B1现病史模板(病史采集)

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2022.12.13四川

一、发热

二、疼痛

1、头痛:

2、胸痛:

3、腹痛:

4、腰背痛:

5、关节痛:

(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?

三、咳嗽与咳痰

四、咯血

七、心悸

2、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

2、药物过敏史、家族遗传病史。

八、风湿性心脏病心力衰竭

九、水肿

(一)现病史:

(1)发病可能诱因:乘车晃动时有无诱发。

(3)伴随症状:发作时有无恶心、呕吐、面色苍白、站立不稳或跌倒、耳鸣。

(4)三年发病以来,有无经常性耳鸣和每发作一次听力有无减退。

2.诊疗经过:

(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如眼震图、电测听、前庭功能检查等。

(2)治疗和用药情况如何?如有无用过抗生素,是哪种抗生素?应用后听力有无减退等。

1.有无步态不稳、面部麻木和三叉神经痛等。

2.有无中耳炎,发热后乳突出后疼痛,有无外伤后耳道内流血水等。

十二、脑梗死

现病史:患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利,当时尚能行走穿衣,未在意。下午出现右肢体活动不利加重,行走不稳,且出现言语不清,与人交流困难。不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎,无吞咽困难,无抽搐,无二便失禁。神志一直清晰。来本院急诊,查头颅CT未发现明显异常,考虑急性脑梗死,予***等治疗后,今以“脑梗死”收入住院。病来患者精神可,纳如常,睡眠安,大小便尚调,体重无明显下降。

十三、恶心与呕吐

十六、呕血与便血

1、呕血:

2、便血:

十八、腹泻与便秘

1、腹泻:

2、便秘:

十九、黄疸

二十、消瘦

二十一、无尿、少尿与多尿

1、无尿:

2、少尿:

3、多尿:

二十二、尿频、尿急与尿痛

现病史:患者于1990年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于110~120/70~80mmHg,偶达140/90mmHg。多次尿常规:蛋白++~+++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l。血浆总蛋白55g/L,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl。在杭州市中医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用“氢氯噻嗪、螺内酯”(具体不详),但浮肿未消,并逐渐加重。今来本院门诊,为进一步治疗,而以“肾病综合征”收入院。病来患者精神软,纳差,睡眠不佳,大小便尚调,体重无明显下降。

二十四、血尿

现病史:患者于1986年1月无明显诱因出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200~240g,每日进4~5餐。同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。在本院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验:T4258nmol/L(20μg/dl),诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降约10kg。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml)。今来本院门诊,而以“甲亢”收入院。病来患者精神软,纳佳,睡眠不佳,大小便尚调,体重下降约10Kg。二十六、糖尿病

现病史:3月来口干多饮,四肢乏力,饭量正常,体重减轻约10斤,未到医院检查及治疗。1个月前出现四肢麻木,以肢体末端为主,双侧基本对称,伴有视物模糊,但无复视。不伴有胸闷胸痛,无尿急、尿痛,无颈部肿块。昨来我院检查,测空腹血糖为14.1mmol/L,门诊以“糖尿病”收入院。病来患者精神稍软,纳佳,睡眠欠安,大小便尚调,体重下降约5Kg。

二十七、虚劳

现病史:患者一月前起无明显诱因反复出现乏力,程度不重,无进行性加重。不伴有头晕耳鸣,无头痛、眼花,无胸痛、心悸,无气促、发绀,无恶心、呕吐,无腹痛腹泻。今来我院门诊,以“乏力原因待查”收住入院。自发病以来,精神欠佳,食欲尚可,睡眠欠安,入睡稍困难,二便如常,体重无明显变化。

二十八、惊厥

二十九、意识障碍

三十、皮肤黏膜出血

(1)病因或诱因:如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等。

(2)皮肤紫癜情况:颜色、数量多少,有无痒感,是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况。

(3)伴随症状:有无关节痛、腹痛、便血和尿血,有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。

(4)有无全身中毒症状,如全身乏力、疼痛,减退等。

(5)发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况如何?

