贾：鲁老，今天咱们就开始聊中医诊断这块儿。现在咱们的医学体系是中医西医并存的一个体系。在医院中医病历的诊断都要中医西医双重诊断，但是中医诊断和西医诊断有明显的不同。西医在讲诊断学的时候讲“视触叩听”和实验室检查，到底为什么我们中医通过望闻问切就能诊断疾病的原理应该是大家比较愿意了解的。
二、四诊原理的灵活应用
鲁：实际上望闻问切都是对这个人的整体的一个掌握。
三、四诊注意事项
号脉的时候有一点要注意，不要号脉的时候瞪着病人看，病人一瞧你俩眼睛瞪着他，或者俩眼睛就瞪着脉象，病人就紧张。过去说中医诊法当以平旦，就是刚睡醒还没出被窝的时候号脉，现在可能吗？都在医院看病，而且病人好不容易轮到他了，如果病人心情紧张，他的脉象肯定和不紧张的时候不一样。所以号脉的时候要在有意无意之中去搭脉，让病人心情放松，而且病人从诊室外进到诊室里，有的是急急忙忙进来，有的是四平八稳进来的，等病人喘口气，平下心来，你再给他号脉。我看病的时候，我第一句话先问他，哪儿不舒服啊，你跟他慢慢聊天，聊天的过程中随手给他搭上脉，这样病人不紧张。你要是瞪着俩眼睛看，他一紧张心跳就快了，迟数就不一样了。不论是号脉还是问诊，都要注意，收集到都是真实的状况。
贾：是的，必须是真实的。
鲁：如果病人头晕，西医诊断需要做很多检查，而中医一般问他是早晨晕还是晚上晕，怎么个晕法儿？视物是否旋转？晕的厉害了有没有恶心等等，由这些就可以知道他症状的轻重、真假。
鲁：诱供永远是错误的。
四、中医诊断面临的困难有哪些？
鲁：中医诊断最怕什么事儿呢，第一怕症状特别少，问哪儿不好，鼻子痒痒，其他没事儿了；第二最怕的，问哪儿哪儿难受。中医辨证，最难受的地方是最主要的，很多老先生都认为抓主症是最重要的。如果临床上看到一个从头到脚哪儿都不舒服的人，真的很难分辨，那只能从舌苔脉象，结合他的发病史才能分辨。所以中医诊断里说抓主症，说所有的地方都不舒服，没关系，你现在最不舒服的是哪儿，当前的主症是什么，把它解决了，其他问题可能就同时解决很多。
鲁：号脉的时候，一边聊天一边闻声音，包括他的声音的洪亮与否，包括他有没有胸闷太息等等这些症状，在不经意当中，你要注意就都能掌握到。
五、西药对临床症状的干扰不能忽视
六、回光返照如何识别
贾：另外还有一个问题，请鲁老师您再给我们谈一谈，中医讲切诊，最早是趺阳、寸口、人迎都要摸，现在就只剩摸寸口了，之所以变成了这样，他的原理是什么，变成这样一个诊法以后，对我们现在临床，有什么好或者不好？
鲁：最早在《内经》的时候，叫三部诊法，到《难经》的时候，才有了“独取寸口”。为什么现在都用“诊脉独取寸口”这个方法呢？因为比较方便。把手搁着号脉就可以了，实际上真正病重的时候，人迎、趺阳都要摸，所以张仲景有时提到趺阳脉。为什么都要摸呢，就是对你的气血整体的把握。诊脉独取寸口的时候，寸口脉弱了，病到危重的时候，通过摸另外两部脉，有时候可以判断病人能活几天，预后如何。
中医在临床上讲的“回光返照”、“残灯复明”我们需要注意，如果病人病的很重了，突然第二天非常好，这时候就需要注意这一点，这个时候就要摸脉，摸脉的时候不但要浮取还要沉取，就想蜡烛的灯光燃烧到最后，都表现在外面了，实际上过不了多久就要灭了。这种脉象不是凭空的一种说辞，是我们都要注意的。
