长期以来，众多基层乡镇卫生院由于人才匮乏、设备简陋、服务项
目少、诊疗水平参差不齐等问题，难以有效起到“首诊”作用。广大群
众不敢相信基层医疗机构的诊疗水平，所以一旦出现疾病状况，病人及
家属大多选择到大城市、大医院求诊，目前的医疗病人分布状况呈现出：
基层乡镇卫生院门可罗雀，基层医务资源严重闲置浪费；大医院人满为
患，医务资源长期处于“战争状态”供不应求。而老百姓“看病难，看
病贵”已是不争的事实。智能家庭医生管理系统的出现和普及将对解决
医疗资源利用不合理和老百姓“看病难，看病贵”等问题的解决起到重
大作用。
一、政策背景
为有效解决百姓看病难看病贵和医疗资源利用率的问题，国家积极
推进分级诊疗制度，而推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键。
因此，国务院医改办、国家计生委、国家发改委、民政部等七部门于2016
年6月6联合发布《关于推进家庭医生签约服务指导意见》，意见提出：
到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务
覆盖率达到60%以上，到2020年，力争扩大到全人群，形成与居民长期
稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
二、智能家庭医生健康管理系统概述
智能家庭医生（SmartFamilyDoctor）通过可穿戴移动医疗器械
全天候监测身体数据，再通过移动互联网和智能移动终端将数据向专业
医生进行反馈，以便医生可以对病人进行及时的远程诊疗，从而进一步
优化个人身体检测与健康管理服务。
智能家庭医生（SmartFamilyDoctor）由“智能移动互联检测终
端”、“手机APP”、“智能家庭医生健康管理平台”、“签约居民健康管理
系统”等部分组成，智能家庭医生是一个开放的平台，几乎可以兼容所
有可穿戴移动医疗设备。现在配备的医用诊疗设备，可以满足公共卫生
检查，重点人群的筛查和远程监控（老年人，慢性病，0-6岁儿童，孕
产妇，残疾人等）。
家庭医生出诊时携带“智能家庭医生-全科医生出诊箱”出诊，可
以实现对签约居民37项以上个人健康数据的采集，数据可同步到XX省
公共卫生平台进行检查，确诊；对于不能确诊的患者，家庭医生可以通
过智能家庭医生终端向上级医院专科医生求援，上级专科医生通过视频
可以进行远程会诊，并可以智能家庭医生终端通过查询该签约患者的历
史健康数据和实时检查数据，以确定治疗方案和是否需要转诊。
重点人群通过使用智能家庭医生远程设备，除了可以享受签约家庭
医生团队的健康监护服务外，还可以在家检测自己及亲人的血压、血糖、
心电、胎心、尿液等37项重要生理参数，检测结果实时同步到签约家
庭医生团队，对于异常的数据，平台会实时显示和报警；对于家庭医生
医生进行处理。
“签约居民健康管理系统”是XX，针对家庭医生签约所开发的一个
资源整合、统一高效的健康管理系统。通过互联网技术在签约医生团队
居民的身体健康，并可以实时与其取得联系。使得签约医生团队能够及
时发现，并最大化满足居民对健康的需求，大大提高居民满意度，增加
了签约医生团队和居民之间的粘性。远程监控服务还可以加大签约居民
对签约医生的认同感，增强群众对于签约服务的获得感。
3.1建立家庭医生服务团队
家庭医生团队在政府部门的组织领导下形成，团队成员分别由基层
医疗卫生机构注册全科医生、护士以及公卫医师，乡镇卫生院医生等构
成家庭医生团队的基础，并与二级以上医院专科医师结成家庭医生团队。
为了使家庭医生团队能给签约居民提供更便捷和更有效的医疗服务，
智能家庭医生服务平台为家庭医生团队搭建了内部信息沟通平台，方便
上下级医生间的信息沟通，病人数据传递，病情判断，诊治意见交流等；
同时做到病人的诊治，给药，转诊等全过程自动记录保存（以便减少医
患纠纷等，数据管理权限归政府指定的卫生监管部门）。
3.2家庭医生服务团队的运作
智能家庭医生远程会诊、即时通讯功能可帮助各级医疗团队实现有
效沟通。从而做到：一般病症的患者就可以在基层卫生机构有效看病就
医；如果基层卫生医疗机构遇到不能解决的疾病问题，可以及时联系上
级专业医生，得到及时的指导；若仍然不能解决问题，基层医生就可安
排患者转诊到上级医院就诊；重疾康复病人可回到基层卫生医疗机