1、问诊的方法和注意事项问诊是医生与病人沟通的重要方式，医生通过问诊可以了解病人的病情，而病人也可以通过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此，要注意问诊的方式、方法和各项要求。一、问诊的方法在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪些，进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方法有以下几点：1.确定主诉，系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要
3、种特殊情况时，可用以下方式记录：如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录发现胆囊结石2个月，人院接受手术治疗”主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。例如，以胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人：实际上有右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。书写病历入院记录的医生对
5、绕主诉，边问边辨问诊应以主诉为中心展开，医生在问诊时，除了可按照一定的顺序进行询问之外，还应当充分发挥自己的主观能动性，以辨证思维指导问诊。二、问诊的注意事项1.语气亲和在问诊中，融洽而有效的沟通是确保问诊效果的重要条件，沟通的双方是平等的。因此，医生要注意调整自己的心态，致力于医患合作，以达到消除或减轻病人病痛的目的。在积极运用专业知识了解病人病情的同时，医生还要注意自己对病人的亲和力，视情况进行一些问诊前的交流，使用拉家常的语气，语言口语化，避免审问式的询问；在语气、态度方面做到和蔼、认真，问诊时要细心、耐心；在病人讲述的时候注意倾听，注意病人的感受和心理状态变化，把握
7、规范，是能否实现有效沟通、准确获得病人病情资料的重要保障。3.内容详尽问诊资料的全面与详尽对正确诊断有着很重要的意义。因此，医生要对问诊的各部分内容进行全面的询问，尤其对辨病、辨证以及鉴别诊断能够提供有效帮助的内容更需要深入、详尽地询问。对于新人院的病人，问诊内容要更为全面、详尽，在记录方面的要求也更多。因此，尽管问诊的内容较为繁杂，但医生必须熟悉问诊的大致程序，询问时做到心中有数，避免遗漏。此外，对于危重病人，应扼要询问其现病史、既往史，不强求面面俱到，以免延误抢救时机，详细地全面问诊可待病情缓解后进行。望诊的方法和注意事项一、望诊准备1.室温诊室温度应适宜，必要时可开
8、空调调节。只有在适宜的温度下，病人的皮肤、肌肉自然放松，气血运行畅通，疾病的征象才可能真实地显露出来。如果室温太低，皮肤肌肉收缩，气血运行不畅，不仅影响望诊所获资料的真实性，而且还有可能使病人因受凉而复加他疾。反之，若室温过高，病人面色通红、汗出较多，也可能掩盖病情真相，影响医生判断。2.光线望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行，如自然光线不足，也可借助于日光灯，但必要时需复查。此外，还须注意避开有色光源和颜色深的景物干扰。3.望排出物应做如下准备(1)诊室应准备一只消毒的痰盂或废物桶。(2)准备一次性手套及用于洗手的消毒液。(3)诊室应备有洗手池或洗手盆以及消毒毛巾。二
11、上许多病人的病情是不断变化发展的，因此我们要用联系的、动态的眼光观察，对同一观察部位在疾病的不同时期进行对比观察以相互参照，才能够全面的把握病情。如望神时，若病人从有神变为少神，再发展为失神，甚至假神，说明病情逐渐加重；反之，若从失神，逐渐变为少神，最后变为有神，说明病情减轻，疾病向愈。三、望诊的注意事项望诊是医生通过视觉获得与诊断有关的信息的一种诊察方法。尽管望诊具有较强的直观性，但是，与医生视觉、观察能力和责任心有直接的关系，特别是对于疾病程度的判断。望诊时要注意以下几点：1.对条件的选择光线：望诊依赖视觉，光线对于视觉的影响很大，望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行，如
