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2022.12.13四川
一、发热
二、疼痛
1、头痛:
2、胸痛:
3、腹痛:
4、腰背痛:
5、关节痛:
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
三、咳嗽与咳痰
四、咯血
七、心悸
2、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
2、药物过敏史、家族遗传病史。
八、风湿性心脏病心力衰竭
九、水肿
（一）现病史：
（1）发病可能诱因：乘车晃动时有无诱发。
（3）伴随症状：发作时有无恶心、呕吐、面色苍白、站立不稳或跌倒、耳鸣。
（4）三年发病以来，有无经常性耳鸣和每发作一次听力有无减退。
2.诊疗经过：
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如眼震图、电测听、前庭功能检查等。
（2）治疗和用药情况如何？如有无用过抗生素，是哪种抗生素？应用后听力有无减退等。
1.有无步态不稳、面部麻木和三叉神经痛等。
2.有无中耳炎，发热后乳突出后疼痛，有无外伤后耳道内流血水等。
十二、脑梗死
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。神志一直清晰。来本院急诊，查头颅CT未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
十三、恶心与呕吐
十六、呕血与便血
1、呕血：
2、便血：
十八、腹泻与便秘
1、腹泻：
2、便秘：
十九、黄疸
二十、消瘦
二十一、无尿、少尿与多尿
1、无尿：
2、少尿：
3、多尿：
二十二、尿频、尿急与尿痛
现病史：患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于110～120/70～80mmHg，偶达140/90mmHg。多次尿常规：蛋白++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l。血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g./L，ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl。在杭州市中医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用“氢氯噻嗪、螺内酯”（具体不详），但浮肿未消，并逐渐加重。今来本院门诊，为进一步治疗，而以“肾病综合征”收入院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。
二十四、血尿
现病史：患者于1986年1月无明显诱因出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl)，诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降约10kg。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min，心律不齐，心电图证实为房颤。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)。今来本院门诊，而以“甲亢”收入院。病来患者精神软，纳佳，睡眠不佳，大小便尚调，体重下降约10Kg。二十六、糖尿病
现病史：3月来口干多饮，四肢乏力，饭量正常，体重减轻约10斤，未到医院检查及治疗。1个月前出现四肢麻木，以肢体末端为主，双侧基本对称，伴有视物模糊，但无复视。不伴有胸闷胸痛，无尿急、尿痛，无颈部肿块。昨来我院检查，测空腹血糖为14.1mmol/L，门诊以“糖尿病”收入院。病来患者精神稍软，纳佳，睡眠欠安，大小便尚调，体重下降约5Kg。
二十七、虚劳
现病史：患者一月前起无明显诱因反复出现乏力，程度不重，无进行性加重。不伴有头晕耳鸣，无头痛、眼花，无胸痛、心悸，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻。今来我院门诊，以“乏力原因待查”收住入院。自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠安，入睡稍困难，二便如常，体重无明显变化。
二十八、惊厥
二十九、意识障碍
三十、皮肤黏膜出血
（1）病因或诱因：如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等。
（2）皮肤紫癜情况：颜色、数量多少，有无痒感，是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况。
（3）伴随症状：有无关节痛、腹痛、便血和尿血，有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。
（4）有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，减退等。
（5）发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况如何？
（1）是否到医院就诊？做哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等，检查结果如何？
（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用止血药物等治疗，若用过，是哪些药物？疗效如何？
1.有无药物过敏史、传染病接触史。
2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。三十一、休克
1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
7、有无药物过敏史？
（3）伴随症状：伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰/脓痰（考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等）；伴有刺激性干咳、杵状指（考虑支气管、肺癌。）
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过：
（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
肿瘤内科---公共模板
1、肺癌主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿
诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月13882228655
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。
查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。
诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8、前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。
查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。
查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软，双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天
现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。
查体：体温38.5℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
现病史基本模版患者……年（月、天、小时）前因……（或不明原因）突然（逐渐）出现……（主要症状，详细描述），伴有……，不伴……无……；……年（月、天、小时）前又出现……无……；……曾到……医院（诊所、药店）就医,做……检查，诊断为“……”，用“……”治疗，效果不满意（有一定效果），遂到我院门诊（急诊）就医以“……”收入院。患病以来，大小便……饮食……睡眠……体重……精神状态……
一般病程记录
患者诉无明显不适。查体：心率72次/分，双肺呼吸音清。腹无殊。神经系统无明显阳性体征。返回辅检报告：**无殊；**异常：可予近日复查；*异常：予**处理。病情基本稳定，继续观察。
阶段小结
患者，**，性，岁。因“***”于2014.入院。入院时查体：**。入院前检查：**。入院诊断：。入院后返回报告示：***无殊；***。入院后予**治疗。目前患者**，查体：**。复查**。目前诊断：**。下一步准备继续予**治疗。
转入记录
胡鸣凤，女，32岁。因“***”于2014-4-30住本院外科。入院时查体：***。入院前检查：**。入院后返回检查：***。入院诊断：***。入院后经**治疗，目前***，今予转本科进一步治疗。转入诊断：***。
转出记录
胡鸣凤，女，32岁。因“***”于2014-4-30入院。入院时查体：***。入院前检查：**。
入院后返回检查：***。入院诊断：***。入院后经**治疗。由于病程较长、病情较重，请*科**医师会诊，建议转*科进一步治疗。经患者家属同意，今予转外科。转出诊断：***。