(1)是否到医院就诊?做哪些检查?如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等,检查结果如何?

(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用止血药物等治疗,若用过,是哪些药物?疗效如何?

1.有无药物过敏史、传染病接触史。

2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作,有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。三十一、休克

1、病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征:起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

7、有无药物过敏史?

(3)伴随症状:伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰/脓痰(考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等);伴有刺激性干咳、杵状指(考虑支气管、肺癌。)

(4)一般情况:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化?

2、诊疗经过:

(1)发病以来是否到医院检查过病?做过哪些检查?

(2)用过何种药物?效果如何?

1、有无药物食物过敏史?手术史?

2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史?心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?

肿瘤内科---公共模板

1、肺癌主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血,伴有发热、胸痛、呼吸困难,厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰,无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查体:消瘦,右侧呼吸动度及语颤减弱,叩浊,右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐,腹软,双下肢不肿

诊断:原发性支气管肺癌

2、食道癌

主诉:进行性吞咽困难X月

现病史:X月前无明显诱因出现吞咽不适,随后出现进行性吞咽困难,初为固体食物,后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛,恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查体:消瘦、贫血貌,声音嘶哑,双肺呼吸音清,无干湿鸣,心律整齐,腹软,压痛,移动性浊音阴形。

诊断:食道癌

3、胃癌

主诉:腹痛、纳差X月,呕血X天,

现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适,继之出现上腹隐痛,伴有早饱、腹胀,进食量明显减少,伴恶心呕吐,无吞咽呛咳,入院前X天出现呕血,伴有黑便。

查体:消瘦、贫血貌,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹软,未见胃肠型及蠕动波,腹软,上腹部剑突下压痛,扪及质硬肿块,肝脾无肿大,肝肾区无叩痛,移浊阴性。诊断:胃癌

4、大肠癌

主诉:大便习惯性改变X月

现病史:X月前,患者无明显诱因出现大便次数增多,性状改变,腹泻与便秘交替,伴有粘液血便,无规律,伴有明显腹痛,扪及腹部包块。伴有进行性消瘦,低热、全身乏力不适。

查体:消瘦、贫血貌,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹软,未见胃肠型及蠕动波,腹软,腹部扪及约xcmXcm大小包块,质硬,活动度差,压痛明显,肝脾无肿大,肝肾区无叩痛,移浊阴性。

诊断:大肠癌

5、原发性肝癌

主诉:腹痛、腹胀伴纳差X月13882228655

现病史:入院前X月,患者出现腹痛,右上腹为主,持续性隐痛、向右肩放射,腹胀明显,伴有食欲减退、恶心、呕吐,进行性乏力,消瘦,无畏寒发热,无胸闷胸痛,无少尿。

查体:巩膜黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈静脉无怒张,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹部膨隆,腹壁浅表静脉无曲张,右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块,质地坚硬、表面呈结节样,压痛,脾脏肿大,移动性浊音阳性,双下肢不肿。

诊断:原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉:腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史:入院前X月出现腹痛,中上腹持续性隐痛不适,向腰背部放射痛,仰卧及脊柱伸展时加重,弯腰时可缓解,出现全身皮肤黏膜黄染,食欲减退、腹胀明显。

查体:消瘦,浅表淋巴结未扪及肿大,上腹叩痛明显,上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,胆囊肿大,无明显压痛,移动性浊音阴性。

诊断:胰腺癌

7、淋巴瘤

主诉:发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月,患者出现发现、盗汗,伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适,无意中扪及颈部肿大无痛性包块,约黄豆大小,进行性长大,伴有消瘦、纳差,咳嗽、咯痰。

查体:消瘦、贫血貌,右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块,质硬,活动度差,无压痛,界清,余多处淋巴结扪及肿大,双肺无干湿鸣,服软,无压痛。

