随着信息技术的发展和普及，互联网的赋能作用逐渐被肯定，医疗作为重要民生问题被纳入“互联网+”的范畴。2016年中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，要以提升整体人口的健康水平为终极目标。同时，2018年国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》更是明确倡导用互联网思维促进医疗行业的发展和改革，肯定了“互联网+医疗服务”的重要意义，推动积极发展基于互联网的健康服务新业态，鼓励发展健康体检、咨询等健康服务。
疫情发生以来，由于线下问诊和购药需求受限，线上问诊起到了避免人群聚集、缓解医院压力、减小交叉感染风险的重要作用。同时，随着在线医疗市场化服务的推进，医患双方对在线医疗的接受程度越来越高，在线医疗服务范围也不断扩大，在线问诊的用户规模和渗透率大幅提升。2021年以来，政策支持力度持续加大。2021年3月，国家发展改革委等28部门联合印发《加快培育新型消费实施方案》，其中提出要鼓励“互联网+医疗健康”规范有序发展，充分发挥平台作用，健全标准体系，加强试点创新。
然而问诊行为从线下转为线上所带来的诊疗时空转移也可能伴着新的不确定性，新兴的医疗服务形态同时孕育着机遇与风险。医学的不确定性在互联网平台上有可能进一步突显。Songtag在《疾病的隐喻》中提到，结核病和癌症分别在19世纪和20世纪打破了医学能够包治百病的幻象。诸多的疾病成因和治疗机制中仍然存在未知因素，这体现了医学本身存在的不确定性。而在线上问诊情境下，医学知识和医疗实践具有的内在不确定性与外部的技术风险和交往风险交织在一起，对其综合风险的感知和应对可能成为每个已经或即将成为“疾病王国的公民”亟待探寻的议题。
在线问诊位于整个在线医疗链条的上游，是在线医疗向全产业延展的起点，发挥着连接患者和医疗资源、初步评估患者病情的入口性作用。虽然在线问诊覆盖的人群和地区越来越广，但一些患者和医生对在线问诊的有效性和安全性还存在疑虑，对在线问诊的前景持观望和怀疑的态度。本文从传播学的视角探讨医生和患者对在线问诊的感知风险（perceivedrisk），以期理解医生和患者对在线问诊的采纳、使用和中辍行为，并将医患对在线问诊的疑虑和隐忧理论化，为在线问诊实践提供导向性参考，以促进行业的良性发展。
文献综述
在线问诊是一种依托互联网技术建立起医患咨询和交流渠道，让具有专业资质的医生为患者在线解答病状的医疗服务。在线问诊突破了传统的时空限制，将非同时同地的医患资源连接起来，使医生能够以更高的效率服务范围更广的人群，使患者能够便捷地获得私密性强、专业化程度高的健康信息。
根据第49次《中国互联网络发展状况统计报告》，截至2021年12月，在线医疗用户规模为2.98亿人，全国互联网医院总数超过1600家。在线问诊向三四线城市扩散，问诊病种呈多样化趋势，在健康咨询、慢病管理、分诊导诊、辅助线下就医等方面发挥重要作用。
（二）从线下到线上：问诊范式转移背景下的医患双方
（三）医患感知风险和医疗不确定性
新的技术、组织形式和动态变化的医患诊疗实践给问诊行业带来新的风险。Beck等提出的风险社会理论指出，我们生活在风险社会中，发生概率低但是会招致严重后果的风险事件无处不在。风险社会这一概念源于现代化社会中人们对科学和技术所推崇的绝对理性和控制权的反思。在风险社会中，原先在传统社会中沿袭的模式、价值观和惯习受到挑战和威胁，安全感和可预测性越来越多地被不安全感和不确定性所取代。风险的范畴也从原先的自然风险、地域性风险、客观风险扩展到技术风险、全球性风险、虚拟风险和感知风险。
研究方法
本文采用深度访谈的方法，研究对象为有在线问诊经验的医生和患者。在访谈对象的选择上主要遵循最大差异法，覆盖不同科室和职称的医生，以保证信息的全面性和多样性。在2020年4～9月，研究团队对13位患者和11位医生分别进行了30～60分钟的访谈，并获得了能够实现研究目标的有效的文本数据，样本理论信息达到饱和状态。受访在线问诊医生和患者的基本信息如表1和表2所示。
表1受访在线问诊医生基本信息
表2受访在线问诊患者基本信息
访谈采用半结构化的提问方式，引导受访者进行细致地和真实地诉说。访谈问题主要涉及医生和患者采纳在线问诊的原因和使用场景、在线问诊的过程和体验以及对在线问诊风险的感知和评估等。
研究发现
1.延时效应下患者的感知效应风险
