长期以来，医院拖欠医疗企业货款并不是新鲜事，“医院欠款排行榜”也是在这一背景下应运而生。但专家表示，此举可能有些许效果，但总体有限，解决医院欠款问题，仍需找准“病根儿”。
撰文|汪航
推出这一榜单的广州公共资源交易中心某工作人员告诉“医学界”，该举措是为了督促医疗机构及时回款，减轻企业经营压力。据她透露，“（公立医院）欠款情况在全国都很普遍，偏远地区则更加严重，这么做是希望尽力优化营商环境。”
据四川省医药保化品质量管理协会此前发布的信息，国内某省医药采购平台曾有统计数据显示，该省份绝大多数地区在规定30天内回款的金额不足20%，并出现大量逾期未回款现象，逾期未回款金额占总集采金额的接近一半，成为困扰集采中选企业经营的风险因素之一。
在2018年，湖北省医药行业协会调研了8家有代表性的医药商业企业后发现，公立医疗机构药品回款账期最长达960天，是国家要求30天付款的32倍，欠款金额最高可达8600万元。
与其他地区医院相比，8600万的欠款金额并不高。根据国务院2020年10月的第七次督查结果，湖南省一些部门、单位将无分歧欠款改为有分歧欠款，部分医院占压医药流通企业大量资金且付款期限过长。
例如，截至2020年10月，怀化市第一人民医院应付账款余额3.47亿元，郴州市第一人民医院应付账款余额6.5亿元，均占压医药流通企业大量资金。
官方信息还透露，2019年，仅青海省医药流通企业的平均回款期就达到了239天，个别甚至超过5年；还有医院拖欠众多医疗企业款项不还，如西宁市第三人民医院拖欠37家民营企业1523.74万元。其他公立医院同样存在不同程度的拖欠账款情况。
“医学界”从公开渠道梳理发现，医疗机构拖欠企业账款现象主要集中在两方面：一类是基建、购买医疗设备形成的欠款，另一类是购买药品、耗材、器械形成的欠款。而欠款问题也不仅出现在大型公立医院，一些基层卫生院同样存在。
2021年3月，山东省医疗保障局、山东省卫健委发布通报，承认基层医疗机构存在欠款情况。在那次通报中，山东要求济南、淄博等7个市14个县（市、区）的89家仍欠缴医药企业药款的基层医疗卫生机构及早还清欠款，他们均拖欠了一年以上的企业货款。
对这些中小企业而言，回款难将严影响自身发展，甚至因为资金周转压力大而导致生存困境，有数据显示，医院拖欠货款1个月，企业将减少近1%的利润。
据“海口网”2014年报道，珠海几大公立医院拖欠本地13家医药企业货款共计2.9亿元，造成不少医药企业举步维艰，珠海市医药流通行业协会介入后也无法追回欠款。时任珠海市医药流通企业行业协会的会长苏韦锟曾公开介绍，“企业再这样下去都已经无款可用了，基本上都在想办法贷款。”
强现金流的医院为什么欠钱不还？
“医药行业看似是一个高利领域，医疗器械代理商的各种利润加起来通常会在10个点左右，如果压货周期太长，账面无法周转，利润甚至会低于银行理财，倒贴钱的状况也屡见不鲜。”曾有医疗器械市场营销专家这样对媒体说。
尽管影响自身发展，但大多数被拖欠货款的医药企业依然选择了沉默，因为他们担心与医院对立，造成今后没有生意可做的局面。一名业内资深专家介绍，这是医疗企业的现状，在公立医院面前，他们往往处于弱势地位，没有话语权。
据他分析，在药品流通环节中，虽然医院处于销售终端，但涉及到药品采购厂商、药品使用量和品牌等关键信息时，公立医院依然处于垄断地位，一些医院还会拿账期长短作为评估医药供应商的重要指标，而企业为了不丢失市场份额，通常会选择妥协。
对于强现金流的医院来说，为什么要以此作为筹码，长期拖欠企业款项？中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉“医学界”，一些拖欠货款的公立医院并不一定是付不起，而是不愿意短期内给钱。
在他看来，从公立医院视角分析，取消药品加成后，提高医事服务费无法弥补其损失时，只能寻找其他方式弥补，其中也不乏医保设计、政策实施落地过程中的一些问题和不足。
“医院采购、管理和销售药品是有成本的，而零差价政策必然导致医院在经营药品的过程产生亏损，医院就有可能使用欠款方式占有流动资金，以补偿其亏损。”贺滨解释，公立医院也是依靠自身经营获利的机构，存在周期性和外部因素影响下的亏损风险，而财政拨款普遍不到其实际经营所需资金量的10%，“平均大约在5%-8%之间，部分甚至低于5%。”