诊断:淋巴瘤

8、前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史:入院前X月,患者出现解小便困难,尿流缓慢,尿线变细,尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛,无肉眼血尿,无恶心呕吐,无腰背部疼痛不适,无大小便失禁。

查体:神清语晰,浅表淋巴结无肿大,心律整齐,腹软,下腹压痛,未扪及确切包块。

诊断:前列腺癌

9、宫颈癌

主诉:不规则阴道流血X月

现病史:入院前X月,患者出现同房后出血,出量少,自行停止,后出现不规则阴道出血,伴有白带增多混有血液,有臭味,出现尿频、尿急表现。

查体:无特殊,妇科检查可见宫颈占位。

诊断:宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉:绝后后阴道不规则流血X月

现病史:入院前X月,患者出现绝经后阴道异常出现,淋漓不尽,阴道排液增多,伴有恶臭,感下腹部胀痛不适。

查体:妇科所见

诊断:子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉:腹胀、纳差X月,发现腹部包块X月

现病史:患者X月前出现腹胀、纳差,伴有恶心呕吐,无未寒发热,无异常阴道流血流液,无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块,

查体:神清语晰,浅表淋巴结未扪及肿大,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹部膨隆,下腹可扪及cmXcm大小包块,质硬,活动度差,压痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音阳性,双下肢轻度水肿。

诊断:卵巢癌

12、乳腺癌

主诉:发现左乳包块X月

现病史:入院前X月,患者无意中发现左乳包块。约核桃大小,无疼痛,包块进行性长大,无畏寒发热,无恶心呕吐。

查体:全身浅表淋巴结未扪及肿大,左乳外上象限扪及cmXcm大小包块,质硬,活动度差,与周围组织粘连,腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,心律整齐,腹软,双下肢不肿。

诊断:乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉:XX癌放化疗后x天,畏寒发热X天

现病史:入院前X天,患者行Xx癌放化疗,出入院前X天出现畏寒、发热,伴有咳嗽,咯痰,感全身乏力,无盗汗及胸闷胸痛,间断出现恶心呕吐不适,精神饮食差。查白细胞提示:X109/l。

查体:体温38.5℃,浅表淋巴结无肿大,咽后壁红肿,双肺问及湿鸣,心律整齐,服软,无压痛

诊断:骨髓抑制

现病史基本模版患者……年(月、天、小时)前因……(或不明原因)突然(逐渐)出现……(主要症状,详细描述),伴有……,不伴……无……;……年(月、天、小时)前又出现……无……;……曾到……医院(诊所、药店)就医,做……检查,诊断为“……”,用“……”治疗,效果不满意(有一定效果),遂到我院门诊(急诊)就医以“……”收入院。患病以来,大小便……饮食……睡眠……体重……精神状态……

一般病程记录

患者诉无明显不适。查体:心率72次/分,双肺呼吸音清。腹无殊。神经系统无明显阳性体征。返回辅检报告:**无殊;**异常:可予近日复查;*异常:予**处理。病情基本稳定,继续观察。

阶段小结

患者,**,性,岁。因“***”于2014.入院。入院时查体:**。入院前检查:**。入院诊断:。入院后返回报告示:***无殊;***。入院后予**治疗。目前患者**,查体:**。复查**。目前诊断:**。下一步准备继续予**治疗。

转入记录

胡鸣凤,女,32岁。因“***”于2014-4-30住本院外科。入院时查体:***。入院前检查:**。入院后返回检查:***。入院诊断:***。入院后经**治疗,目前***,今予转本科进一步治疗。转入诊断:***。

转出记录

胡鸣凤,女,32岁。因“***”于2014-4-30入院。入院时查体:***。入院前检查:**。

入院后返回检查:***。入院诊断:***。入院后经**治疗。由于病程较长、病情较重,请*科**医师会诊,建议转*科进一步治疗。经患者家属同意,今予转外科。转出诊断:***。

THE END
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