贾：鲁老师您谈到这儿，我也正好想补充两句。鲁老师说的这种现象，因为我在心血管科，这类病人确实是很多见。我们也收过一部分感染性疾病，发现一个问题，这个病人各方面症状都挺好，但是一摸他的脉是洪数的。这种病人往往预后极差，从现在来讲，他的心血管的疾病很严重，叫宗气外泄。还有一种就是回光返照类的，原先哪儿都痛，突然不痛苦了，这个要高度警惕，人很快就完了。我以前专门研究过这个问题，实际上人们在痛苦的时候，体内会产生大量的镇痛的物质，当你病的很严重的时候，由于产生了足够的这类物质，反而不觉得痛苦了，这是一种情况。还有一种他真是的产生了痛苦，体内也没有产生这种物质，但是这种痛苦已经不能够正常的反应到脑中，这都是危重的表现。所以说这是回光返照。因为这时候，他没有痛苦了，所以原来不想吃东西，现在又想吃了，好像是胃气恢复了，其实不是。这种情况还有个征象，肚子是胀的，但是他要吃，吃还吃不了多少，比他原来稍微多一些。
鲁：我曾经看过一个病人，这个病人原来在医院住院，有老年性肺气肿，出院的时候我去看了一眼。这个病人原来喘的厉害，不能平躺，出院以后能平躺了，但是我摸他的脉，脉很细微，是元气大伤，是失神的表现。
七、“脉症从舍”的荒谬
鲁：中医脉象里面还有斜飞脉、反关脉，这些都是脉道的畸形。
贾：所以说我觉得所有这些表现出来的脉象我们先不要认定是假象，都是真象。
鲁：“至虚有盛候，大实有羸状”这是古人的一个说法，有盛候的时候，必然有他虚假的一面，不能就看到实证的这面了，没看到虚证的一面。
贾：人们就容易在这上面犯错误，如果是有经验的医生，他判断说这个实是因虚而产生的，如果是一个没经验的医生，他看见这个虚可能判断是因实而产生的。同样的病，两个判断，这样的结果可是大不一样的，所以说在这种情况下脉证不能够随便取舍，只要把它全面的分析完了之后，再往前追一步就知道哪个先出现的，哪个后出现的，先出现的可能是因，后出现的可能是果。
鲁：“至虚有盛候，大实有羸状”，“大实有羸状”里头必然有实证表现的方面。
贾：对，而且“实”应该在前，“虚”应该在后。
鲁：“大实有羸状”的时候，不能因为所有表现都是很瘦弱的，就认为他很虚，他必然有一个实的原因，要追问实的原因，找到这个根据，才能做这个判断。至于“至虚有盛候”，盛候的时候，必然里面有虚证的表现。
贾：例如严重脾胃虚弱的人，肚子胀得很厉害，这个在临床很常见，但是我们不能说肚子胀这种“实”的盛候是假的，关键是我们分析的能力。
鲁：分析和诊断，关键在怎么“断”。
八、中医的双重诊断
贾：鲁老师，上次我们已经把中医诊断方法四诊的望闻问切已经聊过了，前面讲的所有东西，都是为了确定它是一个什么性质的病。现在通行的中医诊断方式一般分为两个部分，一个叫做病名诊断，比如痢疾、感冒、咳嗽，但是这个诊断还不够，还没有办法用药，所以后面还有一个辨证。在这样通行的诊断结论里面，辨证实际上是关键。这个病名是根据什么起的呢？有什么规则？西医在讲一个病的时候，讲这是一个高血压、这是一个冠心病，它有一系列的支持，咱们中医在定病名的时候，和西医有什么不同？
鲁：中医起名的时候，是以病人突出的不舒服起的病名，比如说这个人咳嗽，咳嗽就是一个症状，在中医中就是一个疾病的名字，西医则不然。举个例子，这个人一开始是肝不好、转氨酶高，他的主要症状是胁痛，后来胁胀了，再后来可能整个肚子都胀了，这三个过程在西医来讲，它的标准就是肝脏器官的变化，西医的病名很多是依据病理来诊断的。
贾：这个在咱们中医很常见，比如咳嗽、头痛，这代表的是一类，以患者的临床表现来定的。咱们书中还有一类病，比如说痢疾，它不是一个症状，是一个症状群，还比如说感冒，也是一个症状群。也就是说，我们中医的病名，除了刚刚提到的仅仅代表一个症状的，比如说胁痛、腰痛、失眠，还有一部分是按照一个群的特点来命名的，这一群很有规律的一起出现，就又有一个名称，这个也叫病名。还有一些病名，咱们教材里面经常叫什么证，比如说喘证、哮证，实际上这个也不是指的有规律的一类病、也不是单独的一类症状，它用的是证据的证。我看咱们内科里面，大体上就是这三大类病名。您跟我们谈谈这三类病名对选方用药有什么指导价值，哪些已经有了固定的规律？哪些不利于我们选方用药？