在线问诊将原先的问诊时空从医院转移到非即时的线上空间。问诊时空的灵活性为医患双方提供了便利，但也在一定程度上增加了问诊效果的不确定性。
表3编码结果
其次，非即时的医患沟通还可能造成一些病情信息的损失和遗漏，患者参与对话的积极性也会受到影响。如有患者表示，“有一些问题他回复得很慢，这个期间你可能去做别的事情了，然后回想起来再去看手机，你都已经不想再去问他了”（患者-12）。而对于即时在线沟通的研究表明，沟通中的延时性会造成用户参与感和感知效用的下降，整体的响应程度（包括回复速度、回复长度等）也会影响到自我信息披露的意愿。
2.隐性劳动背后的医生效益风险
（二）屏幕中介效应下的技术风险
1.问诊范式转移背景下的误诊风险
这颠覆了西医以检查为基础和中医以“望、闻、问、切”为基础的诊疗范式，一些依靠触感、听感、影像学检查和线下治疗手段的科室受线上因素的制约更明显。如一位受访的皮肤科医生指出，“皮肤病很依赖用眼睛看和用手摸，病人拍出来的照片和用人眼看是差很远的。虽然病人觉得这个照片很清楚了，但是在我们看来很多细节是损失掉了”（医生-1）。
另外，医生对病情的判断高度依赖患者主诉，尤其是在患者无法提供检查单据的情况下，医生获得病情资料的途径更加单一。而一些患者无法精炼、准确地描述自己的症状和体征，增加了误诊和漏诊的风险，如一位受访医生所说，“还有一些病人他的表达不准确，就会误导你。比如说有的人其实是膝关节痛，他会告诉你是腿痛”（医生-7）。
“问诊”在诊断学中是指医生对患者进行有目的的询问，以获取病情信息的诊查方法。医生的询问内容主要包括主要症状、起病原因和发病史等。虽然这个定义在在线问诊中同样适用，但时空的转移意味着问诊成为诊治流程中一个相对独立的实践。在屏幕中介效应下，在线问诊能够发挥效用的范围进一步受到局限。
2.问诊流程和评价体系变革背景下医生的表现风险
线上问诊平台提供了自动化的分诊技术和包括医生职称、问诊量、诊疗经验、问诊记录在内的丰富信息，弥补了患者在寻医过程中的信息缺口，这在潜移默化中改变了患者就诊的客观流程和心理机制。在线下就诊的场景中，患者对医生的选择意愿往往受到人际传播中的口碑效应、医生职称和所在机构等因素的影响。而在新的技术和信息组织方式下，这些筛选工作由问诊平台的推荐和匹配算法承担，医生的平均回复时长、个人头像、可追溯的数字问诊记录、匿名化处理过的在线回答等因素开始发挥参考性作用。在平台的引导下，患者对医生的选择意愿和评价也越来越多地被边缘指标（peripheralcues）影响。有研究利用眼动识别技术发现，患者在选择线上医生时视线会停留在医生的照片上，而“友好的面孔”会显著增强患者的选择意愿。
相应地，有的医生也会迎合在线问诊的技术规则、推荐机制和评价体系，对线上沟通的方式、问诊技术做出适应性的调整。比如医生会有意识地设定一些患者可以量化观测的指标，以提升问诊的效率和准确性，“我每次都会问他，你的孩子在安静状态下，呼吸次数是多少？这个是可以观察的、固定的、客观的，这些指标确实可以减少一部分的漏诊误诊的情况”（医生-6）。有的医生意识到沟通方式在线上评分体系中的重要性，主动承担了部分阐释性劳动，比如有医生表示，“线上的话，你需要跟患者充分地去沟通，让患者问一些问题，然后不仅要回答，而且要让患者充分地去理解，这样的话才会有一个比较高分的效果”（医生-7）。还有的医会将原先面对面交流中通过非语言符号（non-verbalcues）流露的信息文字化，以弥补在线问诊中情绪可见性的不足，比如有的受访医生表示，“有的时候有一些对病人的安抚，可能在文字里不容易体现，我会给他打一些很确切的比方，可能一下就缓解了他的这种压力和焦虑”（医生-11）。
从技术可供性的视角来看，平台提供了一种具有导向性的行动上的可能性，形塑了问诊实践的流程机制和评价体系。医生在这个过程中通过多元劳动，共同制定和适应问诊的新范式。同时，这种变化对医患双方的健康、技术素养都提出了更高的要求，如一位受访医生所说，“医生应该更多地学习怎么去当互联网医生，线下的医生怎么去当线上的医生，这个就需要去学习了，必须要去学习”（医生-6）。
3.数字痕迹可追溯背景下的隐私风险
线上医患交流平台具有一定的公开属性，患者需要以文字或图片的形式描述自己的病情信息，患者和医生在平台上的沟通记录也会被留存，具有可追溯性。但这种公开性和可追溯性在一定程度上加大了在线问诊的隐私风险。