14、舌象。3.望舌的顺序首先是总体望舌，对于舌象有整体的印象，如观察整个舌体的色泽、胖瘦、运动等。然后按照舌尖、舌中、舌边、舌根的顺序依次观察舌质、舌苔，最后观察舌下络脉，4.揩舌或刮舌验苔当病人舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色时，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问病人在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。(1)揩舌：医生用消毒纱布缠绕于右手示指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根问舌尖揩抹35次。刮舌：医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上，从舌根向舌尖刮35次。5.观察舌下络脉嘱病人尽量张口，舌尖向上腭方向
15、翘起并轻轻抵于上腭，舌体自然放松，勿用力太过，使舌下络脉充分暴露，便于观察。首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、粗细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。二、舌诊的注意事项1.光线应该以充足而柔和的自然光线为好，病人面向光亮处，使光线直射口内，要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体，以免舌苔颜色产生假象。在晚上或在暗处，昏暗的灯光会使舌苔的黄、白两色难以分辨，或使白苔类似灰苔、红舌类似紫舌。因此，以用日光灯或强光手电筒照明为宜，必要时应白天复查一次。总之，人工照明，总有缺陷，白炽灯光红或黄色成分多，日光灯光青或蓝色成分多，临床能考虑这些因素，
18、间内使舌面附着黄白色渣滓，好像腐腻苔；饮用酸梅汤、咖啡、葡萄酒或含陈皮梅、盐橄榄以及含铁的补品等，往往使舌苔呈黑褐色或茶色；吃鸡蛋黄、橘子、柿子以及维生素B:、黄连素、呋喃唑酮等药物，常使苔色变黄；丹砂制成的丸或散剂药物，每可染成红苔。疑似染苔者，除刮舌一法之外，也可令病人以温水漱口，除去饮食渣滓及染色，亦可作为判断染苔之一法。5.口腔因素牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可使舌边留有齿痕；因鼻塞而张口呼吸，或睡觉时张口呼吸者，舌苔偏干燥。这些因素所致的舌象异常，都不能作为机体的病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。6.病人的就诊习惯有些病人早晨刷牙时用力用牙刷刮舌面
19、，目的是让医生看清舌象，但恰恰是因为这样，反而让医生看不准确。有些病人在伸舌之前，会特意咽一下口水，吞咽口水则水分减少这样舌苔就会显得比较干燥。因此，在望舌之前医生应先嘱咐病人精神放松，自然伸舌，不要特意吞咽口水。对有刮舌习惯的病人，应交代其下次就诊前不要刮舌。7.注意舌象的生理差异儿童阴阳稚嫩，脾胃尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，舌质纹理多细腻而淡嫩，舌苔偏少易剥落；老年人精气渐衰，脏腑功能渐弱，气血运行迟缓，舌色较暗红。女性经前期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏时舌边、舌尖上卷，或舌肌紧缩，或舌体上翘，或左右歪斜等，这些都不利于医生观察舌象。因
22、医生下指时，先以中指按在病人掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用示指按在关前（腕侧）定寸，用无名指按在关后（肘侧）定尺。小儿寸口部位甚短，一般多用“一指（拇指或示指）定三关法”，面不必细分寸、关、尺三部。2.调指臂长宜疏，身矮要密，指目候脉，三指齐平。指医生切脉时布指的疏密要得”1，要与病人手臂长短和医生的手指粗细相适应，病人的手臂长或医生手指较细者，布指宜疏，反之宜密。3.运指举轻按重，中取为寻，三指总按，一指单诊。指医生布指之后，运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等。（1）举法：指医生的手指用较轻的力按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的
