普拉德-威利综合征
2、认定机构分子遗传学检查报告。
十三、原发性生长激素缺乏症
2、认定机构骨龄检查报告
3、认定机构血清胰岛素样生长因子1（IGF1）检查报告；
4、认定机构生长激素（GH）激发试验报告；
5、认定机构垂体影像学检查报告。
十四、强直性脊柱炎
(一)认定标准
1、临床标准，满足以下条件一：
(1)腰痛、僵硬在3个月以上，活动改善，休息无改善;
(2)腰椎屈曲、侧弯活动受限;
(3)胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人群。
2、放射学标准：双侧骶骼关节炎≥2级或单侧骶骼关节炎≥3级。
(二)认定资料
1、病情诊断证明书(出院证明书或门诊诊断证书);
2、放射学检查：X线或CT或MRI检查显示双侧骶骼关节呈Ⅱ级及以上损害或单侧骶骼关节呈Ⅲ级及以上损害。
（三）诊疗范围
十五、肺结核
有结核病史或接触史及临床表现，满足以下条件之一：
1、痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阳性，
或肺部组织/胸膜病理检查符合结核;
2、痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阴性，但胸部影像学检查发现异常且排除其他肺部疾病者需符合下列各项之一：(1)临床有结核中毒症状或呼吸道症状(低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等);(2)胸部影像学检查符合肺结核特点;(3)结核菌素试验中度及以上或γ-干扰素释放试验阳性或结核抗体阳性;(4)经抗结核诊断性治疗有效者;(5)肺外组织病理检查结果为结核病变者;(6)支气管镜下符合结核病改变;(7)胸水检查符合结核改变。
（二）认定资料
1、病情诊断证明书(出院证明书或门诊诊断证明书);
2、痰液病原学报告(抗酸染色或分子生物学或培养)或胸部
影像学报告或病理检查报告等。
十六、耐多药肺结核
1、肺结核确诊病史;
2、痰结核菌培养阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药，或分子生物学检查阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药。
以上条件需同时满足。
2、痰分枝杆菌培养检查及药敏检查报告单或结核分枝杆菌耐药基因检查报告单。
十七、重度骨质疏松
诊断骨质疏松症的患者满足以下任意一条：
1、DXA测定的中轴骨骨密度(腰椎或髋部)或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2.5且伴有脆性骨折;
2、无脆性骨折，但DXA测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨
远端1/3骨密度的T-值≤-3.0;
3、QCT腰椎骨密度≤80mg/cm3。
2、骨密度检查报告(DXA报告或QCT报告)和(或)骨折部位影像学检查报告;
3、脆性骨折患者需要病史资料。
第三章门诊慢特病医保管理职责
第六条门诊慢特病认定医师职责
一、门诊医师在接待门慢特患者时态度和蔼、热情服务、耐心解答。
二、应当严格按照绵阳市医疗保障局下发的门诊特殊疾病认定标准进行认定，不得出具虚假门诊特殊疾病认定证明。
三、已认定为门慢特的患者，在门诊就诊时应先进行身份认定，确定门慢特病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。
第七条医保门慢特备案工作人员职责
一、工作人员在接待门慢特患者时态度和蔼、热情服务、耐心解答。
三、认定成功后告知参保人员
1、门诊特殊重症疾病经认定后，门诊和住院治疗该重症病种只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级别确定。
2、恶性肿瘤放化疗病种备案有效期为3年。
3、门诊慢性病中原发性甲状腺功能亢进症，结核病，甲状腺功能减退症，肾病综合征，2年需复查重新申报，其余长期有效。
4、门诊慢性病经认定后，参保人员应持医保电子凭证或社保卡在市内门诊慢性病定点医药机构享受门诊慢性病统筹待遇。办理长期异地就医备案的门诊慢性病患者在备案地医疗机构发生的门诊慢性病费用，未实现联网结算的，由本人垫付后回参保地医保经办机构申请报销。
5、参保人员门诊慢特病待遇限本人当年内使用，结余不结转，不转移，不继承。职工慢性病单病种每人每年不超过1000元，两种及以上每人每年不超过1500元，统筹基金按照70%支付。居民慢性病单病种每人每年不超过500元，两种及以上每人每年不超过800元，统筹基金按照70%支付。