鲁：单纯症状的，这是一大类，也是在中医里非常多的一类，应该说大概是占了50%以上；另二类，就是几个症状同时共见的起了一个名，比如说感冒，感冒就是受风了、流鼻涕、嗓子有点痒、或者有点发冷有点发烧，是非常常见的病症，大家就不会把其中一个症状当病名了，医生的共识就给起了个名字叫感冒。痢疾也是一样，痢疾是吃的不合适了，“下痢脓血，里急后重”，这也是一个症状群组合成一个常见的而且在病人身上经常见到的，好多病名代表的实际上是临床非常常见的一类症状群，也不是一个症状，一个症状比如说腹痛、大便下脓血、便脓这是一个症状，里急后重也是一个症状。什么叫里急后重呢，里急就是想大便的时候特别着急，后重就是肛门下坠，合起来就叫做里急后重，实际上是两个症状群，这个症状群加上腹痛，再加上大便脓血，就起了个病名叫痢疾，这是一类。还有一类病名，比如少阳病。
贾：这就是所谓的把一个证当成一个病名。
鲁：还有一类病名，是以方子命名的。咱们说“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，这是痞证，是大夫总结出病机后起的专有名称，根据具体差异，又分为泻心汤证、半夏泻心汤证、黄连泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证。
贾：我觉得是这样，三大类里面，有辨证，比如说喘证、哮证、湿阻、少阳病、太阳病，这应该算是一类，思维上已经基本接近辨证了。以症状命名的起名容易，但是要给它选择一个合适的方子，这中间还有很长的距离。另外一类病名，比如说感冒，感冒就是外感，外感就给了一个治疗的方向，即以解表为主，它对于治疗相对来讲，也有一个界定了。到了证的时候，例如少阳证、阳明腑实证，这样的话，离选方子就更近了。所以说不同的命名方式，对临床的指导价值，是不一样的。随着认识越来越深刻、越准确、越有合适的治疗方案的时候，就可以使用方名来命名疾病了。
九、“证”就是证据
贾：病名聊到这里，后面该说辨证了。其实对于“证”，大家认识上都不一样，诊断学教材里对于“证”有一个确切说法，但是实际上分歧很大，因为教材中讲的“证”，在实际中根本就不是那么回事。不可能辨出一个证来完全符合教材上讲的“疾病某一个阶段病因、病位、病性、邪正斗争的一个总体的概括”的定义。在临床上，做不到这么全面。书上所讲的，只是理论层面上的一个证。我觉得，证的含义中，有理论层面上的证，有可操作层面上的证，可操作层面上的证，就是证候，但是我们把它都简化成了一个证字，那么，这个“证”的确切的含义是什么？
贾：鲁老师，还有证的内涵的演化，在张仲景时期和现在有什么差异？我觉得大家对这个会比较感兴趣。到底这个证，在古代和我们现在所指的一样不一样？
鲁：对，中医看病是“仁者见仁，智者见智”，考虑的面越全，对疾病就分析把握的更好。过去中医看病的时候，不论哪个老中医看病，都是稳稳当当的，十分钟、二十分钟、半个小时看一个病人，现在病人越来越多，达不到这样了。
十、“候”的含义
鲁：比如说夏天老大夫都喜欢开点佩兰，因为夏天潮湿，用点佩兰去去湿气，这符合夏天这个气候的总体规律。所以老中医开方子的时候，你会看到有些药跟这个病都没关系，他为什么这么开？就是考虑到季节、环境等问题。
十一、辨证体系之间没有优劣之分