23、指法取脉又称为“浮取”。（2）按法：指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称为“沉取”。（3）寻法：寻即寻找的意思，指医生手指用力不轻不重，按至肌肉，并调节适当指力，或左右推寻，以细细体察脉象。用力不轻不重，按至肌肉而取脉，称为“中取”。总按：即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法，从总体上辨别寸、关、尺三部和左、右两手脉象的形态、脉位、脉力等。(5)单诊：用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。临床时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕扶脉象信息。4.平息医息调匀，以息计数，五十脉动
26、意修齐指甲，以避免对病人的损伤，同时也避免携带病菌；在天气寒冷时，医生应注意保持双手的温度，以减少对病人的刺激，避免对脉象的影响。闻诊方法及注意事项一、闻诊准备要创造良好的闻诊环境。闻诊应在单独的诊室中进行，首先要检查诊室是否通风透气、空气是否清新、有无异常气味的污染，要尽量避免人多拥挤嘈杂、空气不流通的情况，为进行闻诊创造一个良好的环境。进行闻诊时，医生自身的感觉器官（耳及鼻）必须保持正常状态，接诊前医生应尽量注意避免进食大蒜、韭菜、榴莲等有特殊气味的食物，更不能吸烟、饮酒，以免自身产生不良气味而干扰和妨碍了对病人的诊察。一般情况下，闻诊与望诊、问诊、切诊同步进行，医生在望
27、诊、问诊、切诊的同时通过自2的感觉器官（耳及鼻）来听病人发出的声音，嗅察病人身体及排出物的气味。听声音的诊察对病人的体位姿态没有特殊要求，但最好能与病人保持合适的距离，以便于对病人声音的高低、强弱、清浊、缓急等变化进行诊察；嗅气味包括病人身体的气味以及所住病房的气味，若对病人身体某些隐蔽部位散发的异常气味进行诊察时，可要求病人给予适当的配合，以免出现误诊、漏诊。二、闻诊的注意事项（一一）注意正常声音的生理差异1.性别男女性别不同，发声器官和脏腑气血有明显差异，故其声音具有不同特点。一般男性多声低而浊，女性多声高而清。属生理现象。2.年龄儿童稚阴稚阳之体，声音尖利清脆；老
29、散发的汗味，亦应与病理之汗味相鉴别。3.环境因素有的人居住地卫生环境较差，或在室内存放有汽油、油漆等化学物品，接触其或走人其室内可闻到相应气味异常，亦应注意鉴别。三、闻诊的操作方法闻诊中的“闻”包括听声音和嗅气味两个方面。听声音是通过医生的听觉器官来听病人发出的声音，嗅气味是通过医生的嗅觉器官来嗅病人身体及其排出物的气味，这一诊察方法在诊断疾病过程中起到很重要的作用。在应用这一诊法时应注意掌握以下几方面的技巧。（一）听声音1.注意发声的高低医生在听病人讲述病情时，若病人发声高亢有力者，多为阳证、实证、热证；发声低微细弱者，则为阴证、虚证、寒证。2.注意语言的多寡若病人自
31、、兼症等，以辨别病证的寒热虚实。5.注意呕吐的缓急一般情况下，吐势徐缓，声音微弱，多为虚寒证；吐势较猛，声音壮厉，多为实热证。总之呕吐暴病者多实，久病者多虚。但临床尚需根据呕吐的声音、吐势、呕吐物的性状、气味来辨病证的寒热虚实。（二）嗅气味1.注意口气生理与病理的不同生理性的口气异常，多见于正常人进食大蒜、韭菜、榴莲等有特殊气味的食物，或吸烟、饮酒后，口中散发出相应的气味；而病理性口气异常，轻者多见于口腔不洁、龋齿及消化不良，重者多属胃热、食积或内有疮疡溃脓所致。2.注意汗气生理与病理的不同一般人在体力活动、气候炎热、衣被过厚等情况下出汗较多，若未及时清洗，会有轻微汗气；
32、但若汗气腥膻或阵阵膻臊难闻，则多因湿热郁蒸所致。3.注意环境的影响有的人居住地卫生环境较差，或在室内存放有汽油、油漆等化学物品等，接触其或走人其室内可闻到相应气味异常，亦应注意鉴别。应注意四诊合参对口、鼻或身体其他隐蔽部位发出的异常气味，不应局限于闻诊，而应结合望诊、问诊、切诊进行综合诊察，以作出正确诊断。第二节闻诊的内容一、听声音（一）正常声音正常语声表现为发声自然、应答切题、语音清晰。由于性别、年龄、身体等形质禀赋之不同，可有所差别。(二)病变声音病变声音，指疾病反映于声音上的变化，表现为语声异常或出现本不该有的声音。听诊的内容主要包括病人言语、气息，以及咳嗽、呕吐、呃逆、暧