据前述报道，当地一家公立医院代表对媒体算了笔账：人力、设备等方面的成本每年约需6000万元；药品仓储、物流配送、自然损耗等消耗成本约3000万元，仅两项直接成本每年就需投入近亿元，更不必说药师指导和检测过程中的间接成本。
用医院的话说，自己成了药品供应商的“免费代销点”。贺滨分析，所以医院就有可能向药企转嫁成本，也有医院采取二次议价和索取药品回扣等措施。
除了亏损和补偿问题外，围绕医保、医院、供应商之间多年难解的“三角债”，是公立医院拖欠款项的主要原因。
2021年5月，国家卫健委卫生发展研究中心翟铁民等人在论文《疫情防控常态化下公立医院经济运行补偿政策研究》中介绍了部分地区医保结算不够及时的情况，称我国保基金付款周期长，医院垫付资金压力大。
论文援引了一份调查数据：2019年，全国公立医院应收医保款约为3500亿元，其中半年以上未结算医保款为906亿元（占比26％），确认无法收回的医保款为349亿元（占比7.2％）。而不同预算级次医院医保平均回款周期则为64天，省级医院最长，达到91天。
在近一半公立医院亏损的当下，政策却规定医院要及时付款，贺滨认为这可能很难落实，同时也有医保结算和医院向药企支付货款的周期管理问题，医院向药企付款的及时性问题，只是公立医院系统性问题的一个表象，很难通过某种规定简单得到解决。
“药企其实也清楚公立医院拖欠货款的逻辑所在，但也要尽量争取尽早取得货款，所以就会一边内心清醒，一边表面抱怨，这不过就是一个大家都很清楚规则的游戏。”贺滨说。
医保直接结算正全面铺开
广州推出医院欠款排行榜政策后，“医学界”向广州公共资源交易中心提出查看具体排名情况，一名工作人员以“涉及医院内部数据，暂时无法对外公布”为由，婉拒了这一申请。
不过，一位医药企业管理领域的资深人士告诉“医学界”，此举会起到一定效果，但由于只是排名而缺乏强监管，实际效果可能有限。
除了通报批评、加强监管外，国家医保局医药价格和招标采购中心年初表示，2023年的工作要点之一是支持各地提供在线货款结算服务。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中也明确提出，“推进医保基金与医药企业直接结算”。
《人民日报》公布的信息显示，截止今年4月，覆盖27省份、15种医用耗材将全面执行医保直接结算货款，落地医院数量超过2000家。而从国家医保局此前公布的运行数据看，试点中选产品的30天结清率达到了90%以上，医疗机构拖欠药款的问题得到有效缓解。
有业内专家认为，在真正“零加成”政策的前提下，从长期来看，医保资金直接结算的政策有利于进一步实现“医药分离”目标，对于彻底消除药品的“带金销售”有一定的积极作用。
贺滨表示，这一措施对药企有利，但他担忧医院可能会进一步降低药事服务水平，甚至要求医保部门来独立经营药品，“医院既不进货、也不销售、也没利益，和药品完全无关，还要求医院无偿提供药品经营和药事服务，理由何在？”
除了直接结算外，医保基金预付制度也正在全国多点开花。例如湖北明确，集中带量采购中选产品约定采购量的结算，在医保基金总额预算管理的基础上实行医保资金单列预算管理，医保基金按不低于年度约定采购金额90%的比例预付。
从结果来看，在医保基金与企业直接结算等政策的推行下，“老赖式”医院将逐步减少，企业端的回款周期也将进一步缩短。
指导专家
贺滨中国社科院公共政策研究中心特约研究员
参考文献：
1、广州推出医院欠款排行榜，专家：新政解决“老赖式”医院
2、珠海多家公立医院成“老赖”拖欠药企货款2.9亿
3、国采保供前置化！工信医保等联合出手，监测783家国采中标药企，能解断货危机吗？
4、国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4382号建议的答复
5、国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见
6、2016仅长沙就有20所公立医院已欠药款超100亿（三湘都市报）
7、欠款！山东这89家卫生院被通报
8、对减税降费等政策打折扣、搞变通…国务院督查组通报14省份典型问题