贾：下面我觉得我们应该谈一谈中医辨证。中医辨证有太多的方法，伤寒的三阴三阳辨证、温病的卫气营血辨证、三焦辨证，这是我们对外感疾病用的最多的，内伤疾病中，包括脏腑辨证、经络辨证，另外还有病因辨证、病机辨证，为什么有这么多的辨证方法出现呢？
鲁：伤寒学家说《伤寒论》和《金匮要略》两本书可治百病，唐代以后逐渐出现了温病学家，温病学家可以用温病方子治百病，杂病学家说杂病方子治百病，实际上这三者站的角度不一样。《伤寒论》这本书起源比较早，里面才100多味药，而现在中药大辞典里，已经上万种药了。以前的人发现的是药，后来的人发现的是不是药呢？这实际上是人体对自然与人体关系之间关系认知的进步，不能否定这些药物，这些药物没有古人的记载，但是人们从实际生活当中得知他们能治什么病。所以中医就是在实践生活中不断认知的，中医里有好多偏方，老百姓都知道，如果要把这个按照辨证分型来讲可能不行。我一直相信邓小平的一句话“实践是检验真理的唯一标准”。
贾：鲁老师，您刚才讲的这个我是这么理解，实际上各个辨证之间没有优劣之分，在临床实际中用哪个方便你就用哪个。先人从不同的角度创立了辨证体系，这些都是非常宝贵的财富，我们不能够厚此薄彼。在我们中医史上，还曾经出现了寒温统一派，就是想把伤寒温病统一起来，其实必要性不是很大。为什么呢？本来细分对某些具体情况会更好，如果说大道至简，可以更笼统一些，那最后只要辨阴阳就可以了，实际上不可以这样，所以最后寒温统一也没形成气候。我觉得不用去试图统一，完善好每一个辨证体系，你觉得怎么方便，怎么用就可以了。
鲁：医者不管是哪个领域的都没关系，你就把你这个领域实实在在的说清楚，在这个领域里哪个病用哪个方子，好在哪里，能够说清楚，老实说，这个医家就非常了不起了。所以，在中医中有名的医家，他的书并不见得特别厚，一个医生出名与不出名，关键在于你看好了多少病，你的这些方法能够总结出来被病人所接受，被大夫所接受，别人传承了这些东西，又造福了很多人。
贾：鲁老，您看咱们刚才提到了有这么多不同的辨证体系，大家还是想了解到底各个辨证体系用于哪些疾病有优势？比如说三阴三阳辨证，它的优势在哪儿？张仲景的《伤寒论》里，我觉得贡献最大的就是他的辨证论治体系，即三阴三阳这个辨证体系。我们可不可以说这个体系在用于外感疾病时具有他的优势呢？
鲁：不能这么说。咱们说的外感病，是感冒、咳嗽这类病，就太阳病来说，太阳为人体的藩篱，即屏障，可是太阳经怎么是人体的屏障呢？温病学家讲，“温邪上犯，首先犯肺”。“肺主皮毛”，为什么肺不是屏障呢？太阳这个屏障，怎么就影响到肺了呢？太阳包括什么？包括不包括肺？如果包括肺，为什么不把太阳经变成肺呢？
十二、“六经”提法值得商榷
贾：鲁老师您谈到这里，我觉得有几点要聊一聊。《伤寒论》里面讲的太阳，是不是太阳经？我不同意用经这个说法。为什么呢？这里讲的很多东西与太阳经无关。
鲁：《伤寒论》最早发现于朱肱的《南阳活人书》里，有经络的循行，他的书中提到“治伤寒先须识经络，不识经络，触途瞑行”，就是如同瞎子摸着路走路。也就是说，人必须识经络。在这里，它就把六经的经，变成经络了。《伤寒论》中说的六经辨证，是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，太阳经是初起，发展到少阴病的时候最重，最后到厥阴，寒的可以到厥阴，热的也可以到厥阴，病发展到危险的阶段，再发展到厥阴，病就好了，我一直不理解。
