患者于5年余前于当地医院体检，行胸部CT提示右侧肺部阴影（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，患者定期随访复查。患者今日复查胸部CT提示：右肺上叶尖段结节灶，LUNG-RADS4x，考虑IAC。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。
影像展示与分析：
先看非薄层平扫的影像：
病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清。
病灶呈混合密度，整体轮廓与边界清，边缘细短毛刺明显，邻近有血管走过。
灶内实性成分较明显，也有多支微小血管穿行。连续毛糙，不平整。
明显血管穿行，以及浅分叶征，还有血管发出分支走向病灶侧。
边缘区也是轮廓与边界清楚的。
很边上了仍有血管进入。
再看薄层影像：
病灶出现，淡磨玻璃密度，却有在与胸膜接触处产生牵拉。
密度不高却显得杂乱，表面不平毛糙，灶内紊乱，整体轮廓清。
有实性成分出现，表面不平有浅分叶，边缘毛刺也明显。
整体轮廓清，边缘毛刺典型，灶内密度显杂乱。
血管进入穿行，实性成分明显，磨玻璃部分轮廓与瘤肺边界清。
微血管穿行、实性成分、密度不均、表面浅分叶、边缘细毛刺。
分叶征以及混合密度，灶内小血管走行。
上图层面较纯，但仍表面不平有分叶。
微小血管进入与穿行，整体轮廓与边界清。
密度淡而边界清。
病灶收缩力弱，邻近血管有推压，却无明显侵犯，存在肿瘤血管间隙征。
边缘区密度淡。
临床考虑：
1、诊断问题：这是个非常典型的恶性影像表现混合磨玻璃病灶，其中的密度杂乱、血管进入穿行、边缘毛刺、表面分叶、整体轮廓与瘤肺边界清均很明显与典型。由于已经是混合密度，而且实性成分占比并不太少，虽仍考虑贴壁为主型，但基本已经是浸润性腺癌的程度了，不会是原位癌或微浸润性腺癌。
2、手术问题：随访多年仍是磨玻璃密度为主的，即使是浸润性腺癌，也是含贴壁型或贴壁为主型，恶性程度并不高，预后良好。按指南意见实性成分占比不超过25%，是可以楔形切除的。加上这例位置在边缘部位，所以考虑单孔胸腔镜下楔形切除，加或不加淋巴结采样。
最后结果：
经过与患方的沟通，最后选择胸腔镜下微创楔形切除术。进胸后发现全胸腔广泛致密粘连。而且不是钝性分离就能分开的那种，都要锐性分离，而且一分一推就破的。所以花了许多力气游离病灶区域及周围部分的粘连。
上图是术中所见，吸引器与电凝钩在推压与分离的地方就是肺组织与胸壁的粘连，全胸腔都这样。
标本切面灰白，质较更，没有包膜。肉眼看也是典型恶性的。