医患双方以及患者之间对于隐私风险的感知存在差异。一些患者表现出隐私犬儒主义的倾向，即意识到个人信息会被医生和第三方平台获取，但表示在诊疗需求面前不得不让渡这一部分隐私权，比如有患者指出，“因为平台是有三方介入的，平台本身、医生都能获取到你的信息，在互联网上大家都在‘裸奔’，这个也见怪不怪了”（患者-9）。部分患者担心自己的病情信息被当作诊断案例公开显示在平台上，虽然准确的个人信息会被隐去，但仍然存在被熟人辨识到的风险，比如有患者表示，“比如说我被显示可能就是，23岁，女，什么什么症状，接下来就是和医生的对话。我就会有点担心，会不会真的有同学不小心看到我的记录”（患者-11）。一些患者在上传涉及私密部位的病情照片时存在疑虑，他们更倾向于在线下医院中的私密性空间里进行相应的检查和诊断。但相反地，也有患者认为线上交流的匿名性会让自己的医疗信息更具私密性，自我披露的意愿也更强，比如有患者表示，“总觉得线上他其实不知道你是谁，你就没有顾虑，会很放心地把很多隐私聊出去”（患者-13）。
有受访医生从医生职业操守的角度出发，认为患者对于医生本人泄露隐私的担心是不必要的，他表示，“患者疾病方面的隐私是必须说出来的，我不可能把你的病例拷贝下来，发到哪里去卖钱，这个是由我们自己的职业操守所决定的”（医生-8）。
另外，医患沟通记录的可追溯性会影响医患双方在线上交流中的行为模式。比如有医生表示线上交流记录可以作为一种证据，医生考虑到后果可能在回复患者时更加审慎；从患者的角度出发，在线医患沟通留下的数字痕迹会增强患者的安全感，“你听从了他的医嘱去做的，那其实是有记录的。到时候如果需要问责，你可以有渠道去找”（患者-9）。
同时，信息安全风险客观存在于整个线上医疗产业中。医疗信息敏感性高、私密性强，且具有很强的使用价值和变现能力，一旦被泄露或非法买卖，会带来恶劣的社会影响。有媒体报道，网上问诊存在医院的实时挂号数据被第三方预约挂号短信平台泄露的现象，数据以每条3元的价格售卖，为医药不法营销和医疗骗局提供便利。
近两年来，监管部门对移动应用（App）的个人信息保护专项监督活动陆续开展，也暴露出在线医疗行业信息安全性低的问题。一些在线问诊服务平台无隐私政策或隐私政策晦涩难懂，App违规收集或超范围收集个人信息。如2020年4月，国家计算机病毒应急处理中心发现包括春雨医生、健康云、平安好医生等在内的20余款App存在未向用户明示隐私权限、未说明个人信息使用规则等问题。
（三）人际和群体层面的沟通风险
1.患者主体性增强背景下的医患沟通风险
而在在线问诊的过程中，医疗资源和健康信息的强可及性削弱了医生的权威，患者在医患沟通中积极寻求更多主导权，一方面，患者会在线上问诊之前在网络上查阅有关其症状和疾病的信息，寻求医生的印证；另一方面，患者可以问诊多位医生，减少医生对病情判断的不确定性。医患沟通的模式也更多地向相对平等的协商式沟通转移，比如有医生表示，“线下的话，病人有时觉得有上下级的那种关系，他说什么我都要听。在线上的话那就可以商量，比如说有的药他想先不要用啊，或者是他有什么顾虑，因为线上的话他有什么疑问他都可以想好了，然后再发给我”（医生-9）。
患者对医学信息的掌握和主体性的增强打破了实体医院中既有的医患权力关系，这种关系的变化为医患间更加平等的协商式沟通提供可能。然而，医生和患者也会在权力关系的变化中产生不适应感，患者的反复追问可能对医生造成困扰，甚至被看作对医生权威性的质疑。比如有医生表示，“如果他是拿网上的东西来抨击你，这个时候是会非常的反感，因为觉得自己的专业受到了质疑”（医生-2）。由此可见，双方需要在权力关系变化的过程中不断协商，达到新的平衡。
在问诊过程中，患者具有更强的主体性和参与感，更主动地表达情绪并期待得到反馈，在医患沟通中的需求也更加多元。这些多元化的需求对医患沟通的方式和效率提出了更高的要求，权力关系的变化进一步增加了医患沟通的不确定性。
2.群体性认知差异带来的效果风险
在医生看来，虽然在线问诊可以为患者提供就医指导、方便医生维护和管理复诊病人，但终究不能取代线下面诊和检查。因此，医生在线上提供的医疗建议整体来说偏保守，通常会避免使用笃定的词语，以规避误诊的风险。有受访医生倾向于只接受本地患者的线上问诊需求，因为“线下交流是医患之间信任感建立的基础”（医生-6）。还有医生会向患者说明在线问诊的局限性，调整患者对于在线问诊效果的期待值，比如在提供医疗建议之外，“附带一句‘我没有见过你小孩子现在的状况，我的意见仅供参考’”（医生-2）。在病情复杂、病情可能发生变化或医生没有完全把握时，大多数医生会直接建议患者转诊或是到附近的医院线下面诊。