贾：所以我觉得这个不应叫六经辨证，应叫三阴三阳辨证。其实《伤寒杂病论》讲得很清楚，太阳病、阳明病，人家讲的就是病，是三阴三阳病的一个辨证体系，而且这里还有一个问题，咱们中医老讲五脏六腑，现在加上心包是六脏六腑，既然说所有杂病都可以用《伤寒论》的三阴三阳辨证，那张仲景的方法，凭什么只用到三个阳经三个阴经？手足都应该包括。可是对《伤寒论》的认识，手足到底能不能包括呢？我们现在一讲到《伤寒论》的太阳病，就是膀胱经的病，一讲到阳明病，就是胃病，“阳明之为病，胃家实是也”，胃是阳明，但手阳明经是大肠，手阳明大肠经、足阳明胃经，那为什么阳明病不包括大肠病变呢？那么回过头来往回推，太阳经是足太阳膀胱、手太阳小肠，为什么不包括小肠的病变？要是仅仅足经里面，太阳病就是膀胱病、阳明病就是胃病、少阳病是胆病，三阴三阳实际上概括了人体的三脏三腑，为什么不让六脏六腑都感受邪气呢？如果三阴三阳仅仅包括三脏三腑，那人得病就这三脏三腑，这三脏三腑没病人就活着了。
贾：所以说不能按照经络来理解。
鲁：三阴三阳只谈到足经，是不完全的。我讲《伤寒论》的时候曾经说过，足太阳病有个蓄水，即五苓散证，与膀胱经络的气化有关系，还有一个太阳蓄血，膀胱是水脏还是血脏呢？太阳蓄血证大便色黑、狂躁，跟膀胱毫无关系。但是为什么只是谈到膀胱不谈到小肠呢？回过头来看，《伤寒论》里的太阳病，包括膀胱经，也包括手太阳小肠经的病，那么阳明经病，“胃家”是谁？包括胃和大肠。承气汤是治谁的病？三个承气汤，大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，这承气汤不外乎通下大肠的大便，不能说人的大便都在胃吧？
至于八纲辨证体系，我觉得是让大家不要犯大的错误，不要出圈出范围，但是要作为一个优秀的大夫来讲，光会八纲辨证是远远不够的，所以八纲仅仅是给大家画了一个大框框，六病是给外感病画了一个框框，卫气营血和三焦也是给画了一个框框，这些框框综合运用就好了。包括我们的病因辨证、经络辨证，像有些病人家既不发热也不恶寒，就某一个部位疼痛，那你就按经络辨证不要再去套六病去了，所以我觉得各有优劣，我们也不用展开每一个说。
十三、灵活应用各种辨证方法
鲁：实际上各种辨证方法都应该装在脑子里，用什么有效就用什么。不管用什么方法，治好病就行。我们所有的人知识面应该宽，对各方面有一个冷静的、正确的理解，不能只凭个人的喜好。
鲁：现在中医和西医中间，争议在什么地方呢？都认为自己是正确的。实际上在中西医对于人体生命现象的时候，所有人都是非常笨的。西医说冠心病现在可以搭桥放支架，把人当成一个机器来看，做了支架之后怎么办？能拿出来吗？
鲁：中医里对疾病的认知有好多东西逐渐被西方人接受。比方说七情致病，西医最早不认可，西方的病因是物理因素、化学因素、生物因素，最后也承认情绪因素了，说明西医已经扭转了不正确的认识。现在西方正在发展心理疾病的治疗，但是治疗方面存在很多问题，心理疾病怎么治疗又是一大问题。对于脑的认识，不论西医还是中医，都是非常落后的。
贾：鲁老，我非常同意您刚才说的话。无论西医还是中医，对于脑思维意识的认识都是非常落后的。我们中医在讲情绪疾病的时候，实际上只讲了情绪的反应，还没抓住根。“怒则气上”，不能说降气就行了，他为什么会怒，为什么别人就没怒没有搞明白。所以说从《黄帝内经》一直到现在，其实还是没有把这个问题认识到非常清楚，《内经》中其实是有线索的，“高下不相慕”是让人们不要有那么多的攀比，你就不会有那么多的不愉快，然后你的气机就顺畅，就少生病，达到“恬淡虚无，真气从之”的健康境界。西医在这方面更是这样，它从局部出发，用某个药干预，把某个情绪纠正一下，原因仍然没解决。所以说，从身心这个角度来讲的话，无论中医还是西医，认识的都不够。佛教一直是研究心的，最后将一切不良情绪归于一个“贪”字，一个“贪”心，所有的不良情绪就都来了。