33、气等声音的高低、强弱、清浊、缓急等的变化。1.发声异常(1)音哑与失音：声音嘶哑称音哑或声嘶，语而无声者称失音。音哑与失音病因病机基本相同，病位在肺，急性、实证属“金实不鸣”，慢性、虚证属“金破不鸣”。(2)鼻鼾：俗称“打呼噜”。鼻鼾多见于形体肥胖及鼻咽部疾患之人，常为痰气交阻息道不畅所致。(3)太息：太息又称“叹气”，为气机不畅所致。以肝郁多见。惊呼：小儿睡时惊呼，夜啼，多见于受惊；成人惊呼多因惊恐或精神失常。2.语言异常(1)谵语与郑声：谵语多属实证、热证；郑声多属虚证。谵语与郑声均属危重病情，是失神的不同表现。夺气、言謇、独语和错语：夺气是宗气大虚之征；言謇可见
34、于因习惯而成的正常人、舌系带过短之人或中风后遗症病人；独语和错语均有虚实的不同，实证多因痰浊、瘀血，但多见于老年人或久病体弱之人，为神气不足所致。(3)狂言：主要见于狂证，俗称“武痴”、“发疯”。按诊的方法与注意事项一、病人的体位根据检查目的和被检部位的不同，病人一般可取坐位、仰卧位或侧卧位。无论何种体位，病人的被检部位都要充分暴露。（一）坐位病人取坐位时，暴露被检部位，医生应面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部。这种体位在中医临床中应用范围比较广，如头面、颈项、皮肤、手足、腧穴等部位的按诊。特点是比较方便，适合于一般门诊病人，缺点是腹部按诊会受到一定影响。（二
35、）仰卧位病人采取仰卧位时，应全身放松，两手臂放在身旁，医生站在病人右侧，用右手或双手对被检部位进行切按。检查内脏及腹腔病变时，病人需仰卧屈膝，配合做深呼吸，使腹壁放松，便于探查腹腔深部情况。这种体位主要用于腹部和胸部检查。在检查过程中医生要注意随时观察病人的反应。（三）侧卧位右侧卧位按诊时，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝；左侧卧位按诊时，病人左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝。医生一般立于病人的背后，用右手或左手进行触摸。此种方法，常用于腹部和胸部检查，特别是腹部的肿瘤和腹水的检查。另外，临床上还可以根据需要采取立位、半卧位、肘膝位等体位进行检查。二、按诊的手法（一）触法触法是医
36、生以手指或手掌轻轻触摸病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等，分辨病属外感还是内伤，是否汗出，以及阳气津血之盈亏等方面的情况。检查时应注意与医生自身体温的比较，及对病人的左右、内外、上下部位的比较。（二）摸法摸法是医生以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，来探明局部的感觉情况，如有无疼痛和肿物，范围、软硬及肿胀程度等，以分辨病位及虚实。触法与摸法经常一并进行。通过触摸的检查，可以了解浅表组织有无异常以及病灶的大小、温度、硬度、移动度、波动感、压痛等情况。如小儿囟门大小、闭合与否；颈部瘰疬、瘿瘤等肿块的性质；皮肤的寒温、滑涩、润燥；以及骨
37、伤科检查伤情，外科检查疮疡等，均需运用触摸手法进行检查。（三）按法按法也称按压法，是医生用手指或手掌用力按压或推寻局部，如胸腹部或腧穴或某一肿胀部位，了解有无压痛或肿块，肿块的形态、大小，质地的软硬、光滑度、活动程度；有无水肿、凹陷是否易起等。可以用一手或两手重叠，逐渐压向深部，触到深部脏器或肿块后，用自然并拢的第2第4指的掌面贴紧皮肤滑动，以查明指下组织的张力、弹性，或肿块的大小、形状、硬软、表面平滑度、压痛及移动度等。也可用第2、第3指垂直用力，逐渐加强，以确定骨骼、肌肉、内脏等部位的压痛点。在腹部检查中触摸、按压常结合运用。触、摸、按压的区别，表现在指力轻重不同，所达部位
38、深浅有别。触者轻用力按皮肤，摸者稍用力达肌层，按者重指力诊筋骨或腹腔深部的情况。在按诊时，这几种手法常配合运用，一般是先触摸后按压，由轻而重，从健侧或健康部位开始，逐渐移向患侧或病变区域，由上而下地进行诊察。（四）叩法叩法又称叩击法。是医生用手叩击或拍打病人身体某部位，通过叩击声音、波动感以及病人的感觉，以判断病变部位和性质的一种检查方法。叩法有直接叩击法和间接叩击法两种。1.直接叩击法是医生用中指指端轻轻地叩击或以并拢的第2一第5指的掌面拍打被检的部位，以协助判断病变部位和性质。如直接叩诊鼓胀病人腹部，根据叩击音和手感，可辨别气鼓或水鼓。2.间接叩击法有拳掌叩击法和指指叩击法。拳掌叩击法：是医生用左手掌平贴在被检部位，右手握成空拳叩击左手