这种从医生端传达出的不确定感往往会被患者感知为“模棱两可、针对性不强、感知效能低”等。另外，不少患者存在“对症下药”“药到病除”的医疗观念，不承认医疗建议或服务具有经济价值，认为医生开药是衡量问诊效用的绝对标准。比如有受访医生提到，“平台收20块钱问诊金，有一个病人就很不满，‘你收我的钱了，你又不给我下方子’”（医生-3），也有患者表示，“如果我自己判断我的病情就是必须要吃药，但是医生没有给我相应的处方的一些建议的话，我可能会觉得线上问诊的效用会下降”（患者-6）。由此可见，医生和患者在在线问诊的效用问题上仍存在较大的认知差异。
由此可见，虽然医患双方都会根据已有的在线问诊经验动态调整心理预期，但医患双方对于在线问诊的效用问题还未能在同一认知空间中达成普遍共识，这也增加了医患沟通的风险。
3.去个性化效应下的认同风险
去个性化效应的社会认同模型（SocialIdentityModelofDeindividuationEffects，SIDE）指出，网络的匿名化效应会改变自我身份和社会身份的相对显著程度，并由此带来社会层面上的认知影响。
在线上医患交流平台上，患者和医生的个体身份被隐匿，但作为群体的身份是显著的，尤其是对于患者来说，在线上问诊中医生的及时性、态度以及专业性可能影响患者对整个医生群体的认知和态度，即便患者和医生的线上匹配机制具有一定的偶然性。
一些患者表示自己的过往经历会成为认知在线问诊平台和医生群体的锚点，比如有患者总结出“线上的医生会更加随和、真诚，线下医生很冷漠”（患者-11）的规律，还有患者表示，“我在线上被骗过一次，我就再也不会用线上了”（患者-13）。
个人经验和宏观层面上的客观事实之间难免存在偏差，但由于在线问诊中医患带有显著的群体身份，个体经验不仅会影响医患对于沟通者本人的评价，也会在群体层面上影响医患关系和医患对于平台的信任感。从这个意义上来说，在线问诊可能成为影响医患关系的关键力量。营造良好的医患线上沟通环境、培养医患之间的信任感，对于缓解医患关系、更新医疗理念具有重要意义。
面对不确定性的风险应对：不同主体的已有作为
Beck等指出，反身性（reflexivity）是现代社会的重要特征，是个人和机构在信任感坍塌和绝对真理受到挑战的背景下的自我适应策略。在在线问诊的背景下，诊疗的技术范式和权力空间发生变化，疫情的发生也让社会直面医学的不确定性，医生和患者都在积极调整和探索能够适应新变化的心理机制和行为模式。
在医患双方之外，在线问诊平台、医疗机构、政府公共卫生部门等众多主体也在共同探索和实践控制风险的措施。在政策和监管的层面，2018年国家卫生健康委等部门联合印发的《互联网医院管理办法（试行）》赋予了互联网医院合法主体身份，2020年《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》等文件的发布加快了互联网医疗的发展进程。从横向的覆盖议题上来看，已经制定的政策覆盖了准入政策、医药政策、价格政策和信息安全政策等各个方面，比如2020年国家药监局综合司发布的《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》，明确规定了药品网络销售者资质、网络销售范围、网络销售处方药条件等；2020年发布的《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》提出要提升医保基金使用效率，并运用大数据等技术手段监测并严厉打击欺诈骗保行为；2021年相继颁布的《数据安全法》《个人信息保护法》对保障医疗信息安全起到重要作用。
讨论及对策
本文在对访谈文本进行探索性研究的基础上分析了三类医患双方的感知风险，基于以上三类风险，本文从不同主体的视角提出导向性建议，以期为在线问诊实践提供参考。
引用参考：
本文注释及参考文献从略，详情请参阅原文：汪鸣卉，曹博林，王一帆.面对不确定性：在线问诊中医患双方的风险感知及其调适[C].//单波.传播创新研究（2022年第1辑）,北京:社会科学文献出版社,2022:148-166.
作者信息：
汪鸣卉，深圳大学传播学院研究助理，研究领域为健康传播和媒介心理；
曹博林（通讯作者），深圳大学传播学院副教授，研究领域为健康传播、网络心理学；
王一帆，深圳大学传播学院硕士研究生，研究领域为